WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 17 |

В Лоскут кожи жизнеспособен в том случае, • если количество и калибр кровеносных сосудов, проходящих в питающей ножке, таковы, что они могут поддерживать кровообращение все­го кожного лоскута. Соотношением ширины (х) и длины (у) (х : у) кожного лоскута принято опре­делять его жизнеспособность. Это соотношение в различных областях тела будет не одинаковым. На лице изза наличия систем конечных артерий длина кожного лоскута может в несколько раз превышать ширину питающей ножки, если на­правление лоскута совпадает с ходом одного из основных питающих сосудов. На туловище длина кожных лоскутов, взятых по ходу сосудов, может в два раза превышать ширину питающей ножки, в то время как длина кожных лоскутов, противо­положных по направлению ходу сосудов, не может превышать ширины питающей ножки. На верхней конечности оптимальными размерами кожного лоскута с проксимально расположенной питающей ножкой будут такие, при которых длина и ширина его одинаковы. Ширина же кожных лоскутов с боковой и особенно с дисталь но расположенной питающей ножкой должна быть больше, чем длина их. Условия кровообра­щения нижней конечности по мере продвижения вниз становятся все менее благоприятными. Если в области бедра и коленного сустава можно до­пустить длину кожного лоскута, равную ширине питающей ножки или даже несколько превы­шающую ее, то на голени ширина питающей нож­ки должна во много раз превышать длину кожного лоскута.

С Отслоение кожных лоскутов на питаю• щей ножке обычно проводится над мы­шечной фасцией, поскольку таким путем можно лучше всего избежать повреждаемости подкож­ной горизонтальной сети кровеносных сосудов и обеспечить кровоснабжение в лоскуте кожи.

D Непропорциональность лоскута (1), не• правильное проведение боковых раз­резов (2, 3), а также невнимание к особенностям кровоснабжения различных областей тела (4) могут вызвать отмирание большего или меньшего участка лоскута и привести к безуспешности операции.

Е На рисунках основные формы лоскутов • на питающей ножке показаны на примере их характерного использования.

F Два примера использования кожного • лоскута на двух питающих ножках.

Техника проведения местнопластических операций с использованием лоскутов на питающей ножке тяжения наложить его на воспринимающее лож с помощью двух крючков.

Местная пластика с использованием лоскута на питающей ножке, комбинированная со свобод­ной пересадкой кожи, должна выполняться на ос­нове продуманного, тщательно составленного плана операции. Ниже описываются отдельные этапы и важнейшие моменты операции.

А Подготовка воспринимающего ложа (об• работка раны или эксцизия патологи­ческого образования) первый этап операции. За ним следует эмпирическое определение размеров лоскута, которое проводится с помощью стериль­ного куска полотна на донорском месте, опреде­ленном и изолированном на основе разработан­ного плана операции.

В Выкраивание лоскута с помощью пред• варительно изготовленной «выкройки».

С Отслоение лоскута всегда следует на• чинать с самой дистальной точки его и продолжать в направлении питающей ножки.

D Е Начав отслоение лоскута, необходи мо сразу определить нужный слой и продвигаться в нем, продолжая препаровку с помощью анатомических ножниц, полуострымполутупым путем. В ходе препаровки лоскут держат, оттягивая под углом в 45° в направлении, противоположном ходу отслоения. Во время препаровки воспринимающее ложе и донорскую рапу покрывают салфетками, смоченными в теп­лом физиологическом растворе поваренной соли, с одной стороны, в целях остановки кровотече­ния,а с другой — для предупреждения высыхания.

F Препаровку следует прекратить, G• когда получен лоскут таких разме­ров, которые позволяют легко, без малейшего на Н, I.

Лоскут фиксируется в основны: направлениях несколькими узло выми швами, а затем края его сшиваются с края ми воспринимающего ложа однорядным (глу боким внутрикожным) непрерывным швом. В( время вшивания лоскута поверхность донорской раны покрывается салфетками, смоченными в физиологическом растворе поваренной соли.

К После вшивания лоскута проводится • свободная пересадка лоскута средней толщины для замещения вторичного кожного дефекта на месте донорской раны. В конце опера­ции следует очень тщательно наложить повязку. На лоскут на питающей ножке и на трансплан­тат, закрывающий донорскую рану, накладывают­ся отдельные повязки; на свободно пересажен­ный трансплантат накладывается давящая повяз­ка, в то время как лоскут на питающей ножке сле­дует всячески оберегать от давления, к тому же повязки снимаются в разное время и в разное время сменяются. На свободно пересаженный трансплантат помещается давящая повязка, по­казанная на стр. 83, однако с более толстым, чем обычно в давящих повязках, слоем резино­вой губки. На лоскут на питающей ножке на­кладывается антисептическая повязка, которая намного ниже, чем слой резиновой губки давящей повязки. Таки.м образом при перевязывании опе­рировавшейся области удается достигнуть того, чтобы на свободно пересаженную кожу оказыва­лось слабое, а на лоскут на питающей ножке во­обще не оказывалось давление.



Свободная пересадка кожи во всю толщу Кожа во всю толщу — толстые лоскуты Воль­фа— Краузе (Wolfe, Krause) пересаживаются в таких случаях, когда свободно пересаживаемый трансплантат должен отвечать более высоким тре­бованиям (косметическим или с точки зрения ме­ханики). Трансплантат кожи во всю толщу значи­тельно более прихотлив, чем лоскуты средней толщины, а потому используется лишь для за­крытия свежих раневых поверхностей с хорошим кровоснабжением.

А Основные области, где показана пересад• ка кожи во всю толщу: ладонь и пальцы, если на основании сохранена здоровая подкож­ная жировая клетчатка; сгибательная поверх­ность крупных суставов, область лодыжек, а так­же лицо (лоб, нижнее веко, спинка носа и губы).

В Для замещения дефектов кожи лица чаще • всего трансплантат берется в заушной области. Если трансплантат небольшой, донор­ская рана после мобилизации ее краев может быть ушита. Если же при пересадке использует­ся вся кожа данной области, то донорская рана закрывается путем свободной пересадки лоскута кожи средней толщины. Для устранения огра­ниченных дефектов кожи конечностей транс­плантаты берутся с шейной, надключичной и подключичной областей, а также с боковой (без волосяного покрова) поверхности плеча и туло­вища.

С Взятие трансплантата кожа во всю • толщу. На поверхности кожи делается разрез до нижней границы дермы. На одном из концов отграниченного участка кожи помеща­ется лигатурадержалка. С ее помощью кожа на­тягивается на палец и равномерными движения ми скальпеля осторожно отслаивается так, чтобы жировая клетчатка осталась на материнском ложе. Донорскую рану ассистент зашивает одно­рядным непрерывным швом и покрывает стериль­ными полосками марли («Steri strip»). В это время оперирующий хирург изогнутыми тупыми анатомическими ножницами осторожно отделяет от поверхности трансплантата остатки жировой ткани, следя за тем, чтобы не перфорировать трансплантат и не истончить его.

D Трансплантат, наложенный на воспри• нимающее ложе и тщательно расправ­ленный, сначала фиксируют в основных направ­лениях несколькими узловыми швами (на рисун­ке точки 1—6). Затем, прибегая к методу деления пополам, вшивают отдельные стороны его: пер­вый шов накладывается посреди расстояния между двумя фиксирующими узловыми швами (на рисунке — 7), последующие опятьтаки в средине расстояния между каждыми двумя сле­дующими стежками. Вшивание должно прово­диться при предельно точном сближении краев раны и трансплантата.

В процессе вшивания трансплантат предо­храняется от высыхания накладыванием салфе­ток, смоченных в физиологическом растворе поваренной соли; оставляется непокрытой только та сторона его, на которой в данный момент ра­ботают.

Е В интересах предельно точного сближе• ния краев осторожно поднятый с по­мощью пинцета трансплантат прокалывают иг­лой, затем кончиком иглы отыскивают на краю воспринимающего ложа ту точку, через которую следует провести шов. Нить завязывается аподактильно, с помощью инструмента.

Инструменты, использующиеся для получения трансплантатов средней толщины Важнейшим таким инструментом является дерматом. Трансплантат иссекается дерматомом в слое дермы, параллельно поверхности кожи. Об­щей особенностью всех дерматомов является то, что они обеспечивают равномерное, дозирован­ное отслоение кожных лоскутов на уровне опре­деленного слоя кожи. Этим обеспечивается бес­препятственное заживление трансплантата и одновременно то огромное преимущество свобод­ной пересадки кожи, что раневая поверхность донорских участков, часто достигающая весьма больших размеров, спонтанно быстро эпителизуется за счет разрастания эпителия со стороны протоков желез и волосяных фолликулов, вы­стланных эпителием.





А Наиболее старым видом дерматомов явля• ется дерматом Педжета—Худа (Pad­gett, Hood), который был сконструирован в 1926 году в ходе разработки метода пересадки кожи. Существует множество вариантов этого дерматома, однако механизм действия всех их состоит в том, что поверхность кожи фиксируется к бара­бану дерматома клеевым веществом и иссечение трансплантата производится ручным передвиже­нием ножа или бритвы. Преимуществом исполь­зования дерматома является то, что он позволяет точно регулировать размеры и форму трансплан­тата.

В Электродерматом действует без клеевого • материала, нож его движется с помощью электромотора. Недостатком его по сравнению с дерматомом Педжета является ограниченность ширины иссекаемых им трансплантатов. Пре­имущество же состоит в том, что с помощью электродерматома можно иссекать трансплантаты любой длины и абсолютно точно установленной толщины. Если в конце иссечения натянуть транс­плантат, то дерматом отрежет его.

С Однако самым простым, а потому и наи• более распространенным инструментом для иссечения лоскутов кожи является нож Хамби (Humby), который также имеет много ва­риантов. Перед лезвием ножа и над ним помещен ролик с поперечными выступами, он прилегает к коже и тем самым создает возможность для ис­сечения кожи с помощью лезвия ножа, приводи­мого в действие рукой. Расстояние между лезвием и роликом может регулироваться с помощью вин­тов, таким образом может регулироваться тол­щина слоя. Для облегчения иссечения кожу сле­дует натянуть. Для этой цели первоначально использовали деревянную, а позже стали исполь­зовать металлические пластинки. С успехом применяется на практике показанное на рисунке приспособление для натягивания кожи, пре­имущество которого состоит в том, что с его по­мощью можно не только натянуть кожу в направ­лении иссечения, но и поднять ее, то есть из­бежать побочных повреждений окружающих участков. Различной ширины прорезы по четырем сторонам служат для регулирования ширины получаемого трансплантата.

Иссечение трансплантата: у начальной точ­ки иссечения ассистент надавливает приспособ­лением для натяжении кожи на донорский учас­ток; оперирующий же хирург оттягивает второе приспособление левой рукой на несколько см перед лезвием, обеспечивая тем самым равномер­ное натяжение кожной поверхности в процессе иссечения. Если иссеченный трансплантат уже выступает за пределы ножа, то ассистент двумя пинцетами осторожно держит иссеченную часть, не натягивая ее, ибо при натяжении нож перере­жет трансплантат.

Вшивание кожного трансплантата средней толщины А При свободной кожной пластике сначала • готовится воспринимающее ложе, а затем берется кожный лоскут и сразу же укладывается на рану.

В Трансплантат укладывается на воспри• нимающее ложе, укрепляется в одной точке, а затем с помощью двух пинцетов (без крючков) осторожно расправляется.

С Для предупреждения высыхания транс• плантата он покрывается салфеткой, смо­ченной в физиологическом растворе поваренной соли. Непокрытым оставляется только тот край его, который в данный момент вшивается.

D Крупные сосуды на воспринимающем ло• же чрезкожно лигируются, лигирование проводится над поверхностью трансплантата, ли­гатура завязывается на поверхности.

Е Трансплантат нужно щадить от дополни• тельной травматизации. Его нельзя за­хватывать даже самым тонким пинцетом; сближать его с краем раны следует с помощью кончика иглы и прошивать одним движением вместе с краем раны. Лишняя, выступающая за края раны часть иссекается. Посредине выступа делается разрез, и в этом месте накладывается один шов, по двум сторонам от которого ножницами обре­зается излишняя кожа, F Трансплантат можно уложить и подшить • так, чтобы его края везде заходили за края раны. Он пришивается к краям восприни­мающего ложа узловыми швами.

G Большие трансплантаты целесообразно в • нескольких местах укрепить швами к основанию, предупредив тем самым накопление тканевых секретов и отслойку трансплантата. Если воспринимающее ложе неровное, в каждом углублении следует наложить по одному якорно­му шву.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.