WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 17 |

Н Большие по площади раны закрываются • несколькими трансплантатами. Они сши­ваются между собой. Сшивание может быть вы­полнено двумя методами: либо края транспланта­тов пришиваются друг к другу непрерывным швом так, что в шов захватывается и дно раны, либо один трансплантат укладывается над раной, а край второго трансплантата накладывается на него. Края обоих трансплантатов вместе при­шиваются к основанию раны непрерывным мат­рацным швом.

I Перед накладыванием повязки на транс• плантат по нему скольжением проводит­ся бинт. Таким путем удаляется скопившаяся под ним кровь или пузырьки воздуха.

Давящая повязка, закрепленная концами шовных нитей При наложении повязки на трансплантат при свободной пересадке кожи для укрепления давя­щей повязки и оказания необходимого слабого давления с успехом применяется шовный ма­териал. Этот способ особенно успешен в тех слу­чаях, когда изза своеобразия данной области тела или по другим причинам (например, опасность расстройства кровообращения) обычную давя­щую повязку, показанную на стр. 83, нало­жить нельзя.

А Трансплантат фиксируется к восприни• мающему ложу симметричными ситуа­ционными швами, для наложения которых ис­пользуются монофильные синтетические нити, отличающиеся особой прочностью. При завязы­вании узлов этих узловых швов оставляется ко­нец длиной 2025 см, который захватывается со­судистым зажимом. Ту часть линии швов транс­плантата, которая расположена между ситуа­ционными швами, прошивают обычными узло­выми швами.

В Подготавливают отдельные слои повязки: один слой импрегнированной марли, по форме соответствующий конфигурации трансплан­тата, но выходящий за его края на 1 см (1), марлевую подушку из 8—10 слоев сухой, ровно обрезанной по краям марли, размеры которой со­ответствуют размерам трансплантата (2), рези­новую губку толщиной по крайней мере 3 см, ко­торой также придаются размеры и форма транс­плантата (3), покрывающий слой марли, который больше по размерам, чем резиновая губка (4).

C F Перечисленные слои в порядке их нумерации, указанной выше, на­кладываются на трансплантат.

G Завязывая оставленные длинные концы • нитей, которыми накладывались швы, закрепляют давящую повязку. Всегда следует связывать пары нитей, лежащих точно друг про­тив друга. Одновременно ассистент анатоми­ческим пинцетом захватывает первый узел, что­бы он не оказался растянутым эластической губкой, пока мы завязываем второй узел. Нельзя затягивать узел так туго, чтобы линия швов высоко выступала над основанием, поскольку это может привести к расстройству кровообращения. Отдельные пары связанных нитей связываются и между собой.

Н Выполненная таким образом повязка • очень стабильна. Нажав на нее пальцем, убеждаются в том, насколько еще может быть сжата резиновая губка, не оказывает ли повязка чрезмерного давления. Такая повязка удаляется на 10 день после операции путем перерезания завязанных над нею нитей.

I Если после операции на конечности ис• пользуется такая давящая повязка, кото­рая закрепляется с помощью нитей шовного ма­териала, наряду с ней необходимо накладывать и гипсовую повязку и создавать для конечности со­ответствующую опору (нижняя конечность по­мещается на т, н, санки Брауна).

Лечение донорской раны при свободной пересадке лоскутов средней толщины Самым большим преимуществом свободной пе­ресадки лоскутов средней толщины является то, что большие участки кожных покровов могут быть пересажены без того, чтобы был причинен какой бы то ни было ущерб (функциональный или косметический) на месте донорской раны. Однако условием осуществления этого основного пре­имущества на практике является беспрепят­ственное заживление донорской раны, которое наиболее успешно обеспечивается соответствую­щим лечением при оставлении этой раны откры­той.

А Как правило, иссечение лоскута прово• дится при местном инфильтрационном обезболивании, которое выполняется от центра к периферии на основе принципов, проиллюстри­рованных на стр. 25.

В В целях равномерного распределения • обезболивающей жидкости и достижения равномерной поверхности по донорскому участку до тех пор похлопывают шпателем, пока он не становится гладким и не появляется слабое по­краснение. Под действием похлопывания сосуды расширяются, что значительно улучшает условия реваскуляризации трансплантата.



С Перед началом иссечения донорский • участок смазывается физиологическим раствором поваренной соли или какимнибудь маслом, чтобы он стал скользким.

D После этого следует само иссечение • трансплантата. Поверхность донорской раны — до окончания вмешательства на месте воспринимающего ложа — покрывается салфет­ками, смоченными в теплом физиологическом растворе поваренной соли, что способствует ге­мостазу.

Е В конце операции на поверхность до• норской раны накладывается одинарный слой импрегнированной марли, по размерам соответствующей донорской ране, и уже в опера­ционной, путем обдувания теплым воздухом на­чинают высушивать этот участок.

F После возвращения больного в палату • участок донорской раны иммобилизуется (конечность помещается на санки Брауна). Над донорским участком с помощью шин Крамера или специальных металлических конструкций созда­ется защитная решетка. Эта решетка необходима для того, чтобы защитить открытую донорскую рану от прикосновения постельного белья.

G Из засохшей на импрегнированном бинте • крови за 24 часа образуется абсолютно сухая, твердая корка, через 2—3 дня она позволяет одеть на больного пижаму. В это время больной уже может вставать.

Н Образовавшаяся корка тесно спаивается • с основанием раны, образуя прочное и в то же время гибкое защитное покрытие.

I Раневая поверхность донорской раны • эпителизуется прежде всего с краев. О развитии процесса эпителизации свидетельству­ет отслоение краев корки, которое наблюдается на 8—10 день после операции.

К Поднявшиеся края корки следует еже• дневно обрезать, чтобы они не могли, случайно зацепившись за белье больного, сор­вать еще плотно прилегающие части и, возможно, вызвать кровотечение и даже привести к возникно­вению инфекции.

L Для защиты еще плотно прилегающих • участков корки и залеченных участков, покрывшихся тонким слоем нового эпителия, ис­пользуется пластубол.

М Спустя 10—14 дней после операции эпи• телизация заканчивается, корка окон­чательно отслаивается, об иссечении трансплан­тата на месте донорской раны свидетельствует лишь светлое пятно на коже.

Однако в некоторых случаях донорские раны приходится временно перевязывать (у больных, оперировавшихся под общим наркозом, у ма­леньких детей и пр.). В таких случаях через 24 часа после операции повязка снимается и начина­ется — как бы несколько отсроченное — лечение открытой раны по вышеописанному методу.

Пластика кожным лоскутом на питающей ножке, выкроенным из отдаленных участков тела Если кожа вокруг дефекта не может быть использована для пластики, то лоскут на пита­ющей ножке берется с отдаленных участков тела, которые могут быть непосредственно при­ближены к той области тела, где располагается кожный дефект. В преобладающем большинстве случаев пластика кожным лоскутом на ножке из отдаленных участков тела проводится в комбина­ции со свободной пересадкой кожи. Дефект кожи, возникающий на донорском участке, закрывается путем свободной пересадки кожного лоскута сред­ней толщины.

А Тонкий слой подкожной клетчатки' на • медиальной поверхности плеча и ладон­ной поверхности предплечья позволяет успешно использовать их кожу для замещения дефектов на лице по классическому итальянскому методу.

B ^* Дефекты кожи на плече и в локте> ^^» вой области могут быть замещены лоскутами на питающей ножке с боковой поверх­ности грудной стенки, выкроенными кпереди или кзади.

D Лоскут на питающей ножке, иссеченный • на плече без подкожной клетчатки или с минимальными количеством ее, — т. н. «lambeau greffe» (Colson), — может быть успешно использо­ван для закрытия кожного дефекта на ладони или па ладонной поверхности пальцев.

Е Дефекты кожи на предплечье или в об• ласти запястья могут быть замещены пу­тем пластики лоскутом на питающей ножке, вы­кроенным с брюшной стенки в каудальном или краниальном направлении.

FДля замещения распространенных кож• ных дефектов пальцев можно использо­вать лоскуты на двух питающих ножках («мосты»), выкроенные на плече. Две питающие ножки мак­симально обеспечивают кровоснабжение.

G Кожные дефекты пальцев могут быть • ликвидированы лоскутом, выкроенным с предплечья. Однако этому методу пластики при­сущ недостаток. В результате иммобилизации двух предплечий больной становится абсолютно беспомощным.





Н Для закрытия больших дефектов кожи на • кисти может применяться пластика ло­скутом на питающей ножке, выкроенным с брюш­ной стенки, особенно у худых больных, имеющих небольшой слой подкожной жировой клетчатки на брюшной стенке. При распространенных де­фектах кисти используются лоскуты на двух пи­тающих ножках.

I Дефекты кожи на ладонной поверхности • пальцев закрываются при помощи пере­крестной пластики лоскутом на питающей нож­ке. Лоскут выкраивается с тыльной поверхности соседнего пальца.

К LM Перекрестная пластика лос 9 l~9 I I • кутом на питающей ножке очень часто применяется на нижних конечностях. Лоскут с одной ноги перемещают на другую. Та­ким путем можно ликвидировать обширные де­фекты кожи.

Технические особенности пластики кожным лоскутом на питающей ножке, выкроенным из отдаленных участков тела А Операция начинается подготовкой вос• принимающего ложа. Иссекаются руб­цы и прочие патологические образования, крово­точащие сосуды зажимаются (но не лигируются), поверхность раны покрывается салфетками, смо­ченными в физиологическом растворе поваренной соли. Раневая поверхность остается покрытой салфетками до момента вшивания лоскута на питающей ножке.

В Контуры образовавшегося дефекта кожи • обрисовываются на плотном стерильном материале. Делается выкройка, и по ней выкраи­вается лоскут на питающей ножке.

С По выкройке кожа с подкожной клетчат• кой разрезаются до фасции. Лоскут от­деляется от ложа острым путем.

D Дефект кожи, возникший на донорском • участке, закрывается путем свободной пересадки трансплантатов средней толщины, од­ним или несколькими, в зависимости от размеров площади образовавшегося дефекта.

Е Нередко кожным лоскутом средней тол• щины приходится закрывать не только донорскую рану, но и ту часть лоскута на питаю­щей ножке, которая располагается между донор­ским участком и воспринимающим ложем.

F G В целях предупреждения образова • ния «мертвого пространства» между лоскутом кожи средней толщины, основанием лоскута на питающей ножке и донорским участ­ком трансплантат средней толщины следует под­шивать ко дну донорской раны и к углам основа­ния лоскута на питающей ножке.

Н Повязка на донорскую рану накладыва• ется после вшивания свободного транс­плантата, но до вшивания лоскута на питающей ножке.

IК Лоскут средней толщины, переса • женный на основание лоскута на питающей ножке и закрывающий донорскую ра­ну, пришивается непрерывным швом, в который с одной стороны вовлекается трансплантат и тонкий слой подкожной клетчатки лоскута на питающей ножке, а с другой стороны —дерма восприни­мающего ложа.

L Ha месте кожного дефекта края раны • следует формировать таким образом, что­бы линия будущих швов в этой области имела пра­вильное направление. Поэтому лоскут перед вшиванием выкраивается в соответствии с этим требованием.

М N Если пластика выполнялась на конечностях, проводится иммобили­зация гипсовой повязкой, лоскут на питающей ножке следует оставить открытым, чтобы иметь возможность контролировать положение.

Конечность фиксируется с помощью точно на­ложенной гипсовой повязки.

О Основание пересаженного лоскута Р • пересекается через три недели после его подшивания. Края образовавшихся ран на воспринимающем ложе и донорском участке освежаются и соединяются швами.

Специальная часть Подготовка операционного поля на лице А Перед операциями на лице волосы сбри• ваются на очень ограниченном участке, причем на бровях их никогда не сбривают, так как здесь они очень медленно отрастают.

В При обработке кожи лица нельзя исполь• зовать никаких раздражающих кожу жидкостей. Лицо обмывается теплой водой с мы­лом, после чего протирается 2%ным раствором стерогенола.

С Обработка кожи лица проводится в той • последовательности, как указано на ри­сунке цифрами. Стрелки обозначают направление движения руки.

D Кожа вокруг естественных отверстий об• рабатывается в последнюю очередь, при­чем сначала область век, глазной щели и бровей, а затем вокруг носовых и ротового отверстий.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.