WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 17 |

Е Большие дефекты кожи, возникшие в • результате вмешательств по поводу опу­холей, следует замещать кожными лоскутами средней толщины. Трансплантат быстро прижи­вает, что обеспечиваетраннее проведение послеопе­рационного облучения. Такие трансплантаты до­статочно прочны, чтобы выдержать трение одеж­дой, и достаточно тонки, чтобы в ранние сроки можно было выявить местный рецидив.

F При вмешательствах по поводу неболь• ших гинекомастии рекомендуется про­водить трансареолярный разрез. При больших гинекомастиях разрез нужно делать в складке под грудной железой.

Техника иссечения ткани грудной железы при биопсии А В На рисунке показан периареоляр ный разрез в целях пробной эксцизии. Разрез проходит по границе околососкового поля и окружающей кожи.

С Верхний край раны поднимается двумя • острыми двузубыми крючками, кожа от­деляется от ткани грудной железы с помощью изогнутых ножниц тупым путем.

D Удаляемая часть железы захватывается • и иссекается острым скальпелем в преде­лах здоровых тканей.

Е Образовавшийся клиновидной формы де• фект на грудной железе закрывается, на­кладывается непрерывный шов, концы нитей выводятся на поверхность. Шов краниально от соска, на участке околососкового поля идет вглубь, в него захватываются ткани в плоскости разреза железы, а затем шов выводится на поверх­ность на участке околососкового поля рядом с местом вкалывания иглы. Этот шов одновременно является и гемостатическим.

F Непрерывный чрезкожный шов завязы• вается непосредственно на поверхности. Швы снимаются на 10 день после операции. Один конец перерезается непосредственно под узлом, нить захватывается за узел и вытягивается в противоположную сторону.

G Kpaя кожной раны ушиваются одноряд• ным внутрикожным непрерывным швом.

Н При затягивании концов нитей непрерыв• ного шва края раны точно адаптируются.

I Концы нитей держат затянутыми, а пер• пендикулярно линии шва наклеивают на кожу стерильные марлевые полоски «Steristrip». Они способствуют лучшему сопоставлению краев раны. Одна из полосок наклеивается горизон­тально и фиксирует к коже концы нитей непре­рывного шва. Полоски «Steristrip» удаляются на 7 день после операции, швы на железе на 10 день, внутрикожные непрерывные швы — на 12—14 день.

Иссечение части грудной железы с удалением избытка кожи При удалении крупных доброкачественныхопухолей грудной железы может образоваться избы­ток кожи, который в интересах восстановления формы грудной железы приходится удалять.

А Разрез кожи в середине железы вокруг • ареолы с продолжением вниз в радиаль­ном направлении, до складки под ней.

В Кожа отпрепаровывается полуострым • полутупым путем с помощью изогнутых ножниц на всей поверхности грудной железы.

С Участки железы с доброкачественной опу• холыо иссекаются в пределах здоровых тканей, в форме клина, заостряющегося в направ­лении соска (секторальная резекция). При таком методе эксцизии удаляются те части железы, ко­торые составляют железистые протоки, чем умень­шается возможность возникновения резекцион­ных кист.

D Ткань железы ушивается чрезкожным • непрерывным швом.

Е После иссечения большого участка ткани • железы всегда образуется избыток кожи. Кожа в виде складки приподнимается по средней линии. Этот избыток кожи удаляется путем разрезов кожи с двух сторон у основания складки.

F Kpaй раны околососкового поля соеди• няется с противоположным краем одно­рядным непрерывным внутрикожным швом, сна­чала с одной стороны, а затем с другой.

G Kpaя раны по средней линии сшиваются • двумя рядами швов. Первый непре­рывный на подкожную клетчатку, второй — не­прерывный внутрикожный. Шов накладывается от околососкового поля в направлении складки под грудной железой.

Н Линия швов в конце операции.

| Для удаления избытка кожи, образовавI• шегося в складке под железой, делается разрез кожи в складке в поперечном направлении. Ушитая рана после всех иссечений показана на рисунке.

Иссечение излишней кожи брюшной стенки А, В.

На брюшной стенке, особенно у лиц пожилого возраста, кожа свисает в виде фартука. Ее лучше удалять вместе с под­кожным жировым слоем. Больной избавится от избыточного веса и различных осложнений, как экзема, грибок, которые, как правило, гнездятся в кожной складке. Иссечь кожу можно в продоль­ном (А) или поперечном (В) направлениях.



С Кожа в нижней части брюшной стенки • собирается в складку. У верхней и ниж­ней границы кожной складки скальпелем про­водят по небольшому разрезу, обозначая линию будущих разрезов. Всю кожную складку после этого окаймляют разрезом. Если прежде была операция, иссекают и прежний рубец.

D B ходе операции следует помнить, что • жировая ткань плохо переносит высыха­ние, легко травмируется и некротизируется. Ее следует предохранять от высыхания (с помощью салфеток, смоченных в физиологическом ра­створе) и от ненужного травмирования инстру­ментами.

Е Иссечь нависающий кожножировой фар• тук на животе можно и из Тобразного разреза. Продольная линия разреза проводится по средней линии, а поперечная над сим­физом. Кожа вместе с подкожным жировым слоем отпрепаровывается до апоневроза с обеих сторон. Края отпрепарованных лоскутов захва­тываются инструментами и равномерно натяги­ваются над основанием во всех направлениях. На лоскутах наносятся разрезы кожи, строго повторяющие линии первых разрезов. Кожа со­кращается, затем разрезается подкожная жировая клетчатка.

F Сшивать кожу брюшной стенки погруж• ными узловыми швами (особенно двух­рядными) нельзя, так как толстый слой жировой клетчатки, бедный сосудами, на участке таких швов некротизируется, что приводит к расхож­дению швов и к инфекции. Края образовавшейся раны брюшной стенки сшиваются двух или трехъ­ярусным непрерывным швом, выводимым на по­верхность. Если жировая ткань относительно тонка, применяется двухъярусный шов (подкож­ный и внутрикожный); если слой жировой ткани очень толстый, накладывается два ряда подкож­ных швов (один из которых проводится более глубоко, а другой — поверхностнее) и один ряд внутрикожных швов, обеспечивающих точную адаптацию краев раны. Для предупреждения возникновения «мертвого пространства» в ране в глубокие подкожные швы захватывается по средней линии фасция. В первую очередь сшива­ются края раны по средней линии, а затем края, идущие в поперечном направлении.

В самых нижних точках швов вводятся дренаж­ные трубки.

Разрезы и устранение кожных дефектов в подмышечной области А В плечевой и подмышечной области до• пускается проведение лишь поперечных разрезов, перпендикулярных оси плеча. Таким же должно быть и направление линий швов. Продольные разрезы, пересекающие сгибательные складки, приводят к образованию гипертро­фического рубца, который в результате сморщи­вания (особенно в подмышечной области) обяза­тельно вызывает контрактуру.

В На рисунке показаны оптимальные линии • разрезов кожи для широкого доступа к образованиям подмышечной впадины.

С Если в подмышечной впадине имеется • рана вследствие травмы, располагающая­ся в продольном направлении, или уродующий послеоперационный рубец, то нужно применить Zобразную пластику кожи.

D Для устранения небольших дефектов • кожи в подмышечной впадине лоскут на питающей ножке может быть выкроен на груд­ной стенке (например, при удалении потовых желез по поводу hidradenitis suppurativa recidivans). Донорская рана закрывается путем сво­бодной пересадки кожного лоскута средней толщины. Все линии швов, наложенных после поворотов лоскута на питающей ножке и сво­бодной пересадки, должны иметь правильное направление.

Е Большие дефекты кожи устраняются пу• тем свободной пересадки лоскутов сред­ней толщины. При пересадке одного или несколь­ких трансплантатов нужно следить за тем, чтобы линии будущих швов имели правильное направ­ление. Продольных линий швов не должно быть. Их следует сделать зигзагообразными. При необ­ходимости нужно иссекать даже участки здоро­вой кожи.

F B случае небольших вмешательств в под• мышечной области плечо фиксируется с помощью повязки Дезо. Если вмешательство более распространенное, то используется аддукционная шина, позволяющая оставлять подмы­шечную впадину свободной.

Подготовка кожи конечностей к операции Кожа кисти всегда загрязнена, особенно у лиц, занятых физическим трудом. Обычной предопера­ционной подготовкой кисти поэтому можно удов­летвориться только в случае необходимости экст­ренной операции. Перед плановыми операциями кисть должна подготавливаться путем длитель­ной и специальной ее обработки.

А Больной ежедневно три раза по 10 минут • щеткой с мылом моет обе руки до локтя. Ногти при первом мытье коротко остригаются. Заскорузлые, загрязненные рабочими маслами и прочими трудно отмывающимися веществами руки требуют подготовки в течение 4—7 дней, с применением растворителей и смазывания раз­личными мазями для размягчения кожи. Готов­ность кожи кисти к операции определяет опери­рующий хирург.





В В день операции больной снова моет руки • в течение 10 минут. Сестра обривает во­лосы на участке, подлежащем вмешательству (1), тщательно обтирает оперируемую руку дезинфи­цирующим раствором (спиртом), насухо вытирает ее стерильными салфетками (2), заворачивает в стерильное полотенце и фиксирует несколькими ходами бинта (3). Наложенная повязка снимается на операционном столе, перед началом непосред­ственной предоперационной подготовки (4).

С Рука больного, согнутая в локте, укла• дывается в вертикальном направлении, при опоре на плечо, пальцы кисти разводятся, кисть слегка сгибается. В таком положении лучше расправлены морщины и складки на ладонной поверхности. Последовательность обработки кис­ти следующая: дезинфицирующим раствором об­тирается 7. кожа межпальцевых промежутков и складок, 2. пальцы с тыльной и ладонной повер­хности, 3. ладонь и тыл кисти, 4. запястье и предплечье. Обтирание заканчивается смазывани­ем краев ногтей настойкой йода. Граница обра­ботанной поверхности на предплечье обознача­ется йодом.

D Предоперационная подготовка кожи ниж• них конечностей должна проводиться так же тщательно. Кроме обычного каждодневного мытья нет нужды делать ножные ванны, приме­нять различные средства, смягчающие кожу, ле­чить грибковые заболевания, особенно в меж­пальцевых промежутках.

В операционной кожа ног обтирается в той же последовательности, что и на руках. В первую очередь обрабатываются стопы, а затем прокси­мальные отделы ноги (1, 2, 3). Обтирается учас­ток кожи, заведомо превышающий по площади операционное поле.

Направление линий разрезов и швов в области надплечья и на верхней конечности А, В.

Как правило, в области надплечья и на верхней конечности разрезы должны проходить поперечно оси конечности. На участке трех крупных мышц, участвующих в движениях плеча: дельтовидной, грудной и ши­рокой мышцы спины нельзя проводить разрезов, совпадающих по направлению с основным направ­лением движения названных мышц. После таких разрезов закономерно образование гипертрофи­ческого рубца, который позднее сморщивается и вызывает контрактуру. А потому при необходи­мости в этих областях следует проводить Zпластику.

С Правильные направления разрезов в этой • области. Если здесь проводится устране­ние большого кожного изъяна путем пластики с применением лоскута на питающей ножке или свободной пересадки кожи, линия продольных разрезов и швов на лоскуте должна быть преоб­разована в зигзагообразную.

D Линии разрезов в области лопатки и на • задней поверхности плеча, позволяющие осуществить широкий доступ.

Е Небольшие разрезы на лучевой поверх• ности плеча проводятся поперечно или косо. На боковых поверхностях могут быть про­ведены и продольные разрезы.

F Ha ладонной поверхности плеча и пред• плечья проводятся и косые разрезы, при необходимости расширения доступа их можно соединить, как это показано на верхнем (мень­шем) рисунке. В области прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости делается Zобразный разрез.

G H Разрезы на дорзальной и локтевой | I I' поверхностях плеча и предплечья и варианты их соединения.

Замещение дефектов кожи в плечевой области и на верхней конечности А, В.

Кожные изъяны в области плече­вого сустава можно заместить лос­кутом на питающей ножке, выкроенным на груд­ной стенке или же на участках, окружающих плечевой сустав. Донорская рана закрывается путем свободной пересадки кожного лоскута средней толщины. Сближать края раны с натя­жением здесь нельзя.

С Большие дефекты кожи в подмышечной • впадине можно устранить пластикой с по­воротом лоскута на питающей ножке, взятого с грудной стенки. Донорская рана закрывается путем свободной пересадки кожного лоскута средней толщины.

D Форма всех рубцов и ран, расположен• ных по подмышечным линиям и имею­щих неправильное, неблагоприятное направле­ние, должна быть изменена с помощью Zпластики. Линии шва нужно придать зигзагообразную форму.

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.