WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |

Е Небольшие дефекты кожи в области лок• тевого сустава устраняются Vи Yпластикой, при которой можно закрыть дефект путем мобилизации краев окружающей кожи.

F Bce линии продольных швов в области • плечевого сустава и плеча при больших дефектах должны быть преобразованы в зигзаго­образные. Если в ходе пластической операции это осуществить почемулибо невозможно, то спустя 2—3 месяца с этой целью следует выпол­нить особую операцию (теперь уже прибегнув к Zпластике).

G Глубокие кожные дефекты в области лок• тевого сустава устраняются путем плас­тики лоскутом на ножке, выкроенным с плеча. Линии швов по боковой поверхности следует придать зигзагообразную форму.

Н На медиальной поверхности плеча при• меняется пластика взаимным обменом треугольных лоскутов по Бурову—Имре. Кожные дефекты в области запястья устраняются лоску­тами, выкроенными в проксимальном направле­нии, с применением способа скольжения.

Проводниковая анестезия на кисти А Операции на коже кисти проводятся, как • правило, под проводниковой анестезией, которая обеспечивает полное обезболивание на нужный отрезок времени, безопасна и не лишает возможности контакта больного с хирургом. На пальцах применяется проводниковая анестезия по Оберсту (Oberst). Обезболивание всей киста достигается блокированием нервов над запястьем. На предплечье используется инфильтрационная анестезия. Большие по объему и продолжитель­ные вмешательства нужно проводить под общим наркозом, при анестезии сплетения или при внут­ривенном региональном обезболивании.

В При проведении анестезии по Оберсту • используется 2 млвый шприц с иглами «Рекорд» № 20. Для обезболивания достаточно 2 мл 2%ного раствора новокаина с адренали­ном. На рисунке показаны места вколов иг­лы (1,2,3).

С Полное обезболивание всей кисти дости• гается проводниковой анестезией над запястьем. Местоположение нервных стволов обозначено на рисунке 1. Нервные стволы рас­полагаются рядом с сухожилиями, а сухожилия легко находятся при осуществлении движений в кисти.

Точки вкалывания иглы располагаются в про­ксимальной сгибательной борозде запястья. Пре­жде всего блокируется срединный нерв (n. mеdianus) (2). Игла вводится в борозде между сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus, затем она проводится косо в направлении сухожилия m. palmaris longus. После прохожде­ния фасции, что явно ощущается, вводится 4 мл раствора новокаина рядом со стволом срединного нерва. Игла вытягивается до уровня подкожной клетчатки, затем снова вводится еще 0,5—1 мл новокаина. Блокируется ладонная ветвь средин­ного нерва, которая здесь проходит (А).

Поверхностная ветвь лучевого нерва блоки­руется в т. н. «fossa tabatiere», между сухожилиями m. abd. pollicis longus и m. ext. pollicis longus. Нерв здесь разветвляется и проходит над фасцией. Обезболить его из одной точки не удается, а по­тому подкожная клетчатка инфильтрируется 3 мл 2%ного раствора новокаина с адренали­ном (3).

Локтевой нерв блокируется под сухожилием m. flexor carpi ulnaris. 3 мл новокаина вводят пос­ле прокалывания кожи и фасции. Для блокиро­вания кожной ветви локтевого нерва под сухо­жилием m. flexor carpi ulnaris в направлении ши­ловидного отростка локтевой кости вводится еще 2 мл анестезирующего вещества (4).

Линии разрезов и швов на кисти А На тыльной поверхности кисти могут • проводиться поперечные или косые дуго­образные разрезы. Тыльная поверхность основ­ного сустава вскрывается косым дугообразным разрезом. Дугообразные, Sобразные разрезы или разрезы в форме створки двери используются для обеспечения операционного доступа к сухожи­лиям разгибателей пальцев или межфалангеальному суставу.

В Поперечный разрез, выполненный на ла• донной поверхности запястья, может быть продлен в сторону лучевого края предплечья. На боковой поверхности большого пальца может быть проведен продольный разрез. На ладони раз­резы проводятся по ходу сгибательных борозд. На ладонной поверхности пальцев выполняются дугообразные, Zобразные разрезы и разрезы в форме дверной створки.

С На рисунке показан разрез, рекомен• дуемый для одновременного доступа к сухожилиям сгибателей, к ладонному и пястному отделам срединного нерва.

D Разрезы на тыльной поверхности боль• шого пальца, которые в случае необходи­мости можно соединить.



Е Разрезы, применяемые для полного обна• жения сгибателей I, II и V пальцев.

F Разрез, применяемый для обнажения • сухожилия сгибателя III пальца, на са­мом пальце и на ладони.

G Разрез на ладони, применяемый для об• нажения ладонного участка сгибателей и ладонного апоневроза; поперечный разрез над основным суставом большого пальца.

Н Разрез на большом пальце с распростра• пением на запястье. Разрез на мизинце. Разрезы для вскрытия панарициев II IV паль­цев.

I Разрез для обнажения основного сустава • указательного пальца. Направление раз­резов на III и IV пальцах.

J Разрезы на 111 и IV пальцах, применяемые • при сшивании и пересадке сухожилий.

К Зигзагообразные разрезы, применяемые • для обнажения сухожилий.

Разрезы в области суставов конечностей, обеспечивающие широкий доступ А Для проведения операций на суставах • конечностей необходим широкий доступ. Следует избрать такой разрез кожи, который обеспечил бы доступ к нужным образованиям без растягивания раны крючками. Все разрезы долж­ны иметь оптимальное или хотя бы допустимое направление, чтобы позднее не возникало функ­циональных нарушений или косметических де­фектов.

В Продольные прямые, длинные разрезы, параллельные оси конечности, обеспечи­вают широкий доступ, однако применение их недопустимо, так как они приводят к образова­нию гипертрофического рубца по линии швов; этот рубец позднее сморщивается и, как правило, приводит к контрактуре (особенно па сгибательной поверхности).

С Оптимальными являются поперечные раз• резы, но они не обеспечивают достаточно широкого доступа.

D Разрез, имеющий форму S, лучше, чем прямой продольный. Однако он также не лишен недостатков. На выпуклых отрезках S средняя часть шва приближается по форме к прямой, и здесь возможно сморщивание кожи.

Е Разрез Zобразноп формы обеспечивает * хороший доступ и в функциональном и косметическом отношениях позволяет получить хорошие отдаленные результаты. Он является оптимальным. Треугольные кожные лоскуты, об­разующиеся после отслойки, обеспечивают широ­кий доступ, края раны растягивать крючками не нужно, следовательно, не приходится травмиро­вать ткани. Отпрепарованные лоскуты имеют хорошее кровоснабжение. После их сшивания края раны хорошо заживают, так как в резуль­тате получают одну оптимальную (поперечную) и две допустимые (косые) линии швов.

Углы, образованные сторонами выкраиваемых треугольников при Zобразном разрезе, не должны быть меньше 60°. В противном случае будет по­ставлено под угрозу кровоснабжение верхушек лоскутов. Идеальным следует считать угол в 75°.

Устранение кожных дефектов на тыльной поверхности кисти и пальцев А Кожный дефект над средним суставом • пальцев устраняется пластикой с двусто­ронним поворотом лоскутов. Образуется Sобразная линия шва, являющаяся допустимой.

В Дефект кожи над дистальпым межфалан• говым суставом устраняется поворотом лоскута на боковой питающей ножке. Донорская рапа закрывается путем свободной пересадки лоскута средней толщины.

С Поперечный дефект кожи над средним су• ставом устраняется перемещением (сколь­жением) дистального лоскута.

D Небольшие кожные дефекты на тыльной • поверхности пальцев и кисти успешно устраняются путем пластики с различными пово­ротами лоскутов. Узкие, поперечные изъяны уст­раняются V или Yпластикой. Донорские раны, как правило, закрываются путем свободной пере­садки кожного лоскута средней толщины.

Е Для кожи межпальцевой складки I • пальца характерна предрасположенность к сморщиванию рубцов. Поэтому при сшивании краев раны с натяжением, как правило, насту­пает ограничение подвижности большого пальца. Пересаживаемый трансплантат также сморщи­вается. В этой области дефект кожи лучше устра­нять лоскутами на ножке, выкроенными с тыль­ной поверхности кисти.

F B межпальцевых складках кожные де• фекты устраняются перемещением кож­ных лоскутов, взятых с тыльной поверхности соседнего пальца.

G Большие широкие поперечные дефекты • кожи над основными суставами пальцев устраняются путем пластики мостовидным лос­кутом, взятым с тыльной поверхности кисти.





Н Большие кожные дефекты на тыль f I • ной поверхности кисти и пальцев могут устраняться и путем свободной пересадки кожных лоскутов средней толщины, однако это возможно только в случаях, когда сухожилия и кости не повреждены. Линии швов не должны иметь продольное направление, за исключением боковых поверхностей пальцев.

К В межпальцевых складках линия L шва должна иметь V и Wобразиую форму. Если складка имеет здоровую кожу, линия шва должна иметь Vобразную форму (открыта дистально; К). Если же кожа в складке повреж­дена, шву следует придать такую форму, чтобы треугольные участки трансплантата заходили очень глубоко, до ладонной поверхности, и в ре­зультате получалась Wобразная линия швов (L).

Устранение дефектов кожи на ладонной поверхности кисти и пальцев А На ладонном поверхности кисти даже * самые небольшие дефекты кожи не могут быть устранены путем мобилизации краев раны и их сшивания. Объясняется это своеобразием тканевой структуры кожи и подкожной клет­чатки. Во всех случаях необходимо прибегать к пластике. Методы пластики зависят от того, какова функциональная роль отдельных участ­ков кожи на ладони или ладонной поверхности пальцев.

В Малые дефекты кожи на боковой части • ладонной поверхности пальцев могут быть устранены путем мобилизации кожи тыль­ной поверхности.

С Малые дефекты кожи на ладонной по• верхности пальцев могут быть устранены путем пластики с поворотом лоскута на ножке; у ножки лоскута кожа должна быть отпрепарована до тыльной поверхности пальца. Донорская рана закрывается свободно пересаженным кожнымлоскутом во всю толщу.

D Малые дефекты в сгибательных бороздах • пальцев устраняются путем перемещения кожи с соседних фаланг.

Е Небольшие дефекты кожи, располагаю• щиеся на ладонной поверхности пальца и не превышающие ширины его, устраняются лоскутами на ножке, взятыми с боковой поверх­ности пальцев, путем поворота последних.

F Узкие дефекты кожи, распространяющие• ся по всей длине ладонной поверхности II и 111 фаланг пальцев, устраняются путем моби­лизации оставшейся кожи ладонной поверхности и кожи боковых поверхностей пальца в виде мостовидного лоскута. Разрез проводится по всей длине тыльной поверхности пальца, кожа отпрепаровывается в боковых направлениях. Образу­ются два мостовидных лоскута, которые переме­щаются в ладонную сторону. На ладонной поверх­ности края сшиваются. Донорская рана закры­вается путем свободной пересадки кожного лос­кута средней толщины. Линии швов на ладонной поверхности следует придать зигзагообразную форму.

G Большие дефекты кожи на ладонной по• верхности пальцев успешно устраняются путем пересадки перекрестных лоскутов на пита­ющей ножке с тыльной поверхности соседнего пальца. Питающая ножка такого лоскута должна быть на стороне поврежденного пальца. Лоскут с тыла пальца вшивают на место дефекта на ладон­ной поверхности соседнего пальца. Донорская рапа закрывается свободной пересадкой кожного лоскута средней толщины. Продольные швы на обоих пальцах должны проходить по боковым поверхностям. Ножка лоскута перерезается через три недели.

Н Кожа дистальной части ладони, основа• ний пальцев наиболее подвержена на­грузкам. Поэтому дефекты в этих областях лучше ликвидировать с использованием мостовидного лоскута в комбинации со свободной пересадкой кожи во всю толщу.

| Вся ладонная поверхность большого I• пальца, лучевая поверхность указатель­ного и локтевая поверхность мизинца имеют важ­ное функциональное значение: они выполняют основную сенсорную функцию кисти. На этих местах полноценное замещение кожных изъянов с полным восстановлением чувствительной спо­собности может быть осуществлено исключите­льно лишь пересадкой лоскута на питающей ножке, носящего название «лоскутаострова». Пальцевой сосуд, снабжающий одну сторону III или IV пальца, нерв и лоскут кожи соответствую­щих размеров и формы с ладонного или бокового участка отпрепаровываются, причем ножка лос­кута должна содержать нерв и артерию. Этот лос­кут перемещается на место дефекта кожи пальца. Донорская рана закрывается путем свободной пересадки кожного лоскута во всю толщу.

К Небольшие дефекты кожи на участках, • имеющих меньшее функциональное зна­чение, замещаются путем свободной пересадки кожных лоскутов во всю толщу.

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.