WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 |

Замещение кожных дефектов кисти лоскутами на питающих ножках с отдаленных участков тела Кожные дефекты на кисти и запястье ликвиди­руются лоскутами на питающей ножке, выкроен­ными из отдаленных частей тела (живот, здоровая верхняя конечность). Этот вид пластики приме­няется при глубоких и больших дефектах, которые не могут быть устранены перемещением лоскутов, а также когда для защиты глубжележащих обра­зований (сухожилий) необходимо, чтобы лоскут имел подкожную жировую клетчатку. Такая пластика всегда комбинируется со свободной пересадкой кожного лоскута средней толщины на донорскую рану. Ножка лоскута перерезается обычно на третьей неделе. Края образовавшихся ран зашиваются.

А Планируя операцию, следует помнить, • что конечность после вшивания лоскута должна находиться в среднем физиологическом положении, а пересаженный лоскут не должен натягиваться. Плечевой и локтевой суставы должны быть согнуты под прямым углом, а лучезапястный сустав находиться в положении сла­бой дорзальной флексии.

В С Дефекты кожи лучезапястного сус тава, распространяющиеся на пред­плечье и не превышающие полуокружности ко­нечности, восполняются лоскутом на питающей ножке, взятым из области реберных дуг.

D Для замещения кожных дефектов Е• ладони используется лоскут с брюш­ной стенки. Лоскут нужно выкраивать там, где нет волос и не слишком толстый жировой слой.

F Для замещения кожного дефекта у осно• вания большого пальца, в первой меж­пальцевой борозде используется лоскут, выкроен­ный на грудной стенке.

G Использование особой техники, ме• тода «lambeaugreffe», который описал Колзон (Colson), делает излишним т. н. «хирурги­ческое моделирование»: особую, вторичную опе­рацию удаления излишнего жирового слоя в слу­чае замещения дефектов кожи на ладони. Дефект на ладони восстанавливается лоскутом с плеча. Та же часть лоскута, которая помещается непо­средственно на место дефекта, почти полностью лишена жирового слоя, то есть этот лоскут по своей толщине едва превышает полнослойный свободный трансплантат.

Н Дефекты в первом межпальцевом про• странстве устраняются лоскутом с пред­плечья, однако при условии, что здесь нет густого волосяного покрова.

Замещение кожных дефектов на пальцах лоскутом на питающей ножке из отдаленных частей тела А Для замещения дефектов на тыльной по• верхности пальцев лучше всего исполь­зовать мостовидные лоскуты (имеющие две пита­ющие ножки) с плеча. Эти лоскуты обеспечивают хорошее кровоснабжение. После иммобилизации больной сможет пользоваться конечностью, на которой расположен донорский участок.

В Кожные дефекты на тыльной поверхности • нескольких пальцев устраняются мостовидными лоскутами, выкроенными с боковой части брюшной стенки. Стремясь к тому, чтобы лоскут покрыл всю раневую поверхность, при­бегают к т. н. искусственной синдактилии, ко­торую выполняют по методу, показанному на рисунке F.

С Большие кожные дефекты большого • пальца располагаются по всей его ок­ружности, они замещаются трубчатым лоскутом, выкроенным с боковой поверхности брюшной стенки. Ширина этого лоскута должна соот­ветствовать окружности большого пальца, а длина — в два раза превышать ширину. Донор­ская рана после широкого подпрепаровывания ее краев ушивается. Палец помещается в «трубку», на края кожи лоскута накладывают продольный шов.

D Е Дефекты кожи на ладонной поверх• ности пальцев замещаются лоску­тами, взятыми с предплечья здоровой руки или с брюшной стенки.

F При одновременном замещении дефектов • кожи на ладонной поверхности несколь­ких пальцев лоскутом на одной питающей ножке или мостовидным лоскутом в интересах покрытия лоскутом всей раневой поверхности создается ис­кусственная синдактилия. По обеим сторонам дефекта кожа пальцев мобилизуется до боковой их поверхности; выкраиваются лоскуты, напоми­нающие дверную створку. Эти лоскуты вывора­чиваются и, повернутые друг к другу, сшиваются непрерывным швом. Создается единое восприни­мающее ложе, на которое накладывается лоскут па питающей ножке с соответствующего донор­ского участка. Края лоскута сшиваются с краями воспринимающего ложа. Разделение пальцев — устранение искусственной синдактилии — проводится не одномоментно, а в несколько при­емов. Питающая ножка пересекается через три недели. Первое разделение пальцев при искус­ственной синдактилии производится не ранее, чем через 2 месяца после отсечения ножки лос­кута. В течение же 2 месяцев до операций прово­дится функциональная терапия кисти.



Линии разрезов и замещение кожных дефектов нижней конечности А На передней поверхности нижней конеч• ности небольшие разрезы проводятся обычно в поперечном направлении. На ме­диальной поверхности колена может быть про­веден и продольный разрез (левый рисунок). На рисунке справа показаны направления разрезов, рекомендуемых для обеспечения широкого доступа В Небольшие разрезы на задней поверх• ности также чаще всего имеют попереч­ное направление. Для широкого доступа лучше сочетать поперечные и косые разрезы.

С На латеральной поверхности небольшие • разрезы проводятся поперечно. Однако здесь на границе между сгибательной и разгибательной поверхностями по всей длине конечности может быть проведен и продольный разрез.

D Ha рисунке показаны линии разрезов на • медиальной поверхности нижней конеч­ности и виды разрезов на передней поверхности.

Е Для замещения небольших дефектов кожи • над коленной чашечкой применяются как мостовидные лоскуты, так и лоскуты па одной питающей ножке. Ножка лоскута может быть узкой, бокового направления, так как область колена имеет хорошее кровоснабжение. Донор­ская рана закрывается путем свободной пере­садки кожного лоскута средней толщины.

F Ha внутренней поверхности бедра глу• бокие дефекты кожи замещаются путем перемещения и поворота лоскута. При свободной пересадке кожи в области коленного сустава трансплантат можно вшивать только при усло­вии, что прямая линия швов проходит по средине боковой поверхности сустава. На голени: над большеберцевой костью трансплантат можно под­шить в продольном направлении, над мышцами же край разреза и трансплантата должны иметь форму ломаной линии.

G Для замещения кожных дефектов, рас• полагающихся в ягодичной области, не­обходимо использовать лоскуты на питающей ножке. В качестве донорского участка может быть использована ягодичная область или бедро. Донорская рана после мобилизации окружающей кожи может быть ушита. Если создается большое натяжение краев, кожный дефект лучше закрыть путем свободной пересадки кожи. На задней поверхности коленного сустава и над мышцами голени сзади продольных линий швов не должно быть, их следует преобразовать в зигзагообразные.

Н Ширина лоскутов с боковой питающей • ножкой на нижней конечности должна во много раз превышать их длину (см. стр. 95).

Линии разрезов и швов на стопе А Линии разрезов и швов на подошве, как • правило, должны проходить в попереч­ных кожных складках или параллельно им. На пятке лучше не делать никаких разрезов, так как образующиеся рубцы могут нарушить ее опороспособность. Для обнажения подошвенной по­верхности пяточной кости целесообразнее исполь­зовать разрезы, показанные на рисунках В и С, а не дистальные.

В В пяточной области и на участке при• крепления Ахиллова сухожилия разрезы должны проводиться в поперечном направлении. Широкий и удобный доступ к Ахиллову сухожи­лию обеспечивает Zобразный разрез.

С На медиальной поверхности стопы и в об• ласти лодыжек правильными являются разрезы и линии швов, перпендикулярные оси тела и стопы. Продольный разрез допустим на внутренней поверхности большого пальца. Луч­ший доступ к суставу обеспечивает дугообразный разрез, изгибающийся над дорзальной поверх­ностью основного сустава. Внутренняя поверх­ность лодыжечной области лучше всего обнажа­ется из зигзагообразного разреза.

D Ha тыльной поверхности стопы и паль цев ног, как правило, проводятся попе­речные разрезы. Доступ к межфалангеальным суставам осуществляется из поперечных разрезов. Если же они не обеспечивают достаточного оступа, следует проводить L, V или Uобразные разрезы. Если необходимо осуществить широкий доступ для обнажения основных суставов паль­цев стопы, целесообразно проводить разрезы, показанные на среднем рисунке (D). Для обеспе­чения широкого доступа можно соединять отдель­ные разрезы друг с другом. Для обнажения всего разгибательного аппарата стопы следует сделать разрез, показанный на правом рисунке (D). После сшивания такой раны образуется рубец, опти­мальный как с функциональной, так и с космети­ческой точек зрения.





Е По наружному краю стопы проводятся • поперечные разрезы. При зигзагообраз­ных разрезах основание ножки лоскута должно быть направлено к медиальному ее краю.

Замещение кожных дефектов голени местными тканями А Особенности кровообращения на голени • обязывают выкраивать кожные лоскуты только с проксимальной питающей ножкой. При сшивании краев лоскутов с краями воспринимаю­щего ложа используют одно или двухрядный непрерывный шов. Донорские раны во всех слу­чаях закрываются путем свободной пересадки кожного лоскута средней толщины. Закрывать рану на голени наложением швов с натяжением нельзя. Малейшее натяжение кожи приведет к расстройству крово и лимфообращения и к отеку.

В Продольный дефект кожи над больше• берцовой костью, в верхней трети голени, не превышающий в ширину 3—4 см, может быть замещен мостовидным лоскутом, взятым с меди­альной поверхности. В этой области длина мостовидного лоскута может в 2,5—3 раза превышать ширину его ножки, поскольку здесь хорошее кровоснабжение: сосуды проходят в продольном направлении и травмируются во время операции мало.

С Дефекты кожи над медиальной поверх• ностью большеберцевой кости целесооб­разнее всего замещать лоскутами на проксималь­ной питающей ножке, выкроенными с боковой поверхности, так как пересадка кожи медиаль­ных участков, обычно имеющая целый ряд пре­имуществ, здесь оказывается ненадежной. На зад­ней поверхности разрез должен достигать сред­ней линии или хотя бы приближаться к ней.

D Поперечные кожные дефекты в верхней • трети передней поверхности голени уст­раняются перемещением лоскута на медиальной питающей ножке. Складка кожи, образующаяся у проксимального конца лоскута, устраняется иссечением треугольника Бурова.

Е Дефект кожи, возникающий на границе • средней или первой трети голени, закры­вается лоскутом на ножке, основание которого расположено медиально.

F Большие кожные дефекты в средней трети • голени следует замещать большими лос­кутами на проксимальной питающей ножке, по­вернутыми из медиального направления.

G H Для закрытия даже относительно • небольших кожных дефектов, рас­полагающихся в дистальных отделах голени, не­обходимо использовать лоскуты на широких пита­ющих ножках. Только соблюдение этого правила может обеспечить хорошее кровоснабжение пере­мещенного кожного лоскута, а следовательно, и его приживление.

I Продольные узкие дефекты кожи, рас• полагающиеся в средней трети голени по краю большеберцовой кости, могут быть заме­щены двумя мостовидными перемещенными лос­кутами, выкроенными с двух сторон. Края дефекта по средней линии после мобилизации краев мостовидных лоскутов сшиваются, а разрезам с меди­альной и латеральной сторон придается зигзаго­образная форма. Этим предупреждается образо­вание гипертрофического рубца. Если края ран при ушивании сильно натягиваются, следует при­бегнуть к свободной кожной пластике кожным лоскутом средней толщины.

Замещение кожных дефектов на тыльной поверхности стопы и в области лодыжек А Дефекты кожи в области лодыжек заме• щаются путем свободной пересадки кож­ного лоскута во всю толщу, взятого с участков, лишенных волосяного покрова (чаще всего с боко­вой поверхности грудной стенки). Свободно пере­саженные лоскуты средней толщины в этих об­ластях не выдерживают механической нагрузки, возникающей в результате давления обуви. Про­дольные края пересаженных трансплантатов должны быть оформлены, как показано на ри­сунке.

В Кожные дефекты тыла стопы устраня• ются путем свободной пересадки лоску­тов кожи средней толщины. Линию шва следует преобразовать в зигзагообразную.

С Над Ахилловым сухожилием дефекты • устраняются путем пересадки лоскута на питающей ножке и свободной кожной плас­тики. Линия шва при применении любого вида пластики должна иметь зигзагообразную форму.

D При небольших, но глубоких дефектах • кожи лодыжечной области следует при­менять мостовидные лоскуты. Донорская рана закрывается путем свободной пересадки кожных лоскутов во всю толщу.

Е Всем ранам и линиям разрезов на тыль• ной поверхности стопы, особенно на участках, расположенных над суставами, с по­мощью Zпластики необходимо придавать попе­речную или косую форму.

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.