WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 17 |

B результате устаревшей техники налоD• жения швов возникают уродливые, тол­стые тяжистые рубцы, напоминающие лестницу. Сдавливание краев раны грубыми хирургичес­кими пинцетами, их приподнимание, «подгонка» и одновременное прошивание большой иглой, толстым, перекрученным шелком или льняными нитками и не может привести к иному результату, чем бугристый, тяжистый, напоминающий лест­ницу рубец, который не только уродует, но и очень чувствителен, зудит, легко раздражим от прикосновения одежды, вследствие сморщиьания оттягивает соседние образования и может даже вызвать расстройства движения.

Е Если кожные дефекты остаются незаме• щепными, могут возникнуть расстрой­ства заживления, чреватые самыми серьезными осложнениями. Дефекты кожи при консерватив­ном лечении (оставленные на произвол судьбы и подверженные всем последствиям заживления раны вторичным натяжением) всегда заживают с образованием гипертрофического (иногда и келоидного) рубца. Последствия сморщивания руб­ца в зависимости от того, в какой области тела он расположен, бывают различной степени тяжести, их нельзя предупредить никакими консерватив­ными методами (шинированием и пр.), здесь может помочь только замещение изъяна кожи.

Определение направления линии разреза и швов на основе мышечных движений А На участках кожи, подверженных дви• жениям с широкой амплитудой, разрез кожи следует выполнить по линии, перпенди­кулярной направлению мышечных сокращений. Если разрез сделать параллельно — образуется гипертрофированный рубец.

При разрезах, сделанных в направлениях меж­ду двумя вышеназванными, расположенными взаимноперпендикулярно, можно ожидать тем луч­шего результата заживления, чем более прибли­жаются эти направления к линии А. Чем меньше будет угол, образуемый линией разреза С с линией В, тем худшим будет результат зажив­ления.

В Мышечные движения, растягивая кожу, • оказывают отрицательное воздействие на формирующийся рубец, на процесс заживления ран. Наиболее неблагоприятны условия для фор­мирования рубца в том случае, если линия раз­реза совпадает с главным направлением мышеч­ных движений (В). Отрицательное воздействие па процесс заживления будет минимальным в том случае, когда линия разреза перпенди­кулярна главному направлению мышечных дви­жений (А). Это направление называется силовой линией.

С На лице сокращение m. orbicularis oris • напоминает сокращение сфинктера; основ­ное направление сокращения этой мышцы сов­падает с направлением ротовой щели. Оптималь­ными направлениями разрезов на коже губ будут направления, расположенные перпендикулярно ротовой щели. Направление сокращения m. orbi­cularis oculi напоминает таковое поднимающей мышцы (m. levator). Оно перпендикулярно глаз­ной щели. Линии разрезов на веках должны быть параллельными глазной щели.

Ha кожу вокруг плечевого сустава окаD• зывают воздействие движения различных групп мышц, связанных с плечевым суставом (m. deltoideus, т. pectoralis, т. latissimus dorsi). Эти мышцы действуют на кожу плечевой области в различных направлениях, а потому при выборе направления линии разреза следует прежде всего определить равнодействующую этих движений, чтобы установить основное направление сокра­щения каждой из мышц, перпендикулярно кото­рому нужно сделать разрез.

Е При воздействии различно направленных • движений многих мышц необходимо опре­делить основное направление мышечных движе­ний, чтобы правильно установить направление длинного разреза.

Ecли в данной области движения мышц F• имеют лишь одно основное направление, положение упрощается: силовые линии проходят перпендикулярно этому направлению, следова­тельно, линия швов также должна проходить пер­пендикулярно основному направлению движения мышц.

Eсли на данном участке на кожную по G• верхность воздействуют движения мно­гих мышц, то равнодействующие этих движений будут различными, как и картина силовых линий, определивших их. А потому при необходимости выполнить разрез в такой области его направле­ние следует заранее тщательно запланировать.

Н По линии, параллельной основному на• правлению движения мышц, разрезы про­водятся только на боковой поверхности суставов конечностей; здесь они следуют т. н. медиолатеральной линии между направлением движений сгибателя и разгибателя.

Определение силовых линий На кисти и над суставами линии разрезов со­ответствуют направлению сгибательных складок. Определить силовые линии на лице помогают морщины. На лице больных молодого возраста правильное направление линии разреза можно определить, попросив их привести в движение мимическую мускулатуру. Сложнее определить линии разреза на конечностях (диафизах) и ту­ловище, когда отсутствуют естественные складки и морщины, помогающие выбрать правильное направление линии разреза.



А На таких участках поверхности тела D• направление линии разреза опре­деляется с помощью простого приема. Кожа сжи­мается пальцами. Руки движутся в направлении друг к другу. Если на коже появляются правиль­ные тонкие линии, складчатость, сморщивание, они служат ориентиром (А, С). Если же направ­ление сдавливания кожи двумя руками не совпа­дает с направлением движения мышц, то на коже появляется неопределенная, несистемати­ческая морщинистость, а упорядоченных парал­лельных друг другу складок не возникает (D, В). С помощью такого простого приема на любом участке кожных покровов конечностей и туловища можно определить точное прохождение силовых линий, можно даже установить, как эти силовые линии разветвляются. Следовательно,можно уста­новить и правильное направление не только простых, прямых или изогнутых разрезов, но и разветвляющихся, сложных. С помощью этого приема можно точно выкроить и лоскуты кожи на питающей ножке.

Е На верхушке плеча силовые линии про• ходят перпендикулярно продольной оси.

F По задней подмышечной линии силовые линии проходят параллельно продольной оси плеча, в краниомедиальном направлении, образуя поднимающуюся дугу.

Ha передней грудной стенке силовые G• линии проходят, следуя направлению нер­вов и сосудов, краниолатерально, несколько из­гибаясь медиокаудально.

Н Хорошо видно, как над лопаткой силовые • линии, проходившие по задней подмы­шечной линии параллельно, медиальнее развет­вляются в трех направлениях.

Подготовка операционного поля Важным этапом подготовки операционного поля является обтирание кожи. Это важный фак­тор обеспечения асептики при вмешательстве. Механическая обработка кожи с применением обезжиривающих жидкостей в значительной сте­пени позволяет снизить количество патогенных бактерий, расположенных на ней и в протоках сальных и потовых желез.

А Применяемые для обтирания жид кости и растворы нецелесообразно использовать из посуды с узким горлышком. Комок марли, вводимый для смачивания в такую посуду, соприкасается с нестерильными ее края­ми (А). При использовании посуды с узким гор­лышком жидкость нужно выливать на комок марли — тампон. При этом следует следить за тем, чтобы комок марли, инструмент, удерживающий его, и рука не соприкасались с нестерильными предметами и жидкость не стекала обратно к руке (В).

С На рисунке показано, как следует пра• вильно держать отдельные инструменты, предметы и руки.

Обтирание операционного поля следует D• проводить, делая последовательные па­раллельные движения тампоном от одного края намеченного участка до другого, равномерно, при равномерном давлении. Возвращаться на обра­ботанную бензином часть операционного поля не следует (1,2). Обтирать нужно больший участок, чем тот, на котором будет проведено вмеша­тельство. При соблюдении этого условия в случае необходимости всегда легко расширить операционное поле.

Сменив инструмент и марлю, бензином второй раз обтирают участок, уже меньший, чем в первый раз, и расположенный центральнее (3, 4). На границе этих участков йодом проводят линии (5). Участок, ограниченный линиями, проведенными йодом, в третий раз обтирают спиртом (6).Выжи­дают, пока спирт испарится, и по внутреннему краю линии, проведенной йодом, для фиксации изолирующей простыни проводят полосу мастизолем (клеолом) (7). Простынями или салфетками отграничивают участок операционного поля. Он по площади должен быть меньше самой внутрен­ней поверхности, на которой проведено обти­рание (8).

Е Обтирание операционного поля, располо• женного вертикально или косо, нужно начинать сверху и продолжать вниз. Используе­мая для обтирания жидкость вместе с содержа­щимися в ней загрязнениями будет стекать вниз и не попадет на уже обработанные участки.

Проведение местной инфильтрационной анестезии Местная инфильтрационная анестезия должна быть предельно щадящей, в ходе ее больному сле­дует причинять как можно меньше боли.





А Перед каждым вкалыванием иглы нужно • до тех пор тереть избранный участок кожи между пальцами, пока он не потеряет чувствительность. Игла вкалывается в дерму, и вводится первая доза обезболивающей жидкости, закладывается первое дело ее.

В Инфильтрирование выполняется цент• робежно, то есть в направлении, проти­воположном проведению раздражений чувстви­тельными нервами от центральной нервной сис­темы к периферической. Тем самым мы прерываем проведение болевых ощущений в центральную нервную систему уже в самом начале анестезии. Место первого вкалывания иглы должно нахо­диться наиболее близко к центру (1). Затем игла вкалывается глубже, с каждым ее продвижением вводится раствор — в подкожной клетчатке со­здается инфильтрат (2). Впрыскивание раствора должно быть медленным. Нельзя создавать в шприце большое давление, так как оно причинит боль. Если необходимо обезболить участок боль­шой длины, то при каждом новом вкалывании иглы внутри подготавливают новый внутрикожный желвак (3), через который делают вкалыва­ние, продолжая инфильтрирование.

С Обезболивание широкого участка начи• нают блокировкой наиболее центральной стороны этого участка, определяя ее на основании направления проводимости раздражений чув­ствительным нервом; отсюда следует продвигать­ся в направлении, противоположном направлению проведения раздражений, то есть в направлении середины операционного поля и его противопо­ложной стороны. Если иннервация осуществля ется чувствительными нервами из двух направле­ний (при операциях, проводимых по средней линии тела), то приходится блокировать участок вме­шательства с двух сторон по всей его ширине. Лишь так можно продолжать инфильтрирование по направлению к центру операционного поля.

Ha рисунке показаны точки и последо D• вательность обезболивания на большом по площади участке тела на бедре (для взятия кожного лоскута при свободной пересадке кожи). Цифры обозначают места вкалываний иглы и их очередность, стрелки — направление инфильтри­рования. За инфильтрацией подкожной клетчат­ки на участке, заштрихованном черными точками (трансплантат), проводится внутрикожная ин­фильтрация.

Е Анестезию на лице следует проводить в • дорзовентральном направлении (от уш­ной раковины к средней линии). Обезболивание заканчивается внутрикожной инфильтрацией ли­нии разреза.

Обезболивание при операциях на туловиF• ще. Цифры обозначают места вкалываний и их очередность, белые стрелки — направление инфильтрирования, черные стрелки — направле­ние внутрикожной инфильтрации линии разреза.

Обезболивание при операциях по средней G• линии тела (в крестцовой области).

Н В ходе операции может возникнуть не• обходимость проведения нового разреза. В таких случаях следует ввести обезболивающую жидкость в подкожную клетчатку и внутрикожно по линии предполагаемого разреза. Анестезия выполняется через рану, а не вкалываниями извне.

Роль размеров шприца и иглы при проведении обезболивания А Одним из основных требований при про• ведении местного обезболивания явля­ется правильный выбор размеров шприца и иглы. При условии соблюдения одинакового давления (F) давление жидкости (р), впрыски­ваемой через отверстие шприца, должно быть в обратнопропорциональной зависимости с диа­метром поршня (d). Эта зависимость выражается формулами, приведенными на рисунке. При использовании одной и той же иглы и постоянном давлении на поршень обезболивающая жидкость из 2млого шприца будет выходить под давле­нием, в четыре раза большем, чем из 10млого шприца. Практически это означает, что при использовании 2млого шприца следует прикла­дывать значительно меньшую силу давления, что­бы ввести раствор в ткани. Соблюдение этого за­кона механики позволяет ввести раствор в ткани без боли: прилагая меньшую силу при давлении на поршень, можно лучше чувствовать сопро­тивление тканей. Осторожное введение раствора уменьшает неприятные ощущения, сопровожда­ющие обезболивание.

В Для выполнения любого вида проводни• ковой анестезии (1), для внутрикожного нагнетания (2), для любой инфильтрации на лице (3), а также во всех случаях, когда инфиль­трирование тканей приходится проводить, пре­одолевая значительное сопротивление (при руб­цах, 4), следует использовать 2мловый шприц с иглами «Рекорд» № 20—22.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.