WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 17 |

С 10мловый шприц с иглами № 8—14 • применяется при проведении инфильтрационной анестезии большого участка здоровой кожи. Причем первое внутрикожное впрыски­вание и в этом случае нужно выполнять с по­мощью 2млового шприца, и только в дальней­шем инфильтрация тканей производится 10мловым шприцем. Для каждого последующего вкалывания иглы внутрикожная инфильтрация — «лимонная корочка» — делается изнутри (1, 2). При инфильтрировании обезболивающую жидкость следует распределять в подкожной клетчатке равномерно. Продвижение иглы впе­ред облегчает прием, показанный на рисунке (3). По окончании инфильтрации подкожной клет­чатки проводится инфильтрация дермы по всей линии запланированного разреза. При этом ис­пользуется 10мловый шприц и тонкие иглы (№ 18—20) (4).

Скальпели и приемы пользования ими А Наиболее широко распространенными в • хирургической практике являются «брюшистые» скальпели, которые могут иметь различную форму (1, 2, 3). Для препаровки тканей наиболее пригоден изогнутый нож Йозефа с двумя остриями (4).

В При выполнении извитых разрезов скаль• пель следует держать как ручку при письме. Чтобы движения скальпелем были уве­ренными, кисть во время выполнения разреза должна опираться на две фаланги мизинца или же на весь палец.

С Держать скальпель наподобие скрипич• ного смычка не следует. Кисть при этом не имеет опоры, и глубину разреза трудно дози­ровать. Однако многие хирурги выполняют длин­ные, прямые разрезы (чаще всего при вскрытии брюшной стенки), используя этот прием.

Разрез на всем своем протяжении — как D• у начала, так и в конечной точке — дол­жен иметь одинаковую глубину. Для достижения этого скальпель следует вколоть перпендикуляр­но поверхности кожи на желаемую глубину (как копье), а затем, наклонив его под углом 45°, делать разрез до запланированной конечной точки, в которой скальпель снова приводится в положение, перпендикулярное поверхности кожи.

Е Точность и уверенность сложных дви• жений, необходимые всегда, и в особен­ности при выполнении разрезов на лице, достига­ются созданием опоры для обеих кистей: и для удерживающей скальпель, и для держащей пинцет.

Изогнутый нож Йозефа с двумя острия F• ми, как правило, используется для пре­паровки таких участков кожи, которые скрыты от нашего глаза. В таких случаях контролирующая роль глаз переходит к левой руке: прощупывая ею, мы убеждаемся, на нужной ли глубине и нужной ли протяженности произведено движение ножа.

Скальпель следует вести всегда на себя, G• и никогда нельзя вести его от себя. Разрез всегда нужно начинать от наиболее удаленной точки. В противном случае кисть принимает вы­вернутое положение, не имеет опоры, движения будут неуверенными, что никогда не позволит точно выполнить сложные разрезы.

Техника выполнения разрезов А Выполняя разрез, скальпель следует • держать перпендикулярно кожной поверхности.

В Применение косого разреза оправдано • только в тех случаях, когда готовится воспринимающее ложе для свободно пересажи­ваемого кожного лоскута средней толщины. Пере­саженный лоскут кожи займет удобное положе­ние, и при его вшивании не образуется «мертвого пространства». При толстом подкожножировом слое сначала разрезается кожа при положении скальпеля в перпендикулярном к ней направле­нии, а затем скальпель переводится в косое на­правление и рассекается подкожная жировая клетчатка.

С Место разреза (линия разреза) всегда • должно быть хорошо видимо. Если, например, больной лежит на одной из половин тела, при разрезе тканей стекающая кровь может ухудшить обзор операционного поля. Проводя разрез снизу вверх, можно избежать затекания крови и ухудшения видимости.

При сложных разрезах их линии предваD• рительно обозначаются краской. По­следовательность действий хирурга, например при удалении патологического образования и за­мещении возникшего кожного дефекта при по­мощи кожного лоскута на питающей ножке в по ясничной области, должна быть такой: участок кожи, подлежащий иссечению вместе с образо­ванием, обозначается краской, делается окаймля­ющий разрез кожи в нижней полуокружности до тех пор, пока вторая рука удерживает кожный покров в неизменном положении (1, 2), затем начальная и конечная точки этого разреза соединя­ются (3, 4). На нужной глубине удаляется пато­логическое образование.



Меняется скальпель. Выкраивается и форми­руется кожный лоскут на ножке для закрытия образовавшегося кожного дефекта (5). При этом хирургу несколько раз приходится изменять поло­жение своего тела и рук (6).

Е Если необходимо выполнить два парал• лельных разреза на поверхности тела, расположенной косо в отношении поверхности операционного стола, то вначале всегда выполня­ется разрез на участке тела, расположенном бли­же к операционному столу, а затем выполняется верхний разрез. Таким приемом можно избежать затекания крови (на рисунке—I, II).

При формировании лоскутов на питаюF• щей ножке также всегда должно соблю­даться правило начинать разрез в самой нижней точке. Сначала выкраивается нижняя сторона лоскута, начиная от основания (1), затем верх­няя (2). Обе они соединяются движением скаль­пеля снизу вверх в направлении к хирургу (3).

Планирование разрезов А Линии разрезов не следует разме, В. чать на коже царапанием острием скальпеля или инъекционной иглой, не следует наносить таким же методом и перпендикулярные разрезу линии, обозначающие линии швов. Все это приводит к ненужной травматизации эпите­лия, а каждая лишняя царапина может стать входными воротами для микробов иухудшитусловия заживления раны. Линии разрезов, опреде­ленные на основе плана предстоящей операции, наносятся на кожу стерильной краской при помощи специально изготовленной для этой цели заостренной деревянной палочки. Состав краски таков:

Rp.

Viride nitens (Бриллиантовая зелень) Methylrosanilium chloratum (Горечавка фиолетовая) аа. g. 0, Spir. conc. 90% Aqua dest. aa. ad gta 100,0 M. f. sol.

Краска в случае необходимости легко смывается спиртом, контуры разреза могут быть изменены.

С Для выполнения кругового разреза не• обходим брюшистый скальпель, дуга изогнутой части которого совпадает с дугой за­планированного кожного разреза (средний рису­нок). (Плохо выбранным скальпелем выполнить полукруглый разрез перпендикулярно поверх­ности кожи нельзя. Скальпель косо истончит края раны на вогнутой стороне.) Круговой разрез всегда начинают от точки, наиболее удаленной от хирурга при данном поло­жении его тела. Сначала выполняется разрез по одной полуокружности, а затем — по другой. Скальпель сначала вкалывается в той точке точно нарисованного краской круга, которая при сравнении этого круга с циферблатом часов соответствует «12ти часам» (1), отсюда прово­дится через точку, соответствующую «3м часам», к точке, соответствующей «бти часам» (2—4). Разрез проводится при неподвижном локте и запястье, при повороте руки от плеча. Четвертый и пятый пальцы руки опираются на поверхность кожи, чем улучшается точность проведения разреза. Затем разрезается кожа по второй полуокружности в направлении против часовой стрелки. Обе полуокружности соединяются (5, 6, 7, 8).

Требования атравматизма краев раны Любые манипуляции на краях кож А,В. ной раны должны быть бережными. Чем меньше они травмируются, тем лучше проис­ходит заживление раны, меньше осложнений в ходе операций. Края раны можно держать или поднимать только тонкими, острыми, одно, двух или четырехзубыми крючками. Хирургические пинцеты (так широко распространенные в хирур­гической практике) лучше применять только для захватывания тех участков кожи, которые в ходе операции будут удалены.

С Особенно щадящим должно быть обра• щение с тканями ран травматической этиологии и с кожными лоскутами на питающих ножках. Жизнеспособность краев травматичес­ких ран всегда снижена, и дополнительно трав­мировать их не следует. Кровоснабжение же кож­ных лоскутов на питающей ножке после выкраи­вания и отслоения сокращается до 10 процентов кровоснабжения того участка кожи, с которого этот лоскут взят. Ткани лоскута более чувстви­тельно реагируют на операционную травму. Поэтому для мобилизации лоскута можно поль­зоваться только тонкими крючками, причем пере­мещать их также не следует.

Кожный лоскут при препаровке лучше D• придерживать пальцем, тогда не потре­буется перемещения крючка.

Е Для поднятия и удерживания кожных • лоскутов на питающих ножках можно использовать тонкие сосудистые зажимы типа «москитов». Однако даже самыми тонким и сосу­дистыми зажимами нельзя захватывать соб­ственно кожу и подкожную жировую клетчатку, поскольку это очень важные ткани, и инструмент их травмирует, что приводит в последующем к некрозу. Инструмент может быть наложен лишь на границе дермы и гиподермы (на рисунке это место обозначено стрелками).





F Если оперативное вмешательство про• должительно по времени и удерживание краев раны и лоскутов в разведенном состоянии производится грубыми методами, тканям нано­сится большая травма. В таких случаях края раны должны удерживаться не крючками, а с помощью нитейдержалок, концы которых захва­тываются инструментом. Игла для проведения нити вкалывается на границе дермы с жировой тканью.

Применение прямых остроконечных препаровочных ножниц А Для препаровки краев раны и для обре• зания тканей следует применять остро­конечные ножницы. Они бывают самой различной длины, и хирург может выбрать инструмент по руке. Для препаровки глубоколежащих тканей нужно пользоваться длинными ножницами. Раз­ведением браншей ножниц иногда легко удается отделить край кожи от подлежащих тканей, особенно когда подкожный жировой слой не сильно выражен.

В Остроконечные ножницы удобно при• менять при оперировании на лице, кисти.

С Подпрепарованные мобильные края раны • скальпелем резать неудобно, кожа под давлением скальпеля отклоняется и деформиру­ется. Для обрезания лишней кожи в таких слу­чаях целесообразно использовать прямые остро­конечные препаровочные ножницы. Линия обре­зания намечается скальпелем. Нижняя бранша ножниц для удобного действия ими должна под­держиваться указательным пальцем.

При удалении излишков кожи не следует D• забывать, что разрезая натянутую кожу, можно получить ровные края, лишь проведя дугообразный, выпуклый по форме разрез. Если же обрезать натянутый край кожи по прямой, края образуются неровные.

Е Подпрепарованные края раны лучше об• резать остроконечными ножницами, а не скальпелем. При перерезании скальпелем всех тканей лоскута подкожная жировая клетчатка сокращается, при сшивании такого лоскута с другим краем раны образуется «мертвое прост­ранство», края раны не будут плотно соприка­саться.

Чтобы избежать этого, кожа должна рассе­каться скальпелем, направленным перпенди­кулярно к поверхности кожи (1), а жировая ткань — косо направленными прямыми ножница­ми (2). Так формируется «выступ», нужный для восполнения дефекта подкожного жирового слоя в противоположном краю раны (3).

Применение препаровочных ножниц с тупыми изогнутыми концами А Для препаровки кожи чаще всего исполь• зуют ножницы с утончающимися, тупы­ми, изогнутыми концами. С их помощью в со­ответствующем слое кожа может быть отделена и поднята полуострым — полутупым путем. В ходе препаровки для поднятия краев кожи и удержи­вания их используются только тонкие двузубые крючки. Хирургический пинцет грубо травми­рует кожу, а потому он используется для удержания только таких частей ткани, краев кожи, которые в ходе вмешательства будут уда­лены.

В При препаровке большое значение имеет • правильный захват и удерживание краев раны. Край кожи, поднятый тонким, острым крюч­ком, следует натягивать по направлению к себе, то есть против хода препаровки, приподняв под углом примерно в 45°.

С Приподнимать и натягивать препаруе• мый край кожи под прямым или тупым углом не следует, концы ножниц могут углубить­ся, истончить и проколоть кожу.

D Препаровочные ножницы с тупыми изо• гнутыми концами можно эффективно использовать лишь при правильном захвате их. Ножницы захватываются большим и безымян­ным пальцами, средним пальцем они поддержи­ваются сбоку, а указательный палец сверху на­правляет их при движении. Удерживание ножниц лишь двумя пальцами без опоры на средний и указательный пальцы приводит к их соскальзы­ванию, неуверенным и неточным движениям.

Е Правильная препаровка произвоF • дится следующим образом: удер­живая бранши ножниц в закрытом положении, параллельно поверхности кожи, продвигают их между тканями соответствующего слоя, там открывают бранши и вытягивают ножницы обрат­но уже открытыми. Ткани разделяются тупым путем. Прослойки соединительной ткани пере­резаются острым путем.

Пpи препаровке концы ножниц всегда G• должны быть повернуты в том направ­лении, где расположено меньше сосудов, нервов, которые нужно щадить.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.