WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 17 |

Гемостаз Скопление крови между краями раны всегда нарушает нормальный процесс заживления. Скап­ливаясь, кровь отделяет элементы тканей друг от друга, препятствует их соприкосновению. Кровь, скопившаяся в больших количествах, разъеди­няет края раны и может привести к их расхожде­нию. Она легко инфицируется, а потому служит источником вторичных нагноений. При пересад­ках кожи кровь препятствует реваскуляризации. Поэтому любые кровотечения, возникающие в ходе операции, должны быть полностью оста­новлены. И этого следует добиваться, стараясь оставлять в глубине раны как можно меньше ино­родных тел (лигатур).

Кровь удаляется с поверхности A/B раны марлевыми шариками, сал­фетками, смоченными в теплом физиологическом растворе и отжатыми. Марлевые салфетки сле­дует тщательно складывать, чтобы кусочки, от­деляющиеся от их краев, не попали в рану. Кровь удаляется прижатием салфетки к ране, а не про­тиранием. При протирании удаляются тромбы, уже образовавшиеся в мелких сосудах, и снова возникает кровотечение. Грубое протирание раны может привести к спазму сосудов, и кровотече­ние может возобновиться даже спустя некоторое время после закрытия раны. Самым щадящим методом удаления крови с операционного поля является ее отсасывание! С Кровоточащий сосуд должен быть зажат • тонким артериальным зажимом, который накладывают в направлении, параллельном, а не перпендикулярном сосуду. При этом в зажим попадает меньше ткани, меньше ткани некротизируется, и рана лучше заживает.

Точечные кровотечения, как правило, D• останавливаются сами. Протирание сал­фетками препятствует спонтанной остановке кро­вотечения.

Е Остановить кровотечение можно с по• мощью электрокоагуляции или лигирования, однако лишь в тех случаях, когда рана ушивается, пластика не проводится.

Капиллярное кровотечение легко остаF• навливается прижатием к ране салфеток, смоченных в горячем растворе поваренной соли. При этом происходит коагуляция белка и быстрее закупоривается просвет сосуда.

Пpи свободных пересадках кожи лигатур G• на дне раны оставлять не следует. Лига­туры накладываются чрезкожно. Сосуд проши­вается, нить выводится через трансплантат и на нем завязывается.

Н Чрезкожные лигатуры могут использо• ваться и при перевязке крупных сосудов в ране. Преимущество такоголигирования состоит в том, что лигатурные нити позже удаляются, и в ране не остается инородных тел.

Отсасывающий дренаж В наглухо закрытой швами раневой полости всегда можно ожидать скопления жидкости. Как правило, жидкость скапливается, когда ткани отпрепаровываются на больших участках. Ско­пившаяся жидкость разъединяет ткани и ухуд­шает условия заживления. Поэтому ее необхо­димо удалять. Лучшим способом отведения жид­кости является применение отсасывающего дре­нажа.

А Рану следует зашить наглухо — сделать • линию швов непроходимой для жидкости. Жидкость должна выводиться вдали от линии швов через особый выход. Для этого между от­слоенными участками тканей вставляется дре­нажная трубка, которая выводится через допол­нительный разрез. Таким путем обеспечивается герметичность, и дренажная трубка, подключен­ная к отсасывающему устройству, будет эвакуи­ровать скапливающуюся жидкость.

В Если производилась препаровка не толь• ко одного слоя тканей, а отделялись друг от друга несколько слоев (подкожная клетчатка, фасция, мышца) или одна и та же ткань была раз­делена на несколько слоев, то в таких случаях следует позаботиться об отведении жидкости из каждого отдельного пространства.

С Дренажная трубка, не подключенная • к отсасывающему устройству, вскоре за­купоривается сгустками свернувшейся крови и перестает функционировать.

Paнa с широко отпрепарованными краD• ями. После ушивания краев такой раны необходимо ввести дренажную трубку.

Е Дренажная трубка устанавливается в са• мой нижней точке раны и вводится через отверстие, сделанное в коже скальпелем.

Через полученное отверстие проводится F• инструмент (любой зажим), им зажима­ется синтетическая трубка со множеством отвер­стий, нанесенных на нее по всей ее окружности, и втягивается в рану.

Дренажная трубка проводится через весь G• отпрепарованный участок до самой даль­ней точки его. Отверстие, через которое выведена дренажная трубка, ушивается одним узловым швом: концами нитей приэтом обвязывают трубку, таким путем фиксируя ее.



Н После этого рана ушивается двухрядным • непрерывным швом.

Для достижения полной герметизации I• на линию шва накладывается марлевая полоска, которая пропитывается пластуболом.

К Поверх нее на рану накладывается асеп• тическая повязка. Конец дренажной трубки соединяется с отсасывающим устройством. Самым простым способом, обеспечивающим уда­ление жидкости из раны, является следующий: пластмассовая, хорошо закрытая фляжка или бутылка соединяется через герметично заверну­тую крышку с трубкой, введенной в эту крышку. При сжатии стенок фляжки из нее удаляется воз­дух. Трубка пережимается зажимом. В сосуде образовалось разряженное пространство. И он, подключенный через трубку к дренажу, действует теперь как отсос.

Применение такого способа отсасывания L• очень удобно, не требует дополнительных затрат. Больной вскоре после операции может встать, начать ходить, а эвакуация жидкости прерываться не будет.

Основные принципы закрытия раны А Края раны нельзя сшивать при натяже• нии их. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны. Прежде чем начать на­кладывать шов, необходимо убедиться в том, что края раны легко, без натяжения могут быть сбли­жены с помощью тонких крючков.

В Инородные тела (даже лигатуры) С на долгое время в ране оставлять не следует. Они препятствуют нормальному про­теканию процесса заживления раны. По этой же причине следует стремиться применять для уши­вания подкожной жировой клетчатки съемные непрерывные швы: концы их выводятся на кожу и при необходимости легко снимаются.

D Такими швами можно соединять различ• ные ткани: 1. сухожилия (шов по Буннелю), 2. мышцы, 3. фасцию, 4. подкожную жиро­вую клетчатку, 5. кожу. Непрерывный шов про­ходит параллельно сосудам или сосудистой сети, снабжающей ткани, не сжимая их и не вызывая нарушения кровообращения. В этом главное его преимущество.

Е В качестве шовного материала следует • применять только синтетические нити. Имея гладкую поверхность, они не раздражают тканей, не сцепляются с ними и легко удаля­ются.

Выбор шовного материала и иглы Иглы и нити должны подбираться строго диф­ференцированно. При этом следует учитывать, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва применяется и каким задачам служит шов. Размер и диаметр иглы должен всегда соответ­ствовать толщине шовной нити.

А Виды швов: узловой; подкожный, непре• рывный (двухкоитурная волнистая линия со стрелкой на конце); внутрикожный непрерыв­ный (одноконтурная волнистая линия со стрел­кой на конце). (Эти же обозначения швов исполь­зуются и на рис. D.) В Для сшивания используются синтетичес• кие нити. Они имеют международную классификацию, которая учитывает следующие характеристики: номер нити, диаметр, проч­ность па разрыв (приведены в специальной таб­лице).

Иглы также имеют нумерацию и делятся на отдельные типы. Для каждой иглы подбирается определенный номер нити. На рисунке рядом с ти­пом и номером иглы показаны номера шовного материала, используемого с этими иглами.

Игла «В». Слабо изогнутая, равномерно утол­щающаяся от острия к основанию. Используется сшивания толстой кожи.

Игла «GA». Сильно изогнутая, по строению по­хожа на предыдущую. Используют для сшивания подкожной жировой клетчатки, мышц.

Игла «ОВ». Слабо изогнутая, тонкая, начиная от острия равномерно утолщается до одной трети длины, а затем имеет одинаковый диаметр. Ис­пользуется для сшивания тонкой кожи.

Атравматические иглы изготовляются фабрич­ным методом вместе с нитью. Диаметр ушка иглы всегда равен диаметру нитки. Игла и нить моно­литны. Эти иглы применяются для сшивания сосудов.

С Игла «G» сильно изогнутая, используется • для прошивания тканей в глубине раны и, как правило, для лигирования кровоточащих сосудов, для угловых швов.

D Ha рисунке приведены номера и виды • игл, а также виды швов, сочетания кото­рых должны учитываться при сшивании тканей в различных областях тела человека.

Использование иглодержателя без замка При наложении швов соединяем ли мы края раны или же подшиваем кровоточащий сосуд шовный материал всегда завязывается инстру­ментом, а не руками. Преимущество такого спо­соба (который называется аподактильным) со­стоит в том, что он очень быстрый, узел нельзя затянуть туже необходимого, а значит, способ этот обеспечивает надежность и является весьма щадящим.





А Инструментом для завязывания узлов, • оправдавшим себя на практике, является иглодержатель Крайла (Crile) без замка и пру­жины. Отсутствие замка предоставляет возмож­ность более точного и легкого изменения захвата иглы, что способствует щадящему проведению иглы через ткани.

В Этот иглодержатель Золтан дополнил • режущим устройством, так что, закон­чив завязывание узла, хирург сам может обре­зать нить.

С Нельзя пренебрегать и таким преD• имуществом инструментального (аподактильного) метода завязывания узлов, как чрезвычайная экономность шовного материала, особенно синтетического. Количества этого мате­риала, необходимого при завязывании узла рукой на один стежок, при аподактильпом методе доста­точно для 10ти стежков.

Е Одна бранша иглодержателя Крайла за• хватывается большим и указательным паль­цами, а конец ее прижимается к ладонному воз вышению большого пальца и таким образом фик сируется. Другая, подвижная бранша иглодер­жателя захватывается III, IV и V пальцами, с помощью которых производится раскрытие и за­крытие иглодержателя. Игла захватывается игло­держателем посередине, причем иглодержатель должен быть направлен перпендикулярно к игле, чем обеспечивается атравматичность прохожде­ния иглы через ткани.

F Техника атравматического завязывания уз• лов. Проведя иглу через оба края раны, тянем нить до тех пор, пока над местом вкола не останется конец ее длиной примерно в 2 см. Тогда иглодержатель поворачивают по часовой стрелке, дважды наматывая на него длинный конец нити, а после этого захватывают свободный конец ни­ти (1). Длинный конец нити тянут в направле­нии, противоположном иглодержателю, тем са­мым оформляя первый, двойной хирургический узел (2, 3). Затем, поворачивая иглодержатель в противоположном направлении (то есть против ча­совой стрелки), снова наматывают на него нить (4,5). Свободный конецнити опять захватыва­ют иглодержателем и затягивают узел (5, 6). При выполнении второго узла положение иглодержа­теля и длинного конца нити изменится по сравне­нию с их положением при завязывании первого узла на 180°. Закончив завязывание узлов, длин­ный конец нити обрезают, как это показано па рисунке В, приблизительно на расстоянии 1 см от узла; шов можно продолжить той же нитью.

Техника наложения швов А При закрытии операционных ран и ран • травматического происхождения следует стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал как можно меньше травмировали ткани. Принципы выбора иглы и шовного материала показаны на стр. 47. Очень важно и то, как хирург ведет иглу через ткани. Для поднятия краев раны необходимо использовать соответству­ющие вспомогательные инструменты: тонкие, од­но или двузубые крючки, возможно, сконструи­рованный специально для этой цели пинцет.

В Сам шов выполняется так: когда игла • с поверхности кожи вводится в направле­нии плоскости разреза, навстречу крючком под­нимают внутренний край кожи; когда же игла выходит из ткани, крючок поддерживает поверх­ность кожи у места ее выхода. Точное располо­жение узлового шва и атравматичная техника наложения швов одинаково требуют того, чтобы проведение иглы через ткани было двухмоментным: вкалывание и выведение иглы должно про­водиться в два этапа, самостоятельными движе­ниями.

С При наложении швов может быть исполь• зован и пинцет с мелкими острыми зуб­чиками, но и им нельзя сдавливать края раны, а можно лишь изнутри осторожно приподнять их, как крючком, или же снаружи поддержать кожу напротив иглы.

D Следует категорически отказаться от ис• пользования при наложении швов двух хирургических (зубчатых) пинцетов. В таких слу чаях ассистент обычно сдавливает пинцетами и поднимает («сближает») противолежащие края раны, в то время как оперирующий хирург одним движением сшивает их; затем при непрерывном сжатии тканей пинцетами он (как правило, при­лагая излишнюю силу и дергая) завязывает нити. Следы этой устаревшей вредной практики нало­жения швов обычно хорошо видны на коже: в конце операции глубокие вдавлепия, позднее — образование ступенчатого рубца. Эта практика сшивания не только вредна, но и совсем излишня, поскольку никакими насильственными манипуля­циями не удастся достигнуть полного сближе­ния краев раны, их адаптации, если плохо нало­жены швы.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.