WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 17 |

Е Прошивать оба края раны одним движе• нием можно только в случае закрытия малых поверхностных ран. В таких случаях нет необходимости во вспомогательных инстру­ментах, а сближают края раны с помощью пальцев.

F Вспомогательным инструментом, успешно • применяемым при наложении швов, явля­ется сконструированный Меннигом (Mennig) крю­чок с ушком, оконцем. На одном конце этого ин­струмента острый, двузубый крючок, другой же конец его заканчивается ушком. Крючкова­тый конец инструмента используется при вкалы­вании иглы, а конец его с ушком — при ее выве­дении; при этом рука движется только в запястье, захват инструмента не меняется.

Простой узловой шов А Простой узловой шов должен обеспечи• вать соединение краев раны без образо­вания «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых эле­ментов и краев эпителиального слоя. При выпол­нении шва следует захватывать подкожной и сое­динительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы, с тем чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4—5 мм, затем косо проводят в подкожной соединительной и жиро­вой ткани, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней ли­нии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны. В шов попадет оди­наковое количество тканей.

В Если иглу вколоть в эпителиальный слой • вдали от края раны и провести ее к сред­ней линии раны, в шов попадет большее коли­чество тканей из поверхностных слоев, и при завязывании узла масса этих тканей оттеснит края раны внутрь и вниз. Край эпителиального слоя заворачивается внутрь, а дерма вклинива­ется в поверхность раны. Воспрепятствовать та­кому положению краев раны не удается даже с помощью хирургических пинцетов.

С Рану, один край которой отпрепарован, • мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию, ушивают так: шить начинают с мо­бильного края раны, выводя иглу из глубины раны к кожной поверхности на прочно фиксиро­ванном краю ее. Так сшиваются, например, кож­ные лоскуты на питающей ножке с отпрепарованным краем воспринимающего ложа.

D npii соединении краев рапы, имеющих • неодинаковую толщину, прежде всего следует прошивать более тонкий край. Игла, вколотая у края эпителиального слоя, прово­дится в подкожной жировой клетчатке косо кнаружи, чтобы расстояние между местом ее введения и выведения на двух краях раны (из­меряемое на поверхности этой раны) было всегда одинаковым.

Е При простом узловом шве узлы должны • завязываться так, чтобы они располага­лись на одной стороне раны, а не над ней. Если оба края раны одинакового характера, безраз­лично, на какой из сторон расположить узлы. При соединении краев раны неодинакового ха­рактера узел должен располагаться на более индифферентной стороне. Таким путем мы пре­дохраним более важный с точки зрения заживле­ния край раны от давления узла и относительно большей травмы при снятии шва. Поэтому, на­пример, при наложении шва в области глаза узел должен располагаться на стороне, противо­положной краю волокнистого хряща века (тарзуса), при наложении шва в бороздке крыльев носа на щечной стороне, на границе губы над кожей губы, перед ухом на стороне ушной раковины. При вшивании кожных лоску­тов на питающей ножке узел должен распола­гаться не на лоскутах.

Адаптирующие узловые швы Если края раны чрезмерно подняты, подпрепарованы, неодинаковой толщины, лучше при­менять вертикальный матрацный шов (шов МакМиллана или Донати). Этот шов обеспечивает закрытие раны без образования «мертвого про­странства» на всю глубину. Для соединения краев поверхностных ран применяется горизон­тальный матрацный шов. Он обеспечивает мак­симальную адаптацию краев.

А Выполнение вертикального матрацного • шва начинают с вкалывания иглы в кожу косокнаружи (1) на расстоянии 2—3 см от края раны. Затем игла проводится в направлении осно­вания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Про­шивается основание раны, и игла выводится через другой край ее, симметричноместу вкалывания (2.) Точки вкалывания и выведения иглы на по­верхности кожи должны отстоять от краев раны на одинаковые расстояния (бb). Игла вновь вкалывается на той стороне, где мы вывели ее, в нескольких мм от края раны, причем так, чтобы она вышла посредине слоя дермы (3). На проти­воположной стороне игла выводится на поверх­ность кожи также через середину дермы (4). Поверхностная часть стежка должна быть выпол­нена так, чтобы расстояние точек вкалывания и выведения иглы от края раны, то есть место появления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым (с = d и е = f). Затягиванием пра­вильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются (5). Вертикальный матрацный шов можно накла­дывать, вдевая нить в две иглы. Для более глу­боких стежков используется большая игла, а для поверхностных меньшая. Обе иглы в таких случаях ведутся с одной стороны раны так, чтобы точки их выведения всегда приходились на дру­гую ее сторону.



В Горизонтальный матрацный шов выпол• няется следующим образом: атравматическую иглу с очень тонкой нитью (30—50) вкалывают в 2—3 мм от края раны так, чтобы игла вышла через середину плоскости разреза. На другом крае раны игла должна быть выведена подобным же образом, симметрично месту ее вкалывания (1). Затем иглу поворачивают, вка­лывают в 4—6 мм от места вывода нити и повто­ряют стежок в обратном направлении (2). С по­мощью иглодержателя завязывается узел (3). Степень выворачивания краев раны зависит от силы затягивания узла, которая при затягива­нии каждого отдельного узла должна строго контролироваться (4).

Угловой адаптирующий шов А Кровоснабжение участков кожи, имею• щих форму остроугольных треугольни­ков, как правило, плохое. При сшивании таких участков кожи обычным узловым швом, идущим перпендикулярно, можно сдавить сосуды, что безусловно вызовет нарушение кровообращения и приведет к некрозу. На остроугольные участки кожи без угрозы кровоснабжению можно накла­дывать только швы, параллельные поверхности кожи (т. н. угловые адаптирующие швы). Основ­ная особенность таких швов состоит в том, что на угловом участке они проходят параллельно кож­ной поверхности и выводятся на поверхность кожи по обоим концам раны.

При накладывании углового адаптирующего шва следует обращать особое внимание на точ­ность его выполнения. Все элементы шва должны быть совершенно одинаковыми, так, расстояние точек выхода нити на поверхность кожи по краям раны (z = z1), а также уровень всех четырех точек вкола и выхода нити в дерме: a = b = c;d = e; х = у; z = z В Выполнение шва. Игла на стороне, проти• воположной острому «углу» кожи, про­водится с кожной поверхности вглубь так, чтобы она вышла в середине дермы (1). Затем вершина лоскута приподнимается снизуизнутри с по­мощью острого крючка, и игла проводится через угловой участок параллельно кожной поверх­ности (2). Кончик иглы, проведенный через вершину лоскута, вкалывается в край раны с противоположной стороны (3), и игла, вновь закрепленная в иглодержателе, выводится на поверхность кожи, которая снаружи придер­живается крючком (4). Нити перекрещи­ваются, осторожно вытягиваются, проверяется адаптация краев раны (5). Только после этого завязывается узел, причем он должен распо­лагаться на кожной поверхности одного из краев раны (6).

С Угловой шов следует применять и в тех • случаях, если два треугольных участка кожи необходимо соединить с продольным краем раны. В таких случаях точки вкола и выхода иглы располагаются на продольном крае раны; оба угла сшиваются внутрикожно параллельно кожной поверхности.

D Принцип наложения углового шва при• меняется и при соединении краев неболь­ших ран треугольной формы. В таких случаях вкол и выход иглы делают на одной из сторон треугольной раны. Нити идут параллельно по­верхности кожи, внутридермально. При завязы­вании узла получаем линию шва, разветвляющу­юся в трех направлениях.

Закрытие глубоких ран Поверхностные кожные раны — раны, распро­страняющиеся до подкожной жировой клет­чатки, закрываются однорядным, внутридермальным непрерывным швом. Для более совер­шенного сближения краев раны наклеиваются стерильные полоски «Steri strip», они же обес­печивают фиксацию нити.

А Однорядный непрерывный шов проходит • в дерме. Шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до средины дермы, в 1 см от края раны. В дальнейшем шьют парал­лельно кожной поверхности, на одинаковой вы­соте, захватывая с обеих сторон одинаковое коли­чество дермы. Место вкалывания иглы всегда располагается против места ее выхода так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Если шов накладывается не на одинаковой вы­соте, то есть а и b меньше, чем Ъ и с, то края эпи­телиального слоя точно не сближаются. Если расстояние z будет меньше, чем у, то после затя­гивания нити край кожи на участке и сморщи­вается. Если вкалывание иглы происходит не против места ее вывода, z больше, чем у и х, то после затягивания нити края раны не сближа­ются, между ними остается щель.





В Начало шва в одной из конечных точек • раны.

С Точки вкалывания иглы определяются • в процессе сшивания следующим путем: нить затягивается, тем самым края раны сближа­ются, а на противоположном краю раны «наме чается» точка, расположенная точно против места выхода нити. Здесь и нужно делать следующий вкол иглы.

D Закончив шов, два конца нити захваты• вают инструментом и до тех пор натяги­вают в двух направлениях, пока не достигают полного сближения краев раны.

Е Наложив шов, поверхность кожи по • обеим сторонам раны высушивают спир­том или эфиром, чтобы тем самым облегчить при­клеивание стерильных марлевых полосок «Steristrip».

F TaK вынимается из конверта сложенный • картон с наклеенными на нем стериль­ными марлевыми полосками «Steristrip».

G TaK стягиваются с картона отдельные • полоски.

Н Первая марлевая полоска наклады f I • вается в центре линии швов, пер­пендикулярно ей.

К Параллельно первой полоске, рядом > »• с ней, по всей линии шва приклеи­ваются остальные. Параллельно линии шва по­верх них наклеивается еще одна или две полоски, которыми фиксируются концы непрерывного шва. Если полосок нет, концы непрерывной нити фиксируются двумя узловыми швами (по одному на каждом конце раны). Нитями этих узловых швов завязывают концы нити непрерывного шва.

Закрытие поверхностных ран Глубокие кожные рамы закрываются двухряд­ными непрерывными швами. Первый ряд(на рисун­ке — а)проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посредине плоскости разреза жи­ровой ткани, второй ряд (на рисунке — Ь) в собственно коже (дерме). Концы нитей обоих рядов швов выводятся на поверхность кожи в ко­нечных точках раны и связываются друг с дру­гом.

А Техника накладывания первого (глубо • кого) ряда швов. Вкол иглы делают в 2 см от одного из краев конца раны. Игла выбирается в соответствии с толщиной жирового слоя. Она проводится с поверхности кожи до точки, кото­рая лежит в той плоскости, где мы намерены вести шов. Иглу вкалывают в центре разреза, проводя ее затем на противоположную сторону, теперь уже параллельно кожной поверхности. В каждый стежок захватывается количество ткани, соответствующее размеру иглы и степени ее изогнутости. Вкалывания должны быть точно одинаковыми, симметричными. Точки вкалыва­ния иглы на одной стороне должны быть распо­ложены точно против точек вывода иглы на проти­воположной стороне раны. Точки эти опреде­ляются следующим образом: нить затягивается, тем самым противолежащие стороны сближаются. Вкалывание следует делать против последнего выхода нити. Достигнув противоположного конца раны, нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити затягиваются, чем достигается сбли­жение краев раны. Концы нити первого (глубо­кого) ряда швов ассистент в ходе наложения по­верхностного ряда швов держит натянутыми.

В Наложение поверхностного ряда швов. • Второй ряд швов начинают накладывать в нескольких мм от точки начала первого ряда швов. Кончик иглы должен появиться в плос­кости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продол жают шить так, чтобы точки вкола и выхода иглы всегда располагались точно друг против друга и в стежки захватывалось одинаковое коли­чество симметричных участков дермы, располо­женных в одной и той же плоскости. Достигнув противоположного края раны, выводят нить у места вывода нити первого ряда швов. Одновре­менным затягиванием обеих нитей закрывают рану. О правильном наложении швов свидетель­ствует точное сближение краев раны.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.