WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 17 |

С Фиксация двух рядов швов путем за• вязывания концов нитей. Сначала завязы­ваются концы двух нитей на одном краю раны а затем, равномерно потягивая концы нитей на другом конце раны, подталкивают края ее в на правлении узла, достигая этим их луч­шего сближения. Наконец завязывают и второй узел.

Наложив двухрядный непрерывный шов, с по­мощью нескольких тонких стежков достигают еще более полной адаптации краев раны. Для этой цели могут быть использованы и стерильные мар­левые полоски «Steristrip».

D Нить поверхностного ряда швов сильнее • спаивается с дермой, чем нить первого (глубокого) ряда швов с подкожной клетчаткой. Если эта нить слишком длинная, то снятие швов усложняется. Поэтому при сшивании краев длин­ных ран нить поверхностного ряда швов преры­вается после каждых 6—8 см. При этом одну его петельку выводят на поверхность и помещают в нее тонкую резиновую трубочку. При снятии швов выведенный конец разрезается, и две части непрерывного шва удаляются путем оттягивания их в разные стороны.

Е Концы двухрядного непрерывного шва • завязываются непосредственно на коже путем выведения их через пуговицу, металли­ческую пластинку или на резиновой трубочке.

Направление линии шва А При закрытии кожных ран не безраз• лично, где начать шов и в каком направ­лении вести его.

В Если ровные края раны соединяются • непрерывным швом, то, как правило, в конечной точке кожа одного из краев раны сморщивается, образуются выступы, которые не­обходимо удалить. Если шов начинают посредине и продолжают в обоих направлениях, то необхо­димость в коррекции возникает на двух концах его. При применении узлового шва можно гораздо равномернее распределить кожу краев раны, если использовать т. н. метод «деления пополам»: пер­вый шов накладывается посредине раны, а осталь­ные в точке, делящей пополам расстояние между двумя последующими швами. Непрерыв­ный шов при закрытии многократно изгибающей­ся раны необходимо прерывать в каждой точке, где меняется направление изгиба. Остроугольные раны шить начинают от конечных точек сторон этого острого угла, постепенно приближаясь к его вершине. В случае наложения шва на Zобразную рану начинают шов от конечных точек двух парал­лельных линий, постепенно приближаясь к сере­дине связывающей их линии; появившиеся из­лишки кожи удаляются, после чего шов заканчи­вается. Каждый лоскут на питающей ножке уши­вается от конечных точек разрезов; от ножки по­степенно приближаются к вершине лоскута; толь­ко после окончательного формирования вершины лоскута ведут шов по линии, соединяющей конеч­ные точки двух уже наложенных линий швов.

С На направление линии швов оказывает • влияние и то, есть ли на операционном поле какоелибо образование, важное с функцио­нальной или эстетической точки зрения (физио­логическое отверстие, граница части тела, кож­ная складка и пр.). Если такое образование есть, то наложение швов следует начинать на этом важном участке, постепенно отдаляясь от него. Если же все участки операционного поля одина­ковы по своему значению, то наложение швов можно начинать в любом месте и продолжать в любом направлении.

D Направление шва на лице определяется • потребностью в том, чтобы излишки кожи, возникающие в конце линии швов, выступы ее приходились на естественные складки, на участки с менее натянутым кожным покровом или на менее заметные места. Поэтому в области глаза швы накладываются по ходу век; на нижней части лица по направлению края нижней челюсти; на боковой части лица и на шее — в на­правлении ушной раковины или затылка.

Е На передней поверхности туловища, как • правило, линии швов проходят от сред­ней линии тела кнаружи.

F Ha задней поверхности туловища попе• речные раны зашиваются при постепен­ном продвижении кнаружи, а косые раны в каудальном направлении.

G Ha ладонной поверхности руки узловые • швы накладываются прежде всего на наиболее важных в функциональном отношении участках, а затем шов продолжают по методу «деления пополам». На тыльной поверхности пальцев узловые, а на тыльной поверхности руки непрерывные швы накладываются по тому же принципу.

Н На верхней и нижней конечностях I • направление линии швов может быть избрано произвольно, однако в области суставов швы всегда начинают накладывать от точки, подверженной движениям с наибольшей амплитудой.



Техника иссечения лишней кожи при сшивании ран с краями неодинаковой длины А При сшивании краев раны, имеющих • разную длину, в конце раны на длинном краю всегда образуется «излишек» кожи в виде морщинистого выступа (английские хирурги на­зывают его «свиным ухом»). Этот выступ кожи следует удалить. Наиболее выступающая часть захватывается острым крючком и приподнимается. Образуется кожная складка. От конечной точки линии шва к конечной точке кожной складки кожа разрезается скальпелем, подкожная клет­чатка подпрепаровывается прямыми ножницами на всю глубину раны. Подпрепарованный треу­гольный лоскут за верхушку растягивается и у основания отрезается. Линия отсечения парал­лельна проходящему под лоскутом краю раны. При формировании такого лоскута следует учи­тывать направление силовых линий.

В Если силовые линии в конце линии шва • изгибаются, принимают иное направле­ние (1), нужно поднять избыток кожи за верши­ну (2), оттянуть его в направлении вогнутой сто­роны силовых линий и разрезать )бразовавшуюся кожную складку, повторяя выпуклый изгиб сило­вой линии (3). Излишек кожи образует треуголь­ный выступ (4). Он подпрепаровывается и иссека­ется по вышеуказанной методике.

С Если силовые линии проходят прямо, • в одном направлении (1), излишек кожи удаляется вышеописанным способом по линии, слу­жащей прямым продолжением линии шва (2, 3). Полученный новый шов явится прямым продол­жением первоначального (4).

D B случаях, когда у конца линии шва си• ловые линии на границе какоголибо анатомического образования разветвляются (на­пример, вокруг глазного угла), излишек кожи поднимается не в одной, а в двух точках (1), об­разуется как бы распластанная кожная складка. Первый разрез делит излишек кожи пополам (2) и продолжается в одном из направлений развет­вления силовых линий. Затем подпрепаровыва­ется сначала одна половина излишка кожи, кото­рая тут же растягивается и удаляется (3), а по­том на другой стороне образования проводится второй разрез от места разветвления силовых линий, в направлении, противоположном преды­дущему разрезу (4), и наконец препаруется, рас­прямляется и удаляется и вторая половина (5). На месте удаленного излишка кожи мы получаем направление продолжения шва: его следует продолжить по линии, разветвляющейся в фор­ме Y (6).

Техника иссечений и закрытие раны А Если на какомлибо участке тела необ• ходимо удалить небольшое патологи­ческое образование (например, в целях гистологи­ческого анализа), то иссечение должно прово­диться независимо от принципов, связанных с оп­тимальным расположением линии шва. В таких случаях основную задачу представляет удаление патологического образования, а потому плани­руя эксцизию, не следует заранее думать об усло­виях закрытия раны. При иссечении нужно при­нимать во внимание только форму самого пато­логического образования. Патологическое образо­вание следует иссекать всегда в пределах здоро­вых тканей. Форма разреза должна соответство­вать форме образования. После удаления образо­вания электроножом края раны перед ушиванием обязательно должны быть иссечены обычным скальпелем.

В Только после удаления образования нуж• но решить, как закрыть рану, чтобы шов имел оптимальное направление. Прежде всего подпрепаровываются края раны или с одной стороны или с двух, в зависимости от ее локализации.

С Препаровка проводится до тех пор, пока • края раны станут мобильными и могут быть ушиты без натяжения.

D Первым накладывается непрерывный шов • на подкожную клетчатку. При его за­тягивании избыток кожи накладывается на фик­сированный край раны (если препаровался только один край), и становится ясным, сколько кожи и в каком направлении нужно иссекать.

Е Ассистент держит концы нити непрерыв• ного шва натянутыми, край избыткакожи захватывается зажимами, равномерно. Натяги­ваемая кожа распластывается на основании на противоположном фиксированном краю. Парал­лельно фиксированному краю раны, проходящему под избытком кожи, проводится разрез кожи скальпелем, а подкожная клетчатка пересекается ножницами.

F Закрытие раны заканчивается наложени• ем внутридермального непрерывного шва.

Ступенчатое закрытие раны А Разнородные ткани, особенно глубоколе• жащие, сшивать в одной плоскости нельзя. Например, шов, наложенный на сухожи­лие, не должен располагаться непосредственно под кожным швом. В таких случаях линия швов должна быть ступенчатой.





В При формировании ступенчатого шва из • краев раны с двух сторон удаляются одинаковые по размеру участки различных слоев тканей, причем на одной стороне—из подкожной клетчатки, а на другой кожи (дермы и эпи­телиального слоя).

С В случаях, когда подкожная клетчатка • мало выражена, удалять ее участки для наложения ступенчатого шва нельзя. Подкожная клетчатка в таких случаях на обеих сторонах мобилизуется, слои ее накладываются друг на друга, она как бы удваивается. Образующийся избыток кожи с одной стороны иссекается. Смор­щивания краев раны не происходит. Ход опера­ции: закончив вмешательство на глубжележащем образовании, на одном краю раны, непосред­ственно под дермой, параллельно кожной поверх­ности, отделяют подкожную ткань. Мобилизо­ванную пластинку подкожной клетчатки фикси­руют непрерывным швом к самой глубокой части противоположного края раны (1, 2, 3, 4). Затем накладывается второй ряд подкожных швов, который проходит параллельно первому и над ним, и подкожная клетчатка второго края раны соединяется с самой глубокой частью раневой полости подпрепарованной стороны (5, 6). При затягивании обоих непрерывных швов подкож ная клетчатка двух сторон оказывается друг надругом, тесно прилегает друг к другу. В то жд время подпрепарованная кожа первого края раны в результате поперечного укорочения тканей сморщивается, образуется излишек ее, а потому для формирования последней «ступеньки» из про­тивоположного края раны следует удалить коли­чество кожи, соответствующее этому излишку (7). Край кожи подпрепарованного края раны осторожно захватывают сосудистым зажимом (как показано на стр. 35) и распределяют на проти­воположной стороне, чтобы увидеть, где необхо­димо провести разрез в целях удаления излишккожи (8). Эксцизия проводится следующим об разом: через эпителиальный слой до нижнего слоя дермы проводится разрез скальпелем (9), затем, как показано на стр. 37, прямыми ана­томическими ножницами обрезают отграниченный участок кожи (10). Наконец внутрикожными непрерывными швами соединяют края раны (11, 12).

Zпластика А С помощью Zпластики проводят кор• рекцию рубцов кожи, имеющих непра­вильное направление и проходящих перпендику­лярно силовым линиям. При простой Zпластике из двух конечных точек рубца нужно провести два разреза под углом в 60° к рубцу одинаковой длины, но противоположного направления. Обра­зуется два треугольных лоскута. Отграниченные таким образом, они подпрепаровываются, подни­маются, перемещаются, меняются местами и вши­ваются. Вместо одной, но плохо расположенной линии швов получается три, одна из которых (средняя) имеет оптимальное, а две другие — удовлетворительное направление.

B MнoгocmyneнчamaяZnлacmикa. Ecлu дли• на линии рубца, имеющего неправильное направление, превышает ширину той части тела, на которой находится, применить простую Zпластику невозможно, так как нет условий для выкраивания треугольных лоскутов нужных раз­меров. В таких случаях рубец делится на не­сколько отрезков, каждому из которых придается нужное правильное направление. В конечном итоге после сшивания всех треугольных лоскутов образуется ломаная линия раны.

Ход операции. Ране на пальце, имеющей про­дольное направление, нужно всегда придать иную форму. Края ее подпрепаровываются (1). Из одной конечной точки раны в сторону, под углом 60° проводят разрез тканей (2). Образу­ется треугольный кожный лоскут. Он подпрепаровывается до тех пор, пока края его не станут подвижными (3). С помощью крючков лоскут приподнимается, оттягивается за вершину и «рас­стилается» на коже противоположной стороны раны. Проводится разрез кожи по краю одной из сторон образованного треугольного лоскута (4) и выкраивается второй лоскут, который затем поднимается с помощью крючка (5). Лоскуты перемещаются крючками за верхушки (6). При многоступенчатой Zпластике только что описан­ные действия повторяются на следующем участке продольной раны. Первый разрез каждого после­дующего Z следует выполнять по линии, распо­лагающейся параллельно первому разрезу пре­дыдущего Z (7, 8). Соприкасающиеся стороны лоскутов сшиваются (9). Вершины треугольных лоскутов фиксируются в последнюю очередь с по­мощью углового шва (10).

Келоид и гипертрофический рубец А, В.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.