WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 17 |

Очень важно уметь отличать келоид от гипертрофического рубца, так как методы лечения их различны.

Для келоида (А) характерна тенденция к росту, его границы, как правило, переходят за пределы первичной травмы (операционная рана, повреж­дение, прививка, ожог).

Гипертрофический рубец (В) не растет. Более того, в результате сморщивания он даже зани­мает участок, меньший, чем первоначальная рана.

Келоид приподнят над здоровой кожей наподо­бие водяной капли; гипертрофический рубец сли­вается с окружающими здоровыми тканями. Раз­личие между келоидом и гипертрофическим руб­цом хорошо прослеживается на поперечном раз­резе: келоид резко поднимается над здоровой кожей, образуя выпуклость; поверхность его, как правило, гладкая, в то время как поверхность гипертрофического рубца неровная, выступы че­редуются на ней с атрофическими погружениями, впадинами.

Этиологические моменты, предрасполагающие к образованию келоида, не совсем ясны. Келоид может образоваться на месте операционного раз­реза, на донорском участке после взятия кожи для свободной пересадки даже при соблюдении всех правил техники оперирования на коже. Гипертрофический рубец (В), как правило, явля­ется результатом заживления глубоких ожогов. К образованию гипертрофического рубца нередко приводит и заживление тканей вторичным натя­жением.

Иссечение гипертрофического рубца с замеще­нием кожного дефекта свободно пересаженным кожным лоскутом всегда дает положительные результаты.

Операция по поводу келоида нередко дает рецидив.

Келоид не только неэстетичен, но и вызывает множество неприятных ощущений (зуд, чувство жжения, боль).

С D E F G Типичные места возникновения ке­лоида: плечо (на местах прививок), грудь, заты­лочная область (на месте фурункулов и карбун­кулов).

Правила проведения операций у лиц со склонностью к келоидозу A Местом образования келоида является собственно кожа (дерма). Поэтому у лиц, склонных к келоидозу, оперативные вмешатель­ства нужно проводить так, чтобы дерма — кроме неизбежного разреза не затрагивалась ника­кими инструментами: ни инъекционной иглой, ни ножницами, ни иглой при сшивании.

В В интересах уменьшения операционной • травмы инфильтрационную анестезию следует проводить так, чтобы точки вкалывания иглы приходились на участки, которые позже будут удалены. При иссечении келоида или в случае операций, проводящихся у склонных к келоидозу больных, инъекционная игла вкалывается только по разрезу, отсюда на­правляется круто вниз, в подкожную клет­чатку. Инфильтрация выполняется центробежно. Дерма краев раны, подлежащих сшиванию, не травмируется ни иглой, ни обезболивающей жидкостью.

С Для разреза выбирается самый тонкий • скальпель, с очень острым лезвием. Раз­рез выполняется на глубину подкожного слоя одним решительным движением скальпеля, чтобы плоскость разреза дермы была абсолютно глад­кой.

D При препаровке приподнимание краев • раны должно выполняться только с по­мощью захвата крючком подкожного слоя.

Е Нельзя касаться плоскости разреза дермы • и анатомическими ножницами! Разрезать кожу ножницами запрещается! F Накладывать швы на рану можно лишь • при условии, что края ее сближаются легко, без малейшего натяжения. Шов должен быть однорядным, непрерывным, подкожным.

G Paны, края которых не удается сблизить • легкими прижатиями кончиков пальцев, следует закрывать, применяя свободную пере­садку кожи.

Н Нельзя делать дополнительные разрезы, • применять пластику лоскутами на пита­ющих ножках.

Закрытие раны и замещение дефектов кожи в случаях келоидоза А На рану, образовавшуюся на месте иссе• чения келоидного рубца, можно нало­жить только однорядный, непрерывный шов в под­кожном слое. Фиксация концов нити и точное сближение краев дермы и эпителиального слоя выполняется с помощью стерильных полосок марли («Steri strip»).

В Узловые швы на кожу при келоидозе на• кладывать категорически запрещается! С Большие дефекты после иссечения кело• идных рубцов закрывают тонкими транс­плантатами, преследуя цель заживления без кело­ида. Донорская рана оставляется открытой и очень тщательно обрабатывается, как это пока­зано на стр. 107 чтобы не возникло воспаления или экссудации.



D Трансплантат нельзя подшивать к краям • воспринимающего ложа узловыми швами.

Е Трансплантат должен быть больших раз• меров, чем рана. Края его должны выхо­дить за края раны воспринимающего ложа на 1 см.

Трансплантат несколькими узловыми швами пришивается к основанию раны, состоящему из подкожной жировой ткани. Выступающие за пре­делы раны края трансплантата приклеиваются к окружающей коже стерильными марлевыми полосками («Steri strip»). Края трансплантата не должны заворачиваться вовнутрь. Трансплан­тат фиксируется (иммобилизуется) давящей повяз­кой, как это показано на стр. 83.

F Особое внимание следует уделять иммо• билизации. Оперированной области дол­жен быть создан полный покой. На рисунке пока­зана иммобилизующая повязка после операции, проведенной в плечевой области — характерном месте возникновения келоида.

G После операции в первые 1—3 недели • проводится профилактическое контакт­ное рентгеновское облучение линии швов.

Защитная повязка ушитой раны Повязка предназначается не только для защиты раны от боли, но и для предупреждения вторич­ной инфекции. Повязка должна накладываться так, чтобы удалять ее можно было по слоям. Она должна полностью всасывать все выделения из раны и тем самым способствовать содержанию линии швов абсолютно сухой. Повязка не долж­на прилипать к ране. Для этой цели используется слой марли, пропитанный составом, содержа­щим растительное масло. Такая марля не всасы­вает, а пропускает через свои ячейки тканевый экссудат, который затем всасывается многослой­ной сухой подушкой марли, помещенной над пер­вым слоем. Импрегнированная марля использует­ся в качестве нижнего слоя послеоперационной повязки и при всех последующих перевязках, пока повязка не снимается окончательно. Под­готовить марлю, пропитать ее нужным составом можно и самим.

А Вчетверо сложенная лента марли с • большими ячейками и без кромки про­водится через смесь, составленную по рецепту, приведенному на рисунке.

В Пропитанная полоска марли протягива• ется между браншами пинцета, лишняя жидкость отжимается.

С Пропитанная составом лента складыва• ется неплотными слоями в специальную банку (банка Дюрзена — Duhrsen).

D Импрегнированная марля стерилизуется в автоклаве (при температуре 120° и давлении 2,5 атм.).

Е Простерилизованную марлю при необ• ходимости вынимают из банки при со­блюдении необходимых правил асептики.

F Последний слой марли, обильно пропи• тайный составом, не используется.

G При правильной подготовке импрегни• рованной марли ячейки ткани должны быть свободно проходимыми. Марлю, пропитан­ную маслами или иными веществами, образую­щими толстый слой, использовать нельзя, так как она не пропускает влагу, линия шва оказы­вается как бы во влажной камере, что не только препятствует заживлению, но и является источ­ником инфекции.

Н При послойном удалении повязки можно • хорошо видеть, что верхние сухие слои марли всосали в себя тканевые выделения из линии швов, а находящийся под ними слой импрегнированной марли легко снимается с линии швов, которая остается абсолютно сухой.

Постоперационная повязка А Повязка состоит из двух слоев: из не• посредственно помещаемого на линию швов слоя импрегнированной марли и из много­слойной марлевой подушки, покрывающей этот нижний слой. Все слои марли должны выступать за края первого слоя.

В Марлевая подушка должна быть состав• лена из слоев марли одинаковых разме­ров, гладких, без складок. Накладывать друг на друга сложенные или прошитые отрезки марли неправильно. Повязка, толщина и твердость ко­торой неравномерна, не везде одинакова, будет оказывать различное давление на различные точки оперированного участка. Прошитые или сложенные отрезки марли после того, как они пропитаются выделениями из раны, невозможно удалять послойно, щадя больного, так как они слипаются.

С При асептических операциях вата для • защиты линии швов не используется. (В давящих повязках также применяются резино­вые, синтетические многопористые губки с мик­роскопическими порами или губки из металли­ческих нитей, а не вата.) D Повязка фиксируется с помощью покры• вающего отрезка марли мастизолем (клеолом). Кожа смазывается мастизолем точно во­круг марлевой подушки, затем на эту подушку помещается равномерно натянутый за четыре уг­ла отрезок марли; при этом необходимо следить, чтобы марлевая подушка под ним не сдвину­лась. Проводя салфеткой, зажатой в инструмен­те, по ходу нанесенных полосок мастизоля, ус­коряют приклеивание покрывающего отрезка марли. Только после этого обрезают края его.





Е Повязку можно фиксировать и липким • пластырем. Отдельные полоски его не должны соприкасаться, чтобы область операции не оказалась герметически закрытой.

F Для фиксации повязки, особенно в тех • случаях, когда края ран соединяются с помощью стерильных полосок «Steri strip», можно успешно использовать многопористую склеивающую бумажную ленту.

G Повязку на конечностях можно укрепить • бинтованием. Для предупреждения со­скальзывания бинта целесообразно промазать егс в нескольких местах мастизолем (клеолом). Бин­товать всегда следует от периферии к центру.

Давящая повязка Давящая повязка применяется в тех случаях, когда с ее помощью стремятся обеспечить сохра­нение той формы, которая была создана в резуль­тате операции (оптимальное давление при этом составляет 30 мм рт. ст.), когда давление способ­ствует заживлению тканей (например, при свобод­ной пересадке кожи) или же если таким путем можно предупредить различные осложнения (ге­матому, серому). Чаще всего давящая повязка применяется после свободной пересадки тканей, на примере которой мы и иллюстрируем ее исполь­зование.

Она состоит из следующих слоев:

Слой импрегнированной марли; по форме этот слой должен соответствовать конфигурации трансплантата, но везде на 1—2 см выходить за пределы его краев.

Марлевая подушка, состоящая из слоев су­ хой гладкой марли, без морщин и складок, одина­ ковой величины, помещенных друг на друга.

По форме марлевая подушка должна точно соот­ ветствовать конфигурации трансплантата.

Резиновая губка толщиной в 3—5 см, форма и размеры которой соответствуют форме и разме­ рам марлевой подушки.

Несколько слоев покрывающей марли; по своим размерам этот слой должен превосходить все нижележащие слои.

А Повязка, состоящая из перечисленных • слоев, фиксируется ходами бинта, затем на нее накладывается обычная гипсовая шина без прокладок (как показано на стр. 85). Шина закрепляется бинтованием, в ходе которого конеч­ность следует держать в нужном положении до затвердения гипса.

В После того, как гипс затвердеет, витки • бинта, как покрывающие повязку, так и фиксирующие шину к конечности, — не­посредственно над кожей разрезаются. Конеч­ность бинтуется эластическим бинтом так, чтобы по всей длине гипсовой повязки на эту часть тела оказывалось равномерное давление.

С, D.

Оперировавшаяся конечность вслед за этим должна получить соответ­ствующую опору (для нижней конечности это осуществляется с помощью т. н. шины Брауна (Braun). После операций на кисти и предплечье рука больного фиксируется с помощью поддержи­вающей повязки, которую просто изготовить самим (С). Рука ходячих больных фиксируется с помощью простой подвешивающей косыночной повязки. После операций на предплечье и в плече­вой области конечность иммобилизуется с помо­щью гипсовой или абдукционной шины.

При применении давящей повязки в первые двадцать четыре часа следует часто контролиро­вать состояние кровообращения конечности. При малейшем подозрении на нарушение кровообра­щения эластический бинт следует снять, и только после устранения нарушений кровообращения конечность можно забинтовать вновь. Время снятия давящей повязки зависит от характера проведенной операции. Давящую повязку, на­ложенную лишь с целью профилактики осложне­ний (гематома, серома), следует снимать через 2436 часов после операции. При свободной пере­садке кожи давящая повязка удаляется через два дня после снятия последних швов. Давящая по­вязка, наложенная на подпрепарованный уча­сток кожи, снимается через 7—10 дней после операции.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.