WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 17 |

Иммобилизация А Важнейшим условием заживления лю• бой раны является покой. Для того, чтобы исключить возможность движения, операцион­ную область необходимо иммобилизовать. После операций на голове и туловище покой достигает­ся, как правило, укладыванием больных в по­стель. Иммобилизация шеи производится с по­мощью воротника Шанца (Schanz); после опера­ций на весь.ма обширном участке тела может возникнуть необходимость в гипсовой кроватке. Конечности в конце всех операций (кроме не­больших поверхностных вмешательств) иммо­билизуются с помощью гипсовой повязки и фиксируются в таком положении, при котором облегчается венозный отток крови. Руки лежачих больных после иммобилизации фиксируются к кровати с помощью различных «домашним» спо­собом изготовленных лямок; руки ходячих боль­ных подвешиваются с помощью простой косыночной повязки. После больших вмешательств на верхней конечности накладывается абдукционная шина. Нижняя же конечность после иммобилиза­ции помещается на т. н. санки Брауна.

В После операций на верхней конечности • гипсовую повязку следует накладывать так, чтобы были иммобилизованы все суставы, вызывающие при движении смещение кожи на оперированном участке. Если операция проведе­на на пальцах, на ладони или в области запястья, следует накладывать ладонную шину от кончиков пальцев до локтя, чтобы она фиксировала все суставы (1) в среднем функциональном положе­нии. После операций, ограничивающихся лишь кожными покровами запястья, шина наклады вается лишь до основных суставов, пальцы оставляются свободными (2). После операций на предплечье накладывается гипсовая шина от основного сустава пальцев до верхней трети плеча (3). Покой же после операций на плече и в плечевой области обеспечивается просто наложе­нием повязки Дезо (Desault) (4). После больших вмешательств в области подмышечной впадины используется такая абдукционная шина, нало­жение которой позволяет оставить участок опера­ции свободным, легко доступным при перевязках и снятии швов (5).

С После операций на стопе и в области ло• дыжки накладывается гипсовая шина от кончиков пальцев ноги до подколенной впади­ны (2). После операций на участке нижней конеч­ности, распространяющемся от лодыжки до бедра, гипсовая шина доводится до ягодичной складки (1). В обоих случаях конечность по­мещается на т. н. санки Брауна. Фиксирующая нижнюю конечность гипсовая шина наклады­вается так, чтобы она нигде не прилегала к коже пяточной области.

D Прочность гипсовой шины при неизмен• ном количестве слоев можно во много раз увеличить, если вдоль центральной линии ее сделать складку. Таким образом, не прибегая к использованию металлического каркаса или иных средств, мы получим гипсовую шину, прочность которой позволяет накладывать гипсовые повязки любой сложности, оставляя открытыми опреде­ленные участки нижней конечности (например, подколенную впадину).

Снятие повязки А Повязка должна сниматься очень осто• рожно, по слоям.

В Грубое удаление сразу всех слоев повяз• ки травмирует линию шва, вызывает кро­вотечение, ухудшает условия заживления раны.

С D E При снятии повязки следует вначале пропитать все скле­ившиеся элементы соответствующим растворяю­щим веществом. При перевязке всегда следует ис­пользовать два пинцета; один из них (зубчатый хи­рургический) служит для поднятия верхнего слоя повязки, а второй (анатомический) использу­ется для придерживания нижележащих слоев при удалении каждого последующего слоя. Наруше­ния в последовательности использования этих пинцетов ведут к нарушению правил асептики.

F G Достигнув последнего слоя бинта, • непосредственно покрывающего ли­нию швов, следует сменить использовавшиеся пинцеты на два чистых меньшего размера. Бинт, прикрывающий линию швов, нужно стягивать параллельно этой линии, а не перпендикулярно ей. Одним из пинцетов нужно придерживать линию швов и сами швы. Для снятия швов следует использовать нижний пинцет, которым придержи­вали швы.

Н Линия шва не промывается, не протира• ется и, конечно, не смазывается йодом, независимо от того, снимаются ли швы или нет.

I Линию швов на свободных от одежды • участках тела после снятия повязки оставляют открытой, нанося на нее защитный слой пластубола. При спрыскивании швов на лице глаза и другие физиологические отверстия тела защищаются от наносимого материала.



К На покрытой поверхности тела линию • швов закрывают одним слоем редкого бинта, который закрепляется путем пропитыва­ния его пластуболом.

L Полоски «Steri strip», использовав• шиеся для сближения краев раны или ее покрытия, удаляются на 5—7ой день после опе­рации. Это производится без использования растворяющего вещества. Полоски эти всегда должны подниматься параллельно линии шва, при этом основание, от которого они отделя­ются, должно придерживаться вторым пинце­том.

М Смена повязки производится, если в этом • есть необходимость; при этом структура новой повязки должна быть той же, что и у первой постоперационной повязки (см. там).

Снятие узловых швов А Узловые швы нельзя снимать одновре• менно по всей линии швов. Снятие их разбивается на одельные этапы. Как правило, узловые швы удаляются способом «деления по­полам» на 5, 7 и 9 дни.

В При удалении узловых швов с раны • сложной конфигурации поступают так: прежде всего снимаются швы с наиболее прихот­ливых участков — с вершин лоскутов (на 5 день). На оставшихся участках швы снимаются по способу деления пополам, то есть каждый второй шов — на 7 день, а остальные — на 9 день.

С При покрытии линии швов стерильными • полосками марли «Steri strip» послед­ние следует удалять атравматично: края полоски поднимаются очень осторожно пинцетом, в это время вторым пинцетом придерживается кожа. Края полоски с двух сторон поднимаются только до линии швов. Затем, меняя положение руки, ту часть полоски, которая покрывает непосред­ственно линию швов, удаляют уже, поднимая ее параллельно этой линии швов. В это время из­меняется и положение второго пинцета, которым теперь придерживается кожа по двум сторонам линии шва.

D Перед снятием шва мы не смазываем ли• нию швов никакими жидкостями (йод, спирт и пр.).

Е Узловой шов снимается следующим обра• зом: конец нити, выступающий за грани­цы узла, осторожно приподнимается пинцетом, часть нити под узлом немного вытягивается из канала шва и разрезается. В интересахмаксимальной атравматичности при удалении узловых швов руки хирурга должны иметь опору (как держа­щая пинцет, так и держащая ножницы); после перерезания нити, немного раскрыв кончики ножниц, придерживают ими кожу во время вы­тягивания нити.

F Адаптирующие узловые швы (вертикаль• ные матрацные) удаляются следующим образом: часть нити на участке шва, проходя­щем над поверхностью кожи, поднимается на стороне, противоположной размещению узлов. Нить разрезается на обеих сторонах. Затем, захватив узел, вытягивают нить.

G Лекарственные препараты нужно на• носить на рану после снятия швов лишь путем спрыскивания, а не протирания.

Н На линию швов наносится тонкий слой • пластубола.

Снятие непрерывного шва А Если двухрядный непрерывный шов был • дополнен адаптирующим узловым швом, то адаптирующие швы снимаются па второй день после операции. Если края раны сближались или линия швов покрывалась стерильными полоска­ми «Steri strip», то эти полоски удаляются на 7 день после операции. Летом они могут быть сняты раньше.

В После снятия адаптирующих узловых • швов и полосок стерильной марли линия швов спрыскивается пластуболом и оставляется открытой. Узлы непрерывного шва покрываются марлей, пропитанной пластуболом.

С Если длина линии швов не превышает " 6—8 см, двухрядный непрерывный шов удаляется целиком, одномоментно. На 14 день после операции на одной стороне линии швов подтягивают узел и разрезают обе нити. На 1821 день захватывают нить за оставшийся узел, в то время как комком марли, зажатым в другой руке, придерживают или даже слабо оттягивают кожу по линии шва в направлении, противоположном движению вытягиваемой нити.

D Если длина линии шва превышает 10 см, • то две нити двухрядного непрерывного шва удаляются не вместе, не одновременно, а следующим путем: на 14 день после операции под одним узлом, после его оттягивания, перерезают обе нити. На 18 день после операции, немного натягивая оставшийся узел, отдельно захватывая подкожную нить, вытягивают ее и перерезают непосредственно у узла (I). Оставшуюся нить внутридермальных швов удаляют на21 деньпосле операции, просто вытягивая ее. Во время вытя­гивания этой нити другой рукой придерживают линию швов, осторожно оттягивая кожу ее в противоположном направлении (II).





Е Если линия двухрядных непрерывных • швов очень длинная, то швы снимаются в несколько этапов. На 14 день после операции пинцетом захватывают и оттягивают выведенную на поверхность кожи часть подкожной линии швов. Поднятую таким образом нить перерезают по обеим сторонам пинцета. На 18 день таким же путем перерезают выведенную на поверхность кожи часть внутрикожной нити. Захватывая узлы на обоих концах линии швов, их оттягивают настолько, чтобы получить возможность захва­тить и вытащить нить подкожного ряда швов, которая после этого отрезается непосредственно около узла. Наконец на 21 день после операции за узел в двух направлениях вытаскивают две части нити внутрикожного ряда швов.

Основным условием точного многоэтапного снятия швов является знание точного положения нитей, узлов и выведенных петель. А потому целе­сообразно документировать положение узлов и петель рисунками в истории болезни.

Основные принципы замещения кожи Дефект кожи на поверхности тела должен быть устранен. Если такой дефект возник в результате оперативного вмешательства, то он устраняется на конечном этапе операции; дефекты иной этиологии (повреждения) устраняются в ходе оказания меди­цинской помощи. Неотложным является устра­нение дефекта при таких травмах, когда повреж­дена не только кожа, но и глубжележащие ткани и важные для функции образования сосуды, нервы, сухожилия, судьба которых зависит от заживления кожной раны.

А B Понятие кожный дефект относи тельно. Его оценка и выбор метода закрытия зависит от области тела (качество, функция, кровообращение кожи) и от обстоя­тельств (характер повреждения, его размеры, склонность к отечности и пр.). Определив угол расхождения краев раны, можно решить вопрос о том, есть ли возможность закрыть зияющую рану сшиванием ее краев или необходима пересадка кожи. Если угол, образованный краями раны, не превышает 60°, рана может быть закрыта путем сшивания. В противном случае необходима пере­садка кожи. Бывают и такие раны, часть которых может быть закрыта наложением швов, а часть путем пересадки кожи.

С Идеальным способом устранения кожно• го дефекта является использование кожи, окружающей дефект, в виде лоскутов на питаю щей ножке, передвигаемых на место этого дефекта. Этот способ закрытия дефекта дает наилучший результат как с функциональной, так и с космети­ческой точки зрения. Используемая кожа имеет одинаковые качества с утраченной. Выкраивать и перемещать лоскут на питающей ножке нужно так, чтобы образовавшийся кожный дефект при закрытии свободно пересаженным лоскутом кожи не привел к новым осложнениям.

Если проведение пластики способом переме­щения лоскутов на питающей ножке невозможно, можно прибегнуть к пластике кожными лоскута­ми на питающей ножке, выкроенными в отдален­ных частях тела (D), или к свободной пересадке кожи (Е).

D Проведение пластики кожным лоскутом • на питающей ножке из отдаленных час­тей тела обосновано, если дефект распространя­ется и на подкожную клетчатку и защита повреж­денных или обнаженных глубжележащих обра­зований делает необходимой пересадку кожи со слоем жировой подкожной клетчатки.

Е Свободная пересадка кожи применяется, • как правило, при поверхностных ранах. Функциональный результат такого вмешатель­ства удовлетворителен на всех участках тела, где кожа не подвержена большим механическим нагрузкам.

Основные принципы местной пластики с пересадкой лоскутов на питающих ножках А Кожные лоскуты на питающей ножке, • используемые при пластике, делятся на три основных вида: мостовидный лоскут на двух питающих ножках (1), лоскут на одной питаю­щей ножке (2) и т. н. лоскутартерия, питающая ножка которого содержит только покрытые ги­подермой артерию и вену, а также в случае необходимости и чувствительный нерв (3).

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 17 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.