WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 45 |

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж На отдельных участках передней брюшной стенки, типичных для образования грыж, могут после рождения оставаться выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки), не выполняющиеся органами брюшной полости в течение длительного времени. Эти предсуществующие, предуготованные грыжевые мешки с последующим образованием грыжевых выпячиваний чаще наблюдаются в паховых областях как остатки незаращенного полностью брюшинно?пахового отростка (processus vaginalis peritonei).

Причиной внезапного появления грыжевого выпячивания с ущемлением его является резкое повышение внутрибрюшного давления при значительных физических напряжениях, сильном кашле, натуживании. Грыжевое выпячивание имеет чаще небольшие размеры, что соответствует небольшим размерам предсуществовавшего мешка.

При этих внезапно появившихся грыжах в анамнезе нет никаких указаний на какие?либо признаки бывших грыжевых выпячиваний; также может не быть жалоб и на болевые ощущения в участках, типичных для грыж.

Г. Вайншенкер оперировал по поводу внезапно ущемившихся паховых грыж 3 больных, которые категорически утверждали, что раньше у них выпячиваний в паховой области не было. Выпячивание у всех появлялось внезапно при неожиданном чрезвычайном напряжении, после чего сразу ощущалась резкая болезненность в паховой области. На операции были обнаружены узкие и длинные грыжевые мешки, типичные для случаев внезапного ущемления.

В одном из наших наблюдений у больной 48 лет внезапно появились боли и выпячивание под левой паховой складкой, которое раньше не наблюдалось. При пальпации определялись болезненность и припухлость в области наружного бедренного кольца. Несмотря на то что боли несколько стихли, все же нельзя было быть уверенным в отсутствии ущемленной бедренной грыжи, ранее не выявлявшейся. При операции выделен грыжевой мешок бедренной грыжи. Содержимое мешка — левая труба и яичник. Операция по Бассини.

Основной признак внезапно возникших грыж — появление связанных с ущемлением острых болей в типичных местах выхождения грыж. При жалобах больного на внезапно появившиеся боли в паховой области, в области бедренного канала, пупка необходимо после общего обследования и ощупывания определить наиболее болезненные участки, которые будут соответствовать грыжевым воротам (ущемляющему кольцу).

Патологоанатомические изменения при ущемлении грыж и осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж Разнообразные патологические процессы при ущемленных грыжах передней брюшной стенки развиваются не только в участке ущемления кишки, но и по протяжению ее выше и ниже ущемляющего кольца, в проксимальном и дистальном отрезках.

Транссудация в толщу кишечной стенки со сдавпением кровеносных сосудов отражается и на нервном аппарате кишечника.

В ущемленной стенке кишки обнаруживается резкий отек и тромбоз вен. Некроз чаще наступает на брыжеечной стенке кишки.

Изменения брюшинного покрова сводятся к процессу воспаления во всех его стадиях, субсерозным кровоизлияниям, геморрагическим инфарктам. Слущивание эндотелиального покрова снижает сопротивляемость брюшины. Наряду с выпотом в полости грыжевого мешка экссудат скапливается и в брюшной полости.

Реактивные изменения брюшины и фибринозные наслоения на поверхности ущемленных органов могут служить поводом для развития сращений петель кишок между собой, со стенкой мешка, с сальником, что может наблюдаться как после проведенной операции, так и после вправившихся самостоятельно и вправленных насильственно ущемленных грыж.

При насильственном вправлении могут наступать весьма серьезные изменения как в ущемленных органах, так и в грыжевом мешке вплоть до разрыва кишечной петли с развитием перитонита.

Грыжевой мешок вместе с содержимым может быть полностью смещен с нарушением анатомических соотношений и перемещением ущемляющего кольца (рис. 11, а).

При так называемом ложном вправлении (pseudotaxis) ущемленные внутренности через разорванную стенку мешка могут проникнуть в предбрюшинную клетчатку и симулировать вправление грыжевого содержимого (рис. 11, б). В некоторых случаях при особенно резком насилии может наблюдаться круговой разрыв грыжевого мешка ниже шейки (рис. 11, в).

В настоящее время насильственное вправление, производимое самим больным, встречается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление ущемленной грыжи запрещено.

Рис. 11. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж (Lejars).

а — вправление всей грыжи целиком: 1 — приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 — ущемляющее кольцо, вправленное вместе с грыжевым мешком; 3 — ущемленная кишечная петля и грыжевой мешок, расположившиеся после насильственного вправления выше внутреннего отверстия пахового канала; б — ложное вправление путем разрыва грыжевого мешка и выхождение кишечной петли в предбрюшинную клетчатку: 1 — приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 — кишечная петля, вышедшая через разорванный участок грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку; 3 — ущемленная кишечная петля; 4 — грыжевой мешок (пустой); в — ложное вправление путем кругового разрыва грыжевого мешка ниже шейки: I — приводящий отрезок ущемленной кишки; 2 — шейка, вправленная вместе с кишечной петлей; 3 — ущемленная кишечная петля; 4 — пустой грыжевой мешок.

Наблюдения показывают, что в различные сроки после вправившихся самостоятельно или оперированных ущемленных грыж больные обращаются с разнообразными жалобами. Наиболее частыми из них являются боли в животе, метеоризм, урчание, шум плеска. Клиническая картина в ряде случаев указывает на частичную непроходимость кишечника, которая может перейти в острую кишечную непроходимость. Все эти явления объясняются необратимыми рубцовыми изменениями — спайками кишечных петель между собой, с окружающими органами, с пристеночной брюшиной, что может произойти и при погружении при операции в брюшную полость жизнеспособных на вид петель кишок, имеющих лишь незначительные патологические изменения.

Последствия осложнений (отдаленные результаты) после операций по поводу ущемленных грыж подчеркивают необходимость правильной оценки состояния ущемленных кишечных петель перед их погружением в брюшную полость.

Брюшинный покров кишечных петель более устойчив и подвергается некрозу позже других слоев, поэтому при осмотре кишки изменения кажутся незначительными; наличие же перистальтики, хотя и вялой, может ввести хирурга в заблуждение.

Наблюдения показывают, что в перистальтирующей кишке в слизистой оболочке после ущемления могут произойти необратимые изменения с некрозом слизистой, последующим отторжением ее и развитием грануляционной соединительной ткани с дальнейшим рубцеванием. Образуются стриктуры, суживающие просвет кишки, определяя тем самым последующую клиническую картину.

Различают следующие виды стеноза кишечника после его ущемления: каналообразный, кольцевой (анулярный) и смешанный. При каналообразном стенозе сужение кишечной петли распространяется по оси кишки и соответствует протяжению участка бывшего ущемления. При кольцевом стенозе сужение ограничивается зоной странгуляционной борозды. При смешанном стенозе наблюдаются рубцовые изменения стенки кишки с одновременным развитием спаек, вызывающих перегибы кишечных петель с явлениями частичной или полной непроходимости. Боржеки (Вогszеку) описал больного, у которого приводящий и отводящий концы тонкой кишки сообщались отверстием диаметром 3 мм. Он же у другого больного обнаружил рубцово измененный участок тонкого кишечника на протяжении 54 см с пятью сужениями, между которыми имелись расширения.

При хронических формах частичной непроходимости наблюдаются приступы недолговременных болей (перемежающаяся непроходимость), урчание, отхождение жидких испражнений, развиваются явления интоксикации. Требуется своевременно принять к сведению все наблюдающиеся симптомы с обязательным учетом всех данных анамнеза. Компенсаторные возможности организма обеспечивают на некоторый отрезок времени удовлетворительную функцию кишечника. Рентгенологическое исследование дает ценные указания и в начальных стадиях развития стеноза, поэтому чем раньше оно проводится, тем скорее можно прийти к решению вопроса о хирургическом вмешательстве.





Ошибки в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки Ошибки в распознавании ущемленных грыж встречаются не только в поликлинической практике и в приемных отделениях больниц, но нередко и в стационарах, что может отсрочить своевременную госпитализацию и операцию.

Неправильный диагноз в распознавании ущемленных грыж достигает, по данным разных статистик, 3,5—18 °0 (Б. А. Петров, О. А. Левина и Г. М. Фраткина, К. Т. Овна?танян, А. П. Качков).

Число опасных для жизни больного ошибок в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки может быть в значительной степени уменьшено при условии спокойного, тщательного обследования. Особенно важны данные анамнеза о времени появления болей и начальной их локализации. Анамнез может дать указания на схваткообразные боли в животе, быстро проходящие (incarceratio intermittens), и, в порядке дифференциального диагноза, исключить болезни желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, гинекологические заболевания.

Следует всегда быть осторожным при осмотре больных с диагнозом «пищевое отравление». В этих случаях тщательное обследование больного, всех участков возможного выхода грыж даст возможность определить наличие незначительных по своим размерам грыж различных участков брюшной стенки. Такие больные должны находиться под наблюдением не только терапевта, но и хирурга. При осмотре живота небольшая асимметрия его может быть не замечена, поэтому больного необходимо осматривать в различных положениях, что особенно важно у тучных. Незначительные малозаметные грыжевые выпячивания могут быть при боковых грыжах (грыжа полулунной линии), особенно располагающихся под апоневрозом наружной косой мышцы живота или межмышечно; малозаметные выпячивания бывают при межстеночных паховых грыжах, при ущемлениях у глубокого пахового кольца, что всегда надо помнить при неясной клинической картине. При болях в животе осмотр и прощупывание поверхностного пахового кольца обязательны.

Показательна диагностическая ошибка, приведенная А. Л. Петровым (1962).

Больной 19 лет во время работы, поднимая груз, почувствовал резкие боли внизу живота и был доставлен через 2 часа в клинику с диагнозом «острый живот». У больного—рвота, вздутый живот, газы не отходят. Диагноз дежурного врача: «острая кишечная непроходимость». После сифонной клизмы улучшения не наступило и было решено приступить к срединной лапаротомии. Однако сестрой приемного отделения во время постановки клизмы было обнаружено у больного болезненное выпячивание в правой паховой области. После этого был поставлен диагноз ущемленной грыжи. Приведенная диагностическая ошибка явилась следствием недостаточно внимательного осмотра больного.

Большое практическое значение имеет тактика хирурга при невправимых грыжах, чаще пупочных. Наступление болей, умеренное напряжение грыжевого выпячивания заставляют предположить возможное ущемление. Больные с такими невправимыми грыжами должны оставаться под наблюдением хирурга и при малейшем сомнении следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.

Ошибки при распознавании ущемленной грыжи могут возникнуть также при различных воспалительных процессах в брюшной полости: остром холецистите, остром аппендиците, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости. Воспалительный выпот, спускаясь в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в нем развитие перитонеальных изменений. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, делается напряженным, болезненным, что соответствует и признакам ущемления. Операция, предпринятая по поводу «ущемления грыжи», выясняет ошибку. Такие клинические явления мнимого ущемления носят название псевдоущемленных грыж.

Затрудняют дифференциальный диагноз грыжи острые воспалительные процессы в лимфатических узлах, располагающихся в паховой области и в области скарповского треугольника, в связи с чем необходим тщательный осмотр нижних конечностей для исключения наличия гнойных заболеваний, инфицированных ран. Важен также и осмотр межпальцевых промежутков, промежности и обследование прямой кишки. Тромбоз венозного узла под паховой складкой, сопровождающийся болезненностью, уплотнением, также может симулировать ущемленную бедренную грыжу.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 45 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.