WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 106 | 107 || 109 | 110 |   ...   | 140 |

Пониженное выделение СТГ в период роста вызывает карликовость. При гипофизарном нанизме секреция СТГ снижена, суточный ритм секреции отсутствует. Если в пробе, взятой натощак, содержание СТГ превышает 10 нг/мл, его недостаточность может быть исключена. При более низких показателях содержания СТГ в сыворотке крови необходима дополнитель­ная лабораторная диагностика. Проводят различные диагностические пробы, поскольку нижняя граница нормы СТГ в крови близка к пределу чувствительности метода. При выяв­лении недостаточности СТГ функциональные и фармакологические пробы позволяют иссле­довать его гипофизарный резерв и установить место локализации дефекта.

Тесты на стимуляцию секреции СТГ (инсулиновый, аргининовый, тест с LДОФА) при гипопитуитаризме с поражением гипоталамогипофизарной области отрицательные, т.е. со­держание СТГ в сыворотке крови в ходе проб не изменяется или незначительно возрастает, не достигая 10,0 нг/мл, уровень СТГ ниже 7—10 нг/мл после двух провокационных проб подтверждает диагноз его недостаточности. У больных с нанизмом Ларона базальный уро­вень СТГ повышен и все динамические тесты положительные, т.е. уровень СТГ в ходе пробы превышает 10,0 нг/мл или возрастет в несколько раз по сравнению с фоном.

Тесты с СТРГ, ТРГ и с другими тестами помогают установить локализацию поражения в гипоталамогипофизарной системе. Если имеется положительная реакция на СТРГ, ТРГ и отрицательная на инсулиновую гипогликемию, то можно предположить наличие очага пора­жения на уровне гипоталамуса. Отсутствие реакции на СТРГ, ТРГ и инсулиновую гипогли­кемию свидетельствует о первичном поражении гипофиза.

Уровень СТГ в крови может снижаться у детей с первичным гипотиреозом. Успешное лечение гипотиреоза приводит к нормализации уровня СТГ. Заболевания и состояния, при которых может изменяться содержание СТГ в крови, представлены в табл. 9.4.

Таблица 9.4. Состояния, влияющие на содержание СТГ в крови Увеличение концентрации Снижение концентрации Акромегалия и гигантизм Гипофизарная карликовость Голодание, стресс, алкоголизм Гиперкортицизм Хроническая почечная недостаточность Тучность Посттравматические и постоперационные состояния Химио и радиотерапия Порфирия, гипергликемия Оперативные вмешательства Эктопическая продукция опухолями желудка, легких Синдром Иценко—Кушинга Гиперпитуитаризм Факторы, вызывающие гипергликемию Физическая нагрузка Гипопитуитаризм Продолжение табл. 9. Увеличение концентрации Снижение концентрации АКТГ, вазопрессин, эстрогены, норадреналин, дофа­мин, серотонин, клонидин, пропранолол, альфадофа, бромкриптин, аргинин, инсулин, витамин РР, амфетамин Анэнцефалия у плода Прием препаратов: прогестерон, глюкокортикоиды, изопротеренол, метисегрит, фенотиазин, соматостатин, глюкоза Соматомедин С (СМ) в сыворотке Соматомедин С представляет собой одноцепочечный белок, состоящий из амино­кислот. В течение дня почти не наблюдается колебаний концентрации соматомедина С в крови. Его уровень повышается в течение первого года жизни, достигая наивысших значе­ний у подростков; впоследствии имеет тенденцию к снижению до 50летнего возраста. При беременности уровень соматомедина С в крови постепенно повышается по мере увеличе­ния срока беременности. Причиной некоторых форм нарушения роста у детей служит де­фицит инсулинзависимых факторов роста. Соматомедины стимулируют размножение кле­ток и их рост, связывая со специфическими рецепторами на плазматической мембране клетокмишеней. Синтез ИПФР I (соматомедин С) регулируется главным образом уровнем СТГ, в то время как продуцирование печенью ИПФР II (соматомедин А) не зависит от уровня СТГ в крови. Содержание соматомедина С в сыворотке в норме представлено в табл. 9.5.

Таблица 9.5. Содержание соматомедина С в сыворотке в норме [Тиц У., 1997] Возраст, годы Пол Величины, ЕД/мл Мужской Женский 31160 Мужской Женский 16288 Мужской Женский 136385 Мужской Женский 136440 Мужской Женский Мужской Женский 134836 Мужской Женский 202433 Мужской Женский При акромегалии концентрация соматомедина С в крови постоянно увеличена, поэтому его содержание служит более достоверным критерием диагностики акромегалии, чем уро­вень СТГ. При акромегалии уровень соматомедина С может являться показателем тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения.



Характерным для акромегалии призна­ком служит повышение уровня СМ в крови, эффективное лечение должно способствовать нормализации соматомедина С в крови [Бергман Р.Е., Воган В.К., 1994]. Наиболее важную информацию этот тест позволяет получать у больных с активной акромегалией и относитель­но низким базальным уровнем СТГ. Исследование соматомедина С имеет важное значение у больных с подозрением на акромегалию, у которых после введения глюкозы уровень СТГ снижается до нормы.

Таблица 9.6. Изменение содержания гормонов в крови и функциональных тестов при различных формах нарушения роста [Шабалов Н.П., 1996] Клинический синдром СТГ базальный см базальный Суточный ритм Тесте физической нагрузкой Аргинин, инсу­лин, клофелин, LДОФАтест Тест с глюкозой СТРГтест ТРГтест Гигантизм (акромега­лия) t t Отсутствует Парадоксальный Парадоксальный Отрицательный или с повыше­нием СТГ Резко положи­тельный Парадоксальный Гипопитуитаризм: — гипоталамический — гипофизарный — биологически неактивный СТГ — нанизм Ларона То же Отрицательный Отрицательный + + » » » » Отрицательный Отрицательный Т 4* + + + — + + т 1** + + + + + Конституциальная задержка роста Н, Н, + + + + + + Заболевания почек Н, + + + Парадоксальный + + Цирроз печени Н + + + + + + Гипотрофия н,т + + + + + + Нервная анорексия н, т + + + + + + Дефицит витамина D н + + + + + + Ожирение Н + + + Парадоксальный + Может быть нарушен Примордиальный нанизм н н Парадоксаль ный + Парадоксальный + + — Обозначения:* — повышается после введения СТГ; ** — не повышается после введения СТГ; Н — норма.

В настоящее время в качестве показателя недостаточности СТГ используют определение концентрации соматомедина С в крови. У мальчиков с конституциональной задержкой роста уровень соматомедина С в крови ниже, чем у сверстников. При недостаточности СТГ уро­вень соматомедина С очень низкий. Всем детям, у которых уровень соматомедина С в крови снижен, могут быть проведены провокационные тесты высвобождения СТГ при отсутствии видимых причин для задержки роста. Дети, у которых уровень соматомедина С снижен, должны находиться под наблюдением. У детей с недостаточностью СТГ низкий уровень со­матомедина С нормализуется при эффективном лечении.

Изменения содержания гормонов в крови и функциональных тестов при различных формах нарушения роста представлены в табл. 9.6.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГИПОТАЛАМОГИПОФИЗАРНОНАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ Гипоталамус, передняя доля гипофиза и кора надпочечников функционально объедине­ны в гипоталамогипофизарнонадпочечниковую систему.

Надпочечник состоит из коры и мозговой части, выполняющих различные функции.

Гистологически в коре надпочечников взрослого человека различают три слоя.

Перифери­ческую зону коры надпочечников называют клубочковой зоной (zona glomerulosa), за ней идет пучковая (zona fasciculata) — наиболее широкая средняя зона коры надпочечника. За пучковой зоной следует сетчатая (zona reticularis). Границы между зонами несколько услов­ны и непостоянны. Наружный тонкий слой (клубочковая зона) секретирует только альдостерон (см.

«Функциональное состояние гормональных систем регуляции обмена натрия и воды»).

Два других слоя — пучковая и сетчатая зоны — образуют функциональный ком­плекс, секретирующий основную массу гормонов коры надпочечников. Пучковая и сетчатая зоны синтезируют глюкокортикоиды и андрогены.

Мозговой слой надпочечников является частью симпатической нервной системы, ис­следование его функционального состояния будет рассмотрено ниже (см.

«Функциональное состояние симпатикоадреналовой системы»).

В пучковой зоне коры надпочечников прегненолон, синтезированный из холестерина, преобразуется в 17аоксипрегненолон, служащий предшественником кортизола, андрогенов и эстрогенов. На пути синтеза кортизола из 17аоксипрегненолона образуется 17аоксипрогестерон, который последовательно гидроксилируется в кортизол.

К продуктам секреции пучковой и сетчатой зон относятся стероиды, обладающие андрогенной активностью: дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростеронсульфат (ДГЭАС), андростендион (и его 11раналог) и тестостерон. Все они образуются из 17аок­сипрегненолона. В количественном отношении главными андрогенами надпочечников являют­ся ДГЭА и ДГЭАС, которые в железе могут превращаться друг в друга. Андрогенная актив­ность надпочечниковых стероидов в основном обусловлена их способностью преобразовывать­ся в тестостерон. В самих надпочечниках его образуется очень мало, равно как и эстрогенов (эстрона и эстрадиола). Однако надпочечниковые андрогены служат источником эстрогенов, образующихся в подкожной жировой клетчатке, волосяных фолликулах, молочной железе.





Продукция надпочечниковых глюкокортикоидов и андрогенов регулируется гипоталамогипофизарной системой. В гипоталамусе вырабатывается кортикотропинрилизинг гор­мон, попадающий через портальные сосуды в переднюю долю гипофиза, где он стимулирует продукцию АКТГ. АКТГ вызывает в корковом слое надпочечников быстрые и резкие сдвиги. В коре надпочечников АКТГ повышает скорость отщепления боковой цепи от холестери­на — реакции, лимитирующей скорость стероидогенеза в надпочечниках. Эти гормоны (КРГ > АКТГ » свободный кортизол) связаны между собой классической петлей отрицательной обратной связи.

Повышение уровня свободного кортизола в крови тормозит секрецию КРГ. Снижение уровня свободного кортизола в крови ниже нормы активирует систему, стимули­руя высвобождение КРГ гипоталамусом.

Заболевания коры надпочечников могут протекать или с гиперфункцией, когда секре­ция ее гормонов повышается (гиперкортицизм), или с гипофункцией при снижении секре­ции (гипокортицизм). Патология, при которой определяется повышение секреции одних гормонов и снижение других, относится к группе дисфункций коры надпочечников.

При заболеваниях коры надпочечников выделяют следующие синдромы.

1. Гиперкортицизм:

болезнь Иценко—Кушинга — гипоталамогипофизарное заболевание;

синдром Иценко—Кушинга — кортикостерома (доброкачественная или злокачест­ венная) или двусторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников;

АКТГэктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, вилоч ковой железы, печени, яичников, секретирующие АКТГ или КРГ (кортикотропин рилизинг гормон);

синдром феминизации и вирилизации (избыток андрогенов и/или эстрогенов).

2. Гипокортицизм:

первичный;

вторичный;

третичный.

3. Дисфункция коры надпочечников:

• адреногенитальный синдром.

Для исследования функционального состояния гипоталамогипофизарнонадпочечниковой системы определяют: уровень АКТГ в плазме, кортизола в плазме, свободного кортизола в моче, ДГЭАС в плазме, 17ОКС в моче, 17КС в моче, 17агидроксипрогестерона в плазме.

Проводят также фармакологические тесты.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) в сыворотке Содержание АКТГ в сыворотке в норме: в 8,00 ч — <22 пмоль/л, в 22,00 ч — < пмоль/л.

АКТГ — гормон, выделяемый передней долей гипофиза под влиянием тропных факто­ров гипоталамуса, представляет собой пептид, состоящий из аминокислотных остатков с мол. массой около 4500. Секреция АКТГ в кровь подвержена суточным ритмам, концентра­ция максимальна в 6 ч утра, а минимальна — около 22 ч. Сильным стимулятором выделения является стресс. Время полужизни в крови составляет 3—8 мин. АКТГ — важнейший стиму­лятор коры надпочечников.

Для болезни Иценко—Кушинга характерны одновременное увеличение содержания в крови АКТГ и кортизола, а также повышенная суточная экскреция с мочой свободного кор­тизола и 17ОКС. Определение АКТГ в крови необходимо в дифференциальной диагностике болезни и различных форм синдрома Иценко—Кушинга (табл. 9.7). Секреция АКТГ значи­тельно снижена у больных с кортикостеромой и раком коры надпочечников (синдром Ицен­ко—Кушинга). У лиц с болезнью Иценко—Кушинга и синдромом эктопического АКТГ (па­тологическая секреция АКТГ опухолью негипофизарного происхождения, чаще всего раком бронха или тимомой) уровень АКТГ в крови повышен. Для дифференциальной диагностики между болезнью Иценко—Кушинга и синдромом эктопического АКТГ применяется проба с кортикотропинрилизинг гормоном. У лиц с болезнью Иценко—Кушинга секреция АКТГ после введения КРГ значительно возрастает. АКТГпродуцирующие клетки опухолей негипофизарной локализации не имеют рецепторов КРГ, поэтому у больных с синдромом экто­пического АКТГ уровень АКТГ при этой пробе существенно не изменяется.

Pages:     | 1 |   ...   | 106 | 107 || 109 | 110 |   ...   | 140 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.