WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 107 | 108 || 110 | 111 |   ...   | 140 |

Таблица 9.7. Дифференциальная диагностика гиперкортицизма Болезнь Синдром Синдром эктопической Показатель Иценко—Кушинга Иценко—Кушинга секреции АКТГ Уровень калия в плазме Н, Н, П Резко, ПП Уровень АКТГ в плазме Т В 1,5—2 раза Н, В 1,5—10 раз Уровень кортизола в плазме Т В 1,5—3 раза Т В 2—4 раза Т В 35 раз Уровень ОКС в моче t В 1,5—Зраза Т В 2—3 раза Т В 2—5 раз Уровень свободного кортизола в моче Т В 1,5—3 раза Т В 2—4 раза Т В 25 раз Реакция на дексаметазон Положительная Отрицательная Как правило, (малый тест) отрицательная При АКТГэктопированном синдроме содержание АКТГ в плазме крови повышается от 22 до 220 пмоль/л и более. Так, у 30—70 % больных мелкоклеточным и немелкоклеточным раком легкого выявляют повышенный уровень АКТГ в крови.

Повышенное содержание АКТГ в крови обнаруживают также при медуллярном раке щитовидной железы и раке вилочковой железы в 20—90 % случаев, при раке яичника — в 20 %, при раке молочной желе­зы — в 41 %, при раке желудка — в 54 %, при раке толстой кишки — в 27 % случаев [Bates S.E. et al., 1985]. В диагностическом плане при АКТГэктопированном синдроме клинически значимы концентрации АКТГ в крови выше 44 пмоль/л и результаты селективного определе­ния содержания гормона в различных венах.

При первичной недостаточности коры надпочечников уровень АКТГ в крови значитель­но повышен — в 2—3 раза и более. Нарушается ритм секреции АКТГ — содержание АКТГ в крови как утром, так и вечером повышено. Уровень АКТГ в крови при вторичной надпочеч­никовой недостаточности снижается в отличие от первичной. Для оценки остаточного резе­рва АКТГ проводят тест с КРГ. При недостаточности гипофиза реакция на КРГ отсутствует. При локализации процесса в гипоталамусе (отсутствие КРГ) тест может быть положитель­ным, но ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ замедлен.

У беременных концентрация АКТГ в крови может быть повышена. Основные заболева­ния и состояния, при которых может изменяться концентрация АКТГ, приведены в табл. 9.8.

Таблица 9.8. Заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация АКТГ Увеличение концентрации Снижение концентрации Болезнь Иценко—Кушинга Гипофункция коры надпочечников Паранеоплазматический синдром Опухоль коры надпочечников Болезнь Адиссона Опухоль, выделяющая кортизол Посттравматические и постоперационные состояния Применение криптогептадина Синдром Нельсона Введение глюкокортикоидов Надпочечниковый вирилизм Прием АКТГ, метопирона, инсулина, вазопрессина Эктопическая продукция АКТГ Кортизол в сыворотке Содержание кортизола в сыворотке в норме: в 8,00 ч — 200—700 нмоль/л (70— нг/мл), в 20,00 ч — 55—250 нмоль/л (20—90 нг/мл); разница между утренней и вечерней концентрацией > 100 нмоль/л. При беременности концентрация кортизола повышается и нарушается суточный ритм его выделения.

Кортизол — стероидный гормон, выделяемый корой надпочечников. Он составляет 75—90 % кортикоидов, циркулирующих в крови, метаболизируется в печени. Период полу­распада составляет 80—100 мин. Кортизол фильтруется в почечных клубочках и удаляется с мочой.

Уровень кортизола у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников снижен. При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности уровень кортизола в крови и свободного кортизола, 17ОКС в моче также снижены. У лиц с нерезко выражен­ной надпочечниковой недостаточностью концентрация кортизола в крови может быть нор­мальной вследствие замедления метаболизма гормона. В связи с этим в сомнительных случа­ях необходимо проводить функциональные пробы с препаратами АКТГ. К таким пробам от­носятся проба с однократным внутримышечным введением кортикотропина и проба с внут­ривенным введением синактена. У здорового человека уровень кортизола в крови после вве­дения этих препаратов увеличивается в 2 раза и более. Отсутствие реакции на введение пре­паратов свидетельствует о наличии первичной надпочечниковой недостаточности.

При вторичной надпочечниковой недостаточности реакция надпочечников на введение АКТГ сохранена. Однако следует помнить, что при длительно существующей вторичной над­почечниковой недостаточности развивается атрофия коры надпочечников, и они утрачивают способность увеличивать секрецию глюкокортикоидов в ответ на введение АКТГ.

Содержание кортизола в крови увеличивается при болезни и синдроме Иценко—Ку­шинга. Уровень кортизола в крови при синдроме Иценко—Кушинга обычно повышен, но подвержен большим колебаниям ото дня ко дню, поэтому для подтверждения диагноза иног­да приходится повторять исследования. У «большинства больных нарушен нормальный су­точный ритм колебания уровня кортизола в крови, но наиболее показательны концентра­ции, определяемые в 8 и 20 ч. У значительной части лиц с болезнью и синдромом Иценко— Кушинга уровень кортизола в крови оказывается нормальным изза ускорения метаболизма гормона или при проведении исследования во время неактивной фазы болезни Иценко—Ку­шинга. В таких случаях показаны дексаметазоновые тесты. Снижение кортизола при прове­дении пробы в 2 раза и более по сравнению с фоном позволяет исключить болезнь Иценко— Кушинга, тогда как отсутствие подавления секреции кортизола на 50 % и более подтвержда­ет диагноз данного заболевания.



Для АКТГэктопированного синдрома характерно значительное увеличение скорости секреции кортизола по сравнению с другими формами гиперкортицизма. Если при болезни Иценко—Кушинга скорость секреции кортизола составляет около 100 мг/сут, то при эктопированных опухолях — 200—300 мг/сут.

Содержание кортизола в крови может быть повышено у эмоциональных людей (реакция на венепункцию).

Увеличение концентрации кортизола в крови может быть выявлено при следующих за­болеваниях: синдром Иценко—Кушинга, гипотиреоз, цирроз печени, терминальные состоя­ния, некомпенсированный сахарный диабет, астматические состояния, состояние алкоголь­ного опьянения у непьющих людей.

Концентрация кортизола в крови с сохранением суточного ритма выделения повышена при стрессе, болевом синдроме, лихорадках, синдроме Иценко—Кушинга.

При острых инфекциях, менингитах, опухолях ЦНС, акромегалии, правожелудочковой недостаточности, печеночной недостаточности, почечной гипертензии, гиперфункции гипо­физа, психической депрессии, приеме синтетических аналогов глюкокортикоидов (преднизон, преднизолон), эстрогенов, амфемина концентрация кортизола в крови с потерей суточ­ного ритма выделения (суточный ритм монотонный) возрастает.

Снижение концентрации кортизола в крови выявляют при первичной гипофункции коры надпочечников, болезни Адиссона, нарушениях функций гипофиза.

Свободный кортизол в моче Концентрация свободного кортизола в моче в норме 30—300 нмоль/сут (10— мкг/сут) или 15—30 нмоль/нмоль креатинина.

Кортизол, не связанный с белками плазмы крови (свободный кортизол), фильтруется в почечных клубочках и выводится с мочой. Свободный кортизол в плазме крови является ос­новной биологически активной формой гормона. Его концентрация в суточной моче непо­средственно отражает уровень свободного кортизола в крови.

Концентрацию гормона опре­деляют в суточной моче, для исключения влияния фактора стресса на результаты исследова­ния рекомендуется неоднократный сбор суточной мочи. Определение свободного кортизола в суточной моче является основным тестом диагностики гиперфункции коры надпочеников. При оценке результатов определения свободного кортизола в суточной моче необходимо учитывать, что при физической нагрузке у больных с ожирением концентрация гормона может быть повышенной. При наличии у пациента почечной недостаточности концентрация свободного кортизола в моче снижается и не отражает размеров его секреции.

У большинства больных при синдроме и болезни Иценко—Кушинга содержание сво­бодного кортизола в моче повышено. Очень высокая концентрация свободного кортизола в моче указывает на карциному надпочечника.

При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности определяют низкие концентрации кортизола в крови и свободного кортизола, 17ОКС в моче. При вторичной надпочечниковой недостаточности в первые дни после стимуляции синактеном экскреция свободного кортизола или 17ОКС может не возрастать, но в последующие 3—5 сут содер­жание этих гормонов в моче сравнимо с таковыми у здоровых людей после стимуляции. При полной первичной надпочечниковой недостаточности уровень свободного кортизола или 17ОКС после стимуляции не меняется; при относительной надпочечниковой недоста­точности исходный уровень свободного кортизола или 17ОКС в суточной моче может быть нормальным или сниженным, а в первый день после стимуляции увеличивается как у здоровых людей (повышение в 3—5 раз), однако на 3й день содержание свободного корти­зола или 17ОКС не возрастает.





17Оксикортикостероиды (17ОКС) в моче Концентрация 17ОКС в моче в норме — 5,2—13,2 мкмоль/сут.

17ОКС — это глюкокортикоидные гормоны и их метаболиты.

Экскреция 17ОКС снижена у больных с хронической недостаточностью коры надпо­чечников. В сомнительных случаях необходимо проводить пробы с препаратами АКТГ. Уве­личение экскреции 17ОКС в 1,5 раза и более в первые сутки введения АКТГ и дальнейшее повышение на 3й сутки свидетельствуют о сохраненном функциональном резерве коры надпочечников и позволяют исключить первичную надпочечниковую недостаточность.

Увеличение экскреции 17ОКС наблюдается при болезни и синдроме Иценко—Кушин­га, а также довольно часто при алиментарноконституциональной и гипоталамогипофизарной формах ожирения [Орлов Е.Н., 1995]. Для дифференциальной диагностики болезни Иценко—Кушинга и ожирения используют дексаметазоновый тест Лиддла. Снижение экс­креции 17ОКС при проведении теста на 50 % и более по сравнению с фоном свидетельству­ет против болезни Иценко—Кушинга, при этом содержание 17ОКС в суточной моче после пробы не должно превышать 10 мкмоль/сут. Если подавления на 50 % не происходит или же экскреция 17ОКС уменьшилась более чем в 2 раза, но превышает 10 мкмоль/сут, то право­мерна постановка диагноза болезни или синдрома Иценко—Кушинга. В целях дифференци­альной диагностики между болезнью и синдромом Иценко—Кушинга проводится большой дексаметазоновый тест. Подавление экскреции 17ОКС на 50 % и более свидетельствует о болезни Иценко—Кушинга, отсутствие подавления — о синдроме [Тиц У., 1986].

Лабораторные показатели, облегчающие диагностику синдрома гиперкортицизма и ус­тановление его этиологии, представлены в табл. 9.9.

Таблица 9.9. Лабораторные показатели, облегчающие диагностику синдрома гиперкортицизма и установление его этиологии Клиничес­кое исполь­зование Лабораторные показатели Гиперплазия коры надпочечников Опухоль коры надпочечников болезнь Иценко— Кушинга эктопический АКТГ карцинома аденома Диагноз Кортизол плазмы: — утром — вечером — после малого дексаметазонового теста Свободный кортизол в моче Тили Н т Отсутствие понижения Т Т т Отсутствие понижения РезкоТ t т Отсутствие понижения РезкоТ Т или Н т Отсутствие понижения Т Этиология АКТГ плазмы Кортизол плазмы после боль­шого дексаметазонового теста 17КС в моче или ДГЭАС плазмы Верхняя гра­ница Н или Т 1 Н t Отсутствие понижения Часто Т и Отсутствие понижения Обычно резко Т и Отсутствие понижения Н Обозначения: Н — нормальные величины показателя; Т — повышение показателя; 4 — снижение показателя; 44 — резкое снижение показателя.

Кортикостероидсвязывающий глобулин (КСГ) в сыворотке Содержание КСГ в сыворотке в норме у мужчин — 323—433 нмоль/л, у женщин — 256— 393 нмоль/л; при беременности — 541 — 1031 нмоль/л.

КСГ синтезируется в печени и представляет собой гликопротеин, который связывает и участвует в транспорте кортизола, кортикостерона, прогестерона, 17<хгидроксипрогестерона и в меньшей степени тестостерона. У здорового человека он связывает до 690 нмоль/л корти зола. При больших концентрациях гормона уровень свободного кортизола не пропорциона­лен его общему содержанию в плазме, так как КСГ не в состоянии связать основную часть кортизола. Например, при общей концентрации кортизола в плазме 1104 нмоль/л концент­рация свободного кортизола (около 276 нмоль/л) окажется в 10 раз выше, чем при общем уровне кортизола 276 нмоль/л. Определение уровня КСГ с общим кортизолом дает представ­ление об уровне свободного кортизола в крови.

Уровень КСГ в плазме регулируется различными факторами. Так, эстрогены и тиреоидные гормоны повышают уровень КСГ в плазме. КСГ повышен при активном гепатите, са­харном диабете. При гипофункции яичников, нефрозах, хронических болезнях печени уро­вень КСГ снижается. Изменение синтеза КСГ приводит к нарушению доставки гормонов к органаммишеням и выполнению их физиологических функций. Врожденный семейный де­фицит КСГ обычно не сопровождается развитием синдрома гипер или гипокортицизма.

Pages:     | 1 |   ...   | 107 | 108 || 110 | 111 |   ...   | 140 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.