WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 116 | 117 || 119 | 120 |   ...   | 140 |

Избыток массы тела. У женщин, страдающих избыточной массой тела, повышается активность коры надпочечников и как следствие увеличивается продукция андрогенов. Часть андрогенов ароматизируется в периферической жировой ткани в эстрогены, пре­имущественно в эстрон, в результате соотношение эстрон/эстрадиол смещается в сторону эстрона. Повышение уровня эстрогенов провоцирует замедление секреции ФСГ, одновре­менно стимулируя высвобождение ЛГ. Л Г дополнительно стимулирует продукцию андроге­нов и их попадание в клетки внутренней оболочки стенки фолликула. Повышение уровня андрогенов в совокупности с дисбалансом по отношению к эстрадиолу ведет к атрезии фолликулов. Следствием этих гормональных нарушений является развитие вторичного синдрома поликистозных яичников с соответствующими клиническими и гормональными проявлениями.

Гормональные изменения при недостатке массы тела изложены выше.

Гиперандрогенемия Гормональные изменения при гиперандрогенемии выражаются в следующем: рост уровня андрогенов приводит к усиленному их превращению в периферической жировой ткани в эст­рогены, что влечет за собой ациклическое увеличение амплитуды и частоты импульсов высво­бождения ЛГ в гипоталамусе, таким образом высвобождение ФСГ блокируется. Вследствие снижения уровня секреции ФСГ гранулезные клетки получают незначительную стимуляцию, что вызывает недостаточность эстрадиола в сочетании со стимуляцией продукции андрогенов клетками внутренней оболочки стенки фолликула, определяемой относительным повышени­ем уровня ЛГ. Данный дисбаланс эстрадиола и андрогенов в пользу андрогенов тормозит рост фолликулов на преантральной стадии и в итоге способствует формированию фолликулярной атрезии. Повышенный уровень андрогенов провоцирует развитие прогрессивного фиброза капсулы яичников, приводя их тем самым к состоянию поликистоза, которое также называет­ся «синдромом поликистозных яичников». В яичниках происходит утолщение белочной обо­лочки, наблюдается множество субкапсулярных кист, повышенное количество атретичных фолликулов, однослойность расположения гранулезных клеток, а также гиперплазия внутрен­ней оболочки и стромы [Хейфец С.Н., Иванова Е.Г., 1995]. Источниками усиленной секреции андрогенов могут быть яичники, а также кора надпочечников.

Яичниковая гиперандрогенемия Наиболее распространенная причина яичниковой гиперандрогенемии — синдром поли­кистозных яичников; менее часто встречающаяся — андрогенпродуцирующая опухоль. Син­дром поликистозных яичников является универсальным проявлением гиперандрогенемии любого генеза.

Синдром поликистозных яичников (синдром Штейн а—Л евентал я). В основе типичной формы синдрома поликистозных яичников лежит первичный, гене­тически обусловленный дефицит ферментов яичников. Чаще всего нарушается один из заклю­чительных этапов стероидогенеза — на уровне 19гидроксилазы:

недостаточность этого фер­мента блокирует превращение андрогенных предшественников в эстрогены. В результате на­капливается тестостерон, в значительно меньших количествах — андростендион, а продукция эстрогенов в яичниках резко снижается и находится в прямой зависимости от степени недо­статочности 19гидроксилазы. Другой ферментный дефект — недостаточность ролдегидрогеназы. В этом случае биосинтез стероидов происходит другим путем, и в крови определяется очень высокий уровень ДГЭА и андростендиона и значительно повышенный — тестостерона. Продукция эстрогенов при недостаточности Зролдегидрогеназы выше, чем при недостаточ­ности 19гидроксилазы, и в большинстве случаев достигает почти нормального уровня.

Нарушение биосинтеза половых стероидов в яичниках обусловливает (по механизму об­ратной связи) дисфункцию гипоталамогипофизарной системы.

В крови выявляется увеличение уровня андрогенов (тестостерон, андростендион) с преоб­ладанием андростендиона; увеличение концентрации ЛГ, проба с ГРГ свидетельствуют о вы­сокой чувствительности ЛГ при нормальном уровне ФСГ и пролактина; соотношение ЛГ/ФСГ значительно увеличено (до 5, при норме менее 1,5). Уровень эстрадиола в крови у больных с синдромом Штейна—Левенталя соответствует, как правило, этому показателю у здоровых женщин в раннюю фолликулиновую фазу цикла или снижен. Содержание ДГЭАС в крови и 17КС в моче в пределах нормы. При пробе с дексаметазоном экскреция 17КС с мочой сни­жается менее чем на 50 %, что подтверждает овариальный генез гиперандрогенемии. Более точной для установления источника гиперандрогенемии являются проба с подавлением функ­ции коры надпочечников дексаметазоном и стимуляция на этом фоне функции яичников ХГ.



Синдром овариальной гиперандрогенемии опухолевого ге­неза. Вирилизирующие опухоли — это гормональноактивные новообразования яични­ков, секретирующие мужские половые гормоны — тестостерон, андростендион, ДГЭА. Ви­рилизирующие опухоли яичников относятся в основном к новообразованиям стромы поло­вого тяжа, которые объединяют гормонпродуцирующие и гормонзависимые опухоли слож­ного генеза; и в единичных случаях — к группе липоидноклеточных опухолей.

Основным проявлением андрогенпродуцирующих опухолей яичников является высокий уровень тестостерона в крови (в 10—12 раз выше нормы). Уровень повышения тестостерона определяет выраженность вирильного синдрома. Корреляции между содержанием тестосте­рона в крови и размерами опухоли обычно нет. При пробе с дексаметазоном и ХГ значитель­но повышенное исходное содержание тестостерона в крови достоверно не изменяется.

Концентрация эстрадиола в крови обычно в норме, очень редко снижена, а при сме­шанной андрогенэстрогенной секреции — повышена.

При исследовании гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) в крови у больных с андрогенпродуцирующими опухолями яичников их уровень находится в пределах нормальных значе­ний, реже выявляют снижение ФСГ, и в отдельных случаях их уровень превышает норму. Довольно часто уровень пролактина в крови повышен.

Синдром поликистозных яичников центрального генеза Синдром поликистозных яичников центрального генеза обусловлен нарушениями гор­монального баланса вследствие первичной гиперсекреции гонадотропных гормонов. Неред­ко нарушения регуляторных функций ЦНС возникают как результат острой или хроничес­кой инфекции, либо интоксикации (частые ангины, ревматизм, туберкулез), а также психи­ческой травмы. В результате нарушается секреция гонадотропных гормонов и моноаминов, особенно дофамина и серотонина.

Увеличивается секреция ЛГ с неупорядоченными ее коле­баниями; может снижаться ФСГ и как результат нарушение соотношения ЛГ/ФСГ, опти­мальное значение которого, необходимое для роста и развития фолликулов и наступления овуляции, не превышает 1,5. При синдроме поликистозных яичников это соотношение до­стигает 3 и более. Существенную роль в патогенезе развития синдрома поликистозных яич­ников центрального генеза играет пролактинемия, которую обнаруживают у 30 % всех боль­ных с данным синдромом [Серов В.Н. и др., 1995].

Изменение секреции гонадотропинов и пролактина ведет к неадекватной стимуляции яичников. В результате страдает фолликуляр­ный аппарат, уменьшается число созревающих фолликулов и нарушается синтез половых гормонов: увеличивается синтез тестостерона и снижается — эстрадиола. Высокий уровень пролактина в крови поддерживает гиперандрогенемию.

У большей части больных выявляют незначительное повышение уровня ЛГ в крови и снижение ФСГ, отношение ЛГ/ФСГ в 4—5 раз выше нормы, уровень пролактина в норме. Для других больных характерно повышение уровня ЛГ, ФСГ и пролактина в крови. Соотно­шение ЛГ/ФСГ повышено в 3—4 раза. Уровень тестостерона повышен, а эстрадиола снижен или на нижней границе нормы. Экскреция 17КС с мочой и уровень ДГЭАС в крови в пре­делах нормы.

Надпочечниковая гиперандрогенемия Наиболее частой причиной надпочечниковой гиперандрогенемии является адреногенитальный синдром (АГС). Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников редки.

Полный энзиматический блок отдельных ступеней стероидогенеза сопровождается разви­тием клинической картины АГС уже в детском возрасте; у взрослых пациенток, как правило, имеется легкий, т.е. неполный, дефицит ферментов, что не влечет за собой ярких клинических проявлений гиперфункции и гиперплазии коры надпочечников. Ферментативные дефекты (дефицит 21гидроксилазы, 11ргидроксилазы, Зргидроксистероиддегидрогеназы) приводят к частичной или полной блокаде синтеза глюкокортикоидов; это в свою очередь влечет за собой накопление предшественников синтеза гормонов, таких, как прегненолон, прогестерон, 17агидроксипрогестерон, которые используют для избыточной продукции андрогенов.





Достаточно часто наблюдается комбинация надпочечниковых и яичниковых причин ги­перандрогенемии, поскольку сама по себе гиперандрогенемия способствует повышению уровня образования андрогенов в яичниках вследствие стимуляции секреции ЛГ, описанной выше. С меньшей частотой встречаются случаи надпочечниковой гиперандрогенемии, вы­званной АКЛТпродуцирующими опухолями (болезнь Иценко—Кушинга).

Диагностика заболевания предусматривает исследование и оценку широкого спектра гормонов: тестостерона, андростерона, ДГЭАС, пролактина, ФСГ, Л Г, АКТГ, кортизола, 17агидроксипрогестерона и ССГ.

ДГЭАС на 95 % синтезируется в надпочечниках и лишь на 5 % в яичниках, поэтому его определение в крови позволяет отдифференцировать происхождение андрогенов.

Опре­деление 17агидроксипрогестерона выполняет аналогичную диагностическую функцию. Помимо перечисленных диагностических тестов, применяют пробу Абрахама с дексаметазоном. Дексаметазон как высокоэффективный синтетический глюкокортикоид подавляет высвобождение АКТГ из передней доли гипофиза и тем самым выключает стимулирующее действие АКТГ на синтез стероидов в коре надпочечников. Если андрогены имеют надпочечниковое происхождение, возникает прогрессивное долгосрочное падение уровня надпо­чечниковых андрогенов.

Сочетанная форма синдрома поликистозных яичников Достаточно часто наблюдается комбинация надпочечниковых и яичниковых причин ги­перандрогенемии. Запуск механизмов повышенной секреции андрогенов надпочечниками может осуществляться в пубертатном возрасте, когда повышается содержание надпочечни ковых андрогенов, не зависимых от секреции АКТГ. Повышенный уровень надпочечниковых андрогенов влечет за собой повышение уровня образования андрогенов в яичниках, ко­торое в свою очередь вызывает стимуляцию секреции Л Г. К повышению уровня ЛГ ведет не непосредственно гиперандрогенемия, а избыток эстрона, образующийся в результате пери­ферического метаболизма (особенно в жировой ткани) андрогенов в эстрогены.

Диагностика заболевания предусматривает исследование и оценку широкого спектра гормонов: тестостерона, андростерона, ДГЭАС, пролактина, ФСГ, ЛГ, АКТГ, кортизола, Пагидроксипрогестерона, 17КС и ССГ.

Уровень ЛГ в крови повышен, однако его повышение менее выражено, чем у больных с синдромом Штейна—Левенталя. Концентрация ФСГ снижена, отношение ЛГ/ФСГ состав­ляет в среднем 3,2. Содержание пролактина в крови в норме. Уровень тестостерона в крови умеренно повышен, а эстрадиола снижен. Экскреция 17КС с мочой и уровень ДГЭАС в крови повышены. Определение ДГЭАС в крови позволяет отдифференцировать происхож­дение андрогенов.

Первичная яичниковая недостаточность Первичная яичниковая недостаточность при преждевременной менопаузе (прекращение яичниковой активности до 35 лет) и стойкий овариальный синдром — очень редко встре­чающиеся заболевания.

В основе первичной яичниковой недостаточности лежат следующие синдромы: синдром дисгенезии яичников, синдром истощенных яичников, синдром резистентных яичников, различные поражения яичников (химиотерапия, облучение, опухоли и др.).

При исследовании гонадотропных гормонов заметно повышается уровень ФСГ, со­держание которого в крови в 3 раза превышает овуляторный и в 15 раз базальный уро­вень этого гормона по сравнению с нормой. Содержание ЛГ у больных повышается в 4 раза по сравнению с базальным уровнем секреции гормона.

Повышение секреции гонадотропинов сопровождается снижением уровня пролактина в среднем в 2 раза [Прилепская В.Н., 1989].

На фоне повышения гонадотропных гормонов выявляют низкий или неопределяемый уровень эстрадиола в крови.

Климактерический синдром Климактерический синдром — это своеобразный клинический симптомокомплекс, ос­ложняющий течение климактерического периода и проявляющийся нейропсихическими, обменноэндокринными и вегетативными нарушениями. По современным представлениям, климактерический синдром возникает вследствие снижения адаптационных резервов гипо­таламуса и недостаточной его приспособляемости к изменившимся условиям функциониро­вания гипоталамогипофизарнояичниковой системы [Баранов В.Г., 1983; Серов В.Н. и др., 1995; Вихляева В.М., 1997].

Pages:     | 1 |   ...   | 116 | 117 || 119 | 120 |   ...   | 140 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.