WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 118 | 119 || 121 | 122 |   ...   | 140 |

Таблица 9.41. Уровень АДГ в плазме в норме [Тиц У., 1986] Осмолярность плазмы, мосм/л АДГ плазмы, нг/л (пг/мл) <1, >2, Выход АДГ из накопительных везикул в нейрогипофиз (задняя доля) регулируется в первую очередь осмолярностью плазмы. Средний уровень осмолярности плазмы в норме со­ставляет 282 мосм/л с отклонениями в ту или иную сторону — 1,8 %. Если осмолярность плазмы поднимается выше критического уровня (порога) 287 мосм/л, то выход АДГ резко ускоряется. Этот выход является следствием активации осморецепторов, расположенных на клеточной мембране супраоптического и паравентрикулярных невронов гипоталамуса и клетках каротидного синуса на сонных артериях и способных уловить изменения осмоляр­ности в плазме порядка 3—5 % выше средней величины, особенно при резких изменениях (>2 % в час). Быстрое увеличение осмолярности плазмы лишь на 2 % приводит к усилению секреции АДГ в раза, тогда как уменьшение осмолярности на 2 % сопровождается полным прекращением секреции АДГ.

Гемодинамические факторы также оказывают выраженное регуляторное влияние на выход АДГ. Падение среднего артериального давления и/или «эффективного» объема плаз­мы менее чем на 10 % может быть обнаружено барорецепторами, расположенными в клетках левого предсердия и в меньшей степени в каротидном синусе. По мультисинаптическому афферентному пути нейроимпульсы от «растянутых» барорецепторов передают информацию невронам супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, которые стимулиру­ют выход АДГ.

Главным биологическим эффектом АДГ является увеличение резорбции свободной воды из мочи, находящейся в просвете дистальной части почечных канальцев, в клетки ка­нальцев. АДГ связывается со специфическими У2рецепторами на наружной мембране этих клеток, вызывая активацию аденилатциклазы, которая образует цАМФ.

цАМФ активирует протеинкиназу А. Протеинкиназа А фосфорилирует белки, которые стимулируют экспрес­сию гена для активатора2, одного из белков, создающих каналы для воды. Активатор2 миг­рирует к внутренней поверхности мембраны тубулярных клеток, где встраивается в мембра­ну, формируя поры или каналы, через которые вода из просвета дистальных канальцев сво­бодно диффундирует внутрь тубулярной клетки. Затем вода проходит из клетки через каналы в плазматической мембране в интерстициальное пространство, откуда поступает в сосудис­тое русло.

Истинный несахарный диабет характеризуется полиурией и полидипсией в результате недостаточности АДГ. Недостаточность АДГ бывает полной или частичной, что определяет степень полидипсии и полиурии.

При проведении теста с ограничением воды у больных с выраженной недостаточнос­тью АДГ отмечается повышение осмолярности плазмы, а осмолярность мочи обычно оста­ется ниже ее. После введения вазопрессина таким больным осмолярность мочи быстро по­вышается. При нерезко выраженной недостаточности АДГ и полиурии осмолярность мочи в ходе теста может быть несколько выше осмолярности плазмы, а реакция на вазопрессин ослаблена.

Исследование уровня АДГ в плазме не всегда требуется для диагностики несахарного диабета. Постоянно низкие уровни АДГ в плазме (менее 0,5 нг/л) свидетельствуют о выра­женном нейрогенном несахарном диабете, субнормальные уровни (0,5—1,0 нг/л) в сочета­нии с гиперосмолярностью плазмы — о частичном нейрогенном несахарном диабете. Опре­деление уровня АДГ в плазме, как ничто другое, помогает дифференцировать частичный не­сахарный диабет от первичной полидипсии.

Характерным для нефрогенного несахарного диабета является нормальный или повы­шенный уровень АДГ в плазме. При проведении теста с вазопрессином уровень цАМФ в моче после его введения не повышается.

Синдром неадекватной продукции вазопрессина (СНПВ) — самый частый вариант на­рушения секреции АДГ. СНПВ, или синдром Пархона, характеризуется олигурией (постоян­ной или периодической), отсутствием жажды, наличием общих отеков, нарастанием массы тела и высоким уровнем АДГ в плазме крови, неадекватным уровню осмолярности.

Эктопическая секреция АДГ встречается при самых различных опухолях. Наиболее часто эктопическая секреция АДГ вызывает злокачественный бронхогенный рак легкого, злокачественные опухоли поджелудочной, вилочковой желез, двенадцатиперстной кишки.

Комплексная оценка результатов лабораторных исследований у больных с различными формами полиурии представлена в табл. 9.42.



Таблица 9.42. Оценка лабораторных показателей у больных с полиурией Показатель Несахарный диабет церебральный нефрогенный Психогенная полидипсия Тест стимуляции АДГ путем ограничения приема воды до введения вазопрессина Осмолярность, мосм/л:

плазмы мочи Удельный вес мочи Уровень АДГ в плазме Н, Т (285320) I (< 200) 1,0001, I Н, Т (285320) I (< 200) 1,0001, н,т I (270290) 4 (< 200) 1,0001,005 H,t Осмолярность, мосм/л:

плазмы мочи Удельный вес мочи Повышается Не меняется < 1, Повышается Не меняется < 1, Умеренно повышается или не меняется То же > 1, Тест стимуляции АДГ путем ограничения приема воды после введения вазопрессина Осмолярность, мосм/л:

плазмы мочи Удельный вес мочи Натрий плазмы, ммоль/л Уровень цАМФ в моче Снижается Повышается 1, Повышается Не изменяется То же < 1, > Не изменяется Умеренно повышается То же > 1, Норма Повышается Функциональное состояние ренин ангиотензин альдостероновой системы Основная функция ренинангиотензинальдостероновой системы — это поддержание постоянства объема циркулирующей крови. Вместе с тем этой системе отводится ведущая роль в патогенезе развития почечной гипертензии, поэтому у таких больных исследование показателей системы ренинангиотензинальдостерон имеет важнейшее значение в установ­лении диагноза и проведении правильного лечения.

Ренин, ангиотензин и альдостерон функционально тесно взаимосвязаны в организме человека, поэтому рекомендуется одно­временно определять все три показателя.

Ренин в плазме Уровень ренина в плазме при взятии крови в горизонтальном положении (лежа) в норме 2,1—4,3 нг/мл в 1 ч; при вертикальном положении (стоя) 5,0—13,6 нг/мл в ч.

Ренин представляет собой протеолитический фермент, секретируемый группой клеток, расположенных в непосредственной близости от почечных клубочков (и называемых поэтому юкстагломерулярным аппаратом). Секреция ренина в почках стимулируется снижением кро­вяного давления в приводящих к клубочкам артериях (изменение среднего уровня давления крови в афферентных артериолах почек и является непосредственным стимулом), понижени­ем концентрации натрия в области плотного пятна и дистальных канальцев, а также в резуль­тате возбуждения симпатической системы. Наиболее важным фактором, усиливающим обра­зование ренина, является уменьшение почечного кровотока. Сниженный почечный кровоток часто обусловлен общими нарушениями артериального давления крови в организме.

Выделив­шийся в кровь ренин воздействует на ангиотензиноген, белок плазмы, относящийся к группе альфа2глобулинов. При реакции, катализируемой ренином, возникает биологически неак­тивный ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента подвер­гается дальнейшему превращению в ангиотензин II [Мусил Я., 1985]. Ангиотензинпревращающий фермент представляет собой гликопротеид, который присутствует в основном в легких и в небольшом количестве в щеточной каемке эпителия проксимальных канальцев почек, эндо­телии кровеносных сосудов и плазме крови. Ангиотензинпревращающий фермент, с одной стороны, катализирует превращение ангиотензина I в один из наиболее мощных вазоконстрикторов — ангиотензин II, с другой стороны, гидролизует вазодилататор брадикинин до не­активного пептида. В связи с этим лекарственные препараты — ингибиторы ангиотензинпре­вращающего фермента эффективны для понижения давления у больных с реноваскулярной формой гипертензии. Ангиотензин II обладает выраженной способностью сокращать крове­носные сосуды, тем самым вызывает почечную гипертензию и активирует выделение альдостерона корой надпочечников. Действие ангиотензина II направлено на устранение сниженно­го почечного кровотока и осуществляется за счет двух эффектов: 1) сужение просвета крове­носных сосудов приводит к повышению давления крови раньше чем восстановление объема циркулирующей крови; 2) альдостерон способствует задержке натрия в организме, что сопро­вождается задержкой воды и восстановлением объема циркулирующей крови.

Очень высокие значения ренина в крови наблюдаются при рениномах.

Основные заболевания и состояния, при которых может меняться активность ренина в плазме, представлены в табл. 9.43.

Таблица 9.43. Заболевания и состояния, при которых может меняться активность ренина в плазме Снижение активности Повышение активности Чрезмерное потребление соли Поражение коры надпочечников: — первичный гиперальдостеронизм — двусторонняя гиперплазия надпо­чечников — рак надпочечников Гипертоническая болезнь с низким уровнем ренина Острая почечная недостаточность Синдром Лиддла Лекарственные препараты (диуретики, кортикостероиды, лростагландины, эстрогены) Вторичный гиперальдостеронизм Поражение паренхимы почек Заболевания печени (гепатит, цирроз) Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) Правожелудочковая недостаточность кровообращения Нефроз, нефропатии Сужение почечной артерии Активация симпатической нервной системы Рак почки, с гиперренинемией Нейробластома Синдром Бартера (гиперплазия юкстагломерулярных клеток) Гипертензия (в некоторых случаях) Для оценки результатов исследования ренина в плазме наиболее значимы лишь стиму­лированные показатели (например, после стимуляции фуросемидом). При определении уровня ренина, стимулированного фуросемидом, необходимо одновременно определять со­держание натрия и креатинина в суточной моче и калия, натрия и креатинина в крови. Для диагностики гипертензии, связанной со стенозом почечных артерий или поражением парен­химы одной почки, исследуют активность ренина в крови, взятой непосредственно из обеих 29* почечных вен. Если абсолютная активность ренина в крови из почечных вен повышена или активность ренина из вены пораженной почки более чем в 1,5 раза превышает активность ренина на здоровой стороне, можно с уверенностью говорить о стенозе почечной артерии, который нарушает функцию почки.





Следует помнить, что активность ренина в крови постепенно снижается с возрастом.

Ангиотензин I и II в плазме Уровень ангиотензина I в норме — П—88 пг/мл; ангиотензина II: артериальная кровь 12—36 пг/мл; венозная кровь — 50—75 % концентрации в артериальной крови.

Ренин, поступающий в кровь из юкстагломерулярного аппарата почек, отщепляет от ангиотензиногена декапептид ангиотензин I, от которого в свою очередь под влиянием ангиотензинпревращающего фермента с Сконца отщепляются аминокислоты и образуется ан­гиотензин II. Ангиотензин II обладает двумя основными функциями: стимулирует синтез и секрецию альдостерона в коре надпочечников и вызывает сокращение периферических кро­веносных сосудов. Его прессорное действие в 30 раз выше, чем у норадреналина. В почках ангиотензин II, сужая сосуды, вызывает уменьшение кровотока и как следствие уменьшение гломерулярной фильтрации. Действие ангиотензина II кратковременно (только несколько минут), так как он быстро разрушается в крови под влиянием пептидазы — ангиотензиназы на неактивные фрагменты.

Исследование ангиотензина I и II в плазме проводят с целью выявления участия систе­мы ренинангиотензинальдостерон в патогенезе артериальной гипертензии.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться активность ангио­тензина в плазме, представлены в табл. 9.44.

Таблица 9.44. Заболевания и состояния, при которых может изменяться активность ангиотензина в плазме Снижение активности Повышение активности Синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм) Дегидратация После удаления почек Повышение артериального давления (почечная гипертензия) Опухоли юкстагломерулярного аппарата почек, секретирующие ренин Рак почки с гиперренинемией Альдостерон в плазме Уровень альдостерона в плазме у новорожденных в норме 1060—5480 пмоль/л (38— 200 нг/дл); у младенцев до 6 мес 500—4450 пмоль/л (18—160 нг/дл); у взрослых 100— 400 пмоль/л (4—15 нг/дл).

Минералокортикоиды — альдостерон и дезоксикортикостерон образуются в коре над­почечников. Альдостерон — стероидный гормон, синтезируется из холестерина в клетках клубочкового слоя коры надпочечников. Это самый сильнодействующий минералокортикоид, по своей активности он в 30 раз превосходит дезоксикортикостерон. За сутки в надпо­чечниках синтезируется 0,05—0,23 г альдостерона. Синтез и высвобождение альдостерона в кровь регулирует ангиотензин II. Альдостерон приводит к увеличению содержания натрия в почках, что сопровождается усиленным выделением К+ и Н+. Механизм действия альдосте­рона заключается в активации синтеза фермента — протеинкиназы А, которая влияет на ре­зорбцию Na+ в клетках дистальных канальцев почек.

Pages:     | 1 |   ...   | 118 | 119 || 121 | 122 |   ...   | 140 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.