WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 122 | 123 || 125 | 126 |   ...   | 140 |

Эти типы опухолей встречаются у новорожденных и детей и очень редко у молодых людей. У взрослых наиболее часто встречается феохромоцитома, которая растет из хромаффинных клеток. В 90 % случаев продуцирующая катехоламины опухоль хромаффинной ткани локализуется в мозговом веществе надпочечников, а в 10 % — вне этих желез.

При хромаффинных опухолях над и вненадпочечниковой локализации в кровоток по­ступает большое количество адреналина и норадреналина. Это обусловливает возникновение гипертонических кризов, на фоне нормального артериального давления (пароксизмальная форма заболевания), стойко повышенного артериального давления и периодически повторя­ющегося на этом фоне еще большего подъема давления (смешанная форма); стойкой гипертензии без кризов (постоянная форма).

Иногда встречается необычная форма заболевания, при которой преобладают симптомы сердечнососудистой недостаточности, связанной с кардиомиопатией; при этом гипертензия может отсутствовать.

В связи с тем что хромаффинные клетки относятся к АПУДсистеме, при опухолевом перерождении они способны секретировать серотонин, вазоактивный интестинальный полипептид, АКТГ, кальцитонин и др. Этим и объясняется разнообразие клинической кар­тины заболевания (феохромоцитомы).

Лабораторная диагностика нарушений функционального состояния симпатикоадреналовой системы Основные нарушения функционального состояния симпатикоадреналовой системы обусловлены опухолями, продуцирующими катехоламины. Хромаффинома (доброкачествен­ная и злокачественная), феохромоцитома, феохромобластома — это синонимы опухоли, раз­вивающейся из клеток, расположенных в мозговом слое надпочечников, симпатических ган­глиях и параганглиях. Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани иногда назы­вают параганглиомами.

Для оценки функционального состояния симпатикоадреналовой системы диагностичес­кое значение имеют следующие виды исследований:

^ определение адреналина и норадреналина в крови;

а определение адреналина и норадреналина в моче;

^ определение продуктов промежуточного метаболизма катехоламинов — метанефри нов и норметанефринов в моче;

а определение конечного продукта метаболизма катехоламинов — ванилилминдальной кислоты в моче; а фармакологические тесты.

Определение этих показателей главным образом необходимо для диагностики феохро­моцитомы. Приблизительно один из двухсот пациентов с повышенным артериальным давле­нием страдает от феохромоцитомы.

Адреналин и норадреналин в крови Содержание в крови адреналина в норме <88 мкг/л; норадреналина — 104—548 мкг/л.

Адреналин — гормон мозгового вещества надпочечников. Из мозгового вещества над­почечников он поступает в кровоток и действует на клетки отдаленных органов. Его содер­жание в крови зависит от тонуса симпатической системы. В гепатоцитах адреналин стимули­рует распад гликогена и тем самым повышает содержание глюкозы в крови. В жировой ткани адреналин активирует липазу и процесс расщепления триглицеридов. Адреналин акти­вирует гликогенолиз и в мышечных клетках. Он усиливает сердечные сокращения и увели­чивает их частоту, повышает артериальное давление в основном за счет систолического. Ад­реналин расширяет сосуды мышц и сердца и суживает сосуды кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости. Он играет большую роль в реакции организма на стрессовые си­туации. Под его влиянием увеличивается продукция АКТГ, а следовательно, и кортикостероидов. Он повышает чувствительность щитовидной железы к действию ТТГ. Уровень адрена­лина в крови характеризует гуморальную часть симпатической нервной системы.

В отличие от адреналина норадреналин по своему химическому строению не имеет в своем составе метильной группы. Плазменный норадреналин происходит из симпатических нервных окончаний. Ббльшая его часть вновь поглощается нейронами, а 10—20 % — попадает в кровь. Только очень небольшая часть норадреналина в крови происходит из мозгового слоя надпочечников. Его действие связано с преимущественным влиянием на аадренорецепторы, в то время как адреналин действует на а и ррецепторы.

Норадреналин отличается от адрена­лина более сильным сосудосуживающим и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращение сердца, слабым бронхолитическим эффектом, слабым влиянием на обмен веществ (отсутствие выраженного гипергликемического эффекта). Уровень норадреналина в крови характеризует активность нейронов симпатической нервной системы.



Определение адреналина и норадреналина в клинической практике необходимо главным образом для диагностики феохромоцитомы и дифференциальной диагностики гипертензий.

У больных с феохромоцитомой концентрация катехоламинов в крови увеличивается в 10—100 раз. Большинство феохромоцитом секретируют в кровь в первую очередь норадрена­лин и меньше адреналин. При гипертонической болезни уровень катехоламинов в крови нахо­дится на верхней границе нормы или увеличен в 1,5— раза. Отдельное определение норадре­налина в крови используют при проведении клонидиновой пробы, позволяющей подтвердить или опровергнуть диагноз феохромоцитомы в спорных случаях. Проба основана на способнос­ти клонидина снижать тонус симпатической нервной системы и таким образом уменьшать уровень норадреналина в крови. Кровь забирают дважды: натощак и через 3 ч после перорального приема 0,3 мг клонидина (клофелина). У больных с феохромоцитомой уровень норадре­налина после приема препарата существенно не изменяется, у лиц с гипертензией другого происхождения и у здоровых людей концентрация норадреналина значительно уменьшается.

Следует помнить, что при надпочечниковой феохромоцитоме в крови увеличивается концентрация адреналина и норадреналина, вненадпочечниковые феохромоцитомы обычно повышают содержание только норадреналина.

Для уточнения локализации опухоли используют катетеризацию вен для определения в образцах крови на различных путях ее оттока по ходу нижней и верхней полых вен уровней катехоламинов. По максимальному содержанию катехоламинов в крови определенных вен можно косвенно судить о приблизительной локализации функционирующего новообразова­ния, Около 96 % феохромоцитом локализуется в пределах брюшной полости и забрюшинного пространства (надпочечники, парааортально, орган Цуккеркандля — аортальный пояс­ничный параганглий, бифуркация аорты, мочевой пузырь, связки матки, яичники), а 4 % располагается в грудной полости (область шеи, перикарда, черепа, спинномозгового канала).

Исследование уровня катехоламинов в крови и их экскреция с мочой важны не только для диагностики феохромоцитомы, но и для контроля за эффективностью лечения. Ради­кальное удаление опухоли сопровождается нормализацией экскреции этих веществ, а реци­див опухоли приводит к повторному увеличению экскреции катехоламинов.

Чувствительность методов определения концентрации адреналина и норадреналина в крови для диагностики феохромоцитомы ниже, чем для их определения в моче.

Адреналин и норадреналин в моче Норма выделения с мочой адреналина до 20 мкг/сут; норадреналина до 90 мкг/сут.

При нормальной функции почек исследование экскреции катехоламинов с мочой явля­ется адекватным методом оценки состояния симпатикоадреналовой системы.

Моча собира­ется за сутки. Перед сбором мочи для исследования катехоламинов необходимо исключить из пищи некоторые продукты: бананы, ананасы, сыр, крепкий чай, продукты, содержащие ванилин. Нельзя принимать антибиотики тетрациклинового ряда, хинин, хинидин, альдомет, резерпин, седуксен, элениум, мелипрамин, психотропные вещества тиазинового ряда, адреноблокаторы, ингибиторы моноаминоксидазы. Обследуемому необходимо предоставить полный физический и эмоциональный покой. При стрессе или незначительной гипоглике­мии отмечается десятикратное увеличение адреналина в плазме. Однако в крови отмечается быстрая элиминация катехоламинов из кровотока, поэтому лучше определять их в моче.

Повышение выделения катехоламинов с мочой наблюдается при заболеваниях, связан­ных с болевым синдромом, плохим сном, волнением; в период гипертонических кризов, в острый период инфаркта миокарда, при приступах стенокардии; при гепатитах и циррозах печени; обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; в период при­ступов бронхиальной астмы;

после введения инсулина, АКТГ и кортизона; во время полетов у летчиков и пассажиров.

При феохромоцитоме содержание катехоламинов в моче увеличивается в десятки раз.





У некоторых больных выделение норадреналина достигает 1000 мкг/сут, адреналина >750 мкг/сут [Shapiro В. et al., 1989].

Феохромоцитома почти у 95 % пациентов может диагностироваться комбинированным определением катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче (или определением про­дуктов метаболизма адреналина и норадреналина). Раздельное определение адреналина и норадреналина в моче позволяет получить ориентировочные данные о возможной локализации опухоли. Если опухоль происходит из мозгового вещества надпочечников, то более 20 % выде­ляемых с мочой катехоламинов будет составлять адреналин. При преимущественной экскре­ции норадреналина возможна вненадпочечниковая локализация опухоли, наиболее часто речь идет о нейробластоме. Поскольку нейробластома гетерогенна и содержит как высоко, так и низкодифференцированные клетки, определение степени «созревания» опухоли по результа­там соотношения катехоламинов и их метаболитов в моче имеет большое клиническое значе­ние. Так, при относительно большом количестве «созревших» клеток уровень норадреналина и его метаболитов — норметанефринов в моче повышается, а при низкой степени дифференицирования клеток снижается по отношению к содержанию адреналина и метанефринов.

Снижение концентрации катехоламинов в моче отмечается при снижении фильтраци­онной способности почек; коллагенозах; острых лейкозах, особенно у детей, изза дегенера­ции хромаффинной ткани; при симпатических кризах, вызванных поражением диэнцефальной области.

Общие метанефрины в моче Норма выделения с мочой общих метанефринов 2—345 мкг/сут.

Общие метанефрины представляют собой промежуточные продукты метаболизма адре­налина. 55 % продуктов метаболизма адреналина выводится с мочой в форме метанефрина [Тиц У., 1986]. Значительное повышение содержания метанефринов в моче выявляют у боль­ных с феохромоцитомой, нейробластомой (у детей), ганглионевромой. Исследование назна­чается совместно с определением адреналина и норадреналина в моче для того, чтобы повы­сить вероятность диагностики перечисленных заболеваний.

Общие норметанефрины в моче Норма выделения с мочой общих норметанефринов 30 — 440 мкг/сут.

Общие норметанефрины являются промежуточными продуктами метаболизма норадре­налина. Их определяют с целью диагностики феохромоцитомы. В отличие от других продук­тов метаболизма катехоламинов на содержание норметанефринов в моче не оказывают влия­ние антигипертензивные препараты. При оценке результатов исследования необходимо учи­тывать, что содержание норметанефринов и метанефринов в моче может увеличиваться после тяжелой физической нагрузки, после гипогликемии, вызванных инсулином, после приемов препаратов тироксина, при нефропатиях, гепатитах.

Чувствительность определения метанефринов и норметанефринов для диагностики фе­охромоцитомы составляет 67—91 %, специфичность — 100 % [Мак Дермотт М.Т., 1998]. До­стоверность диагностики феохромоцитомы повышается, если мочу для исследования соби­рают после эпизода повышения артериального давления.

Ванилилминдальная кислота в моче Норма выделения с мочой ванилилминдальной кислоты до 35 мкмоль/сут (до мг/сут).

О функции мозгового слоя надпочечников можно судить, исследуя содержание вани­лилминдальной кислоты в моче, которая является продуктом превращения адреналина и но­радреналина вследствие их окислительного дезаминирования и метилирования.

В норме из всего количества катехоламинов, выделяемых в течение суток надпочечни­ками, лишь около 1 % выводится с мочой в неизмененном виде (адреналина 0,36—1,65 %, норадреналина 1,5—3,3 %), в то время как в виде ванилилминдальной кислоты — до 75 % [Долгов В. и др., 1995]. С клинической точки зрения определение ванилилминдальной кис­лоты в моче особенно помогает в диагностике феохромоцитомы и нейробластомы.

Следует иметь в виду, что до 50 % исследований могут давать ложноотрицательные ре­зультаты, поэтому рекомендуется определять ванилилминдальную кислоту в свежесобранной моче сразу после гипертонического криза.

Чувствительность определения ванилилминдальной кислоты для диагностики феохро­моцитомы составляет 28—56 %, специфичность — 98 % [Мак Дермотт М.Т., 1998].

Pages:     | 1 |   ...   | 122 | 123 || 125 | 126 |   ...   | 140 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.