WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 123 | 124 || 126 | 127 |   ...   | 140 |

ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Эндокринная функция поджелудочной железы связана с панкреатическими островками (островками Лангерганса). У взрослого человека островки Лангерганса составляют 2—3 % общего объема поджелудочной железы. В островке содержится от 80 до клеток, которые по функциональным, структурным и гистохимическим показателям разделяют на три основ­ных типа: а, р и Dклетки. Большую часть островка составляют рклетки — 85 %, на долю аклеток приходится 11 %, Dклеток — 3 %. В рклетках островков Лангерганса синтезиру­ется и высвобождается инсулин, а в аклетках — глюкагон. рКлетки занимают центральную зону островков, а аклетки располагаются на периферии. Между р и аклетками располага­ются Dклетки, производящие соматостатин и гастрин, являющиеся сильным стимулятором желудочной секреции. Fклетки поджелудочной железы секретируют панкреатический пеп­тид (ПП), который тормозит сократительную функцию желчного пузыря и экзокринную функцию поджелудочной железы, а также повышает тонус общего желчного протока.

Основная роль эндокринной функции поджелудочной железы состоит в поддержании адекватного гомеостаза глюкозы в организме. Гомеостаз глюкозы контролируется несколь­кими гормональными системами:

инсулином — основным гормоном инкреторного аппарата поджелудочной железы, приводящим к снижению уровня глюкозы в крови в результате усиления поглощения ее клетками инсулинзависимых тканей;

истинными контринсулярными гормонами (адреналин, соматостатин);

контррегуляторными гормонами (глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ, тиреоидные гор­ моны и др.).

К эндокринным заболеваниям поджелудочной железы относят сахарный диабет, функ­циональный или органический гиперинсулинизм, соматостатиному, глюкогоному и опухоль, секретирующую панкреатический пептид (ППома).

Исследование инкреторной функции поджелудочной железы включает проведение сле­дующих видов исследований.

Определение уровня глюкозы в крови натощак, после еды и экскреции ее с мочой.

Определение динамики содержания глюкозы в крови после стандартной нагрузки глюкозой (в ходе стандартной пробы на толерантность к глюкозе).

Определение концентрации гликозилированного гемоглобина и/или фруктозамина.

Определение уровня инсулина, проинсулина, Спептида, глюкагона в крови натощак и в ходе стандартной пробы на толерантность к глюкозе.

Определение в крови и моче содержания других биохимических показателей, частич­ но контролируемых гормонами поджелудочной железы: холестерина, триглицеридов, ОЗгидроксибутирата (роксимасляная кислота), кетоновых тел, лактата, показателей КОС.

Определение рецепторов инсулина.

При регистрации стойкой гипогликемии — проведение функциональных тестов.

Клиническая оценка результатов части из перечисленных исследований изложена в дру­гих главах книги. Рассмотрим оценку результатов исследований гормонального спектра, ха­рактеризующего состояние инкреторной функции поджелудочной железы.

Инсулин в сыворотке Нормальные величины активности инсулина в сыворотке у взрослого — 3—17 мкЕД/мл.

Нормальная величина соотношения инсулин (мкЕД)Длюкоза после голодания при уровне глю­козы в крови менее 40 мг % меньше 0,25, а при уровне глюкозы менее 2,22 ммоль/л — меньше 4,5.

Инсулин — это полипептид, мономерная форма которого состоит из двух цепей: А (из 21 аминокислоты) и В (из 30 аминокислот). Инсулин является продуктом протеолитического расщепления предшественника инсулина, называемого проинсулином. Собственно инсулин возникает уже после выхода из клетки.

Отщепление Сцепи (Спептида) от проинсулина происходит на уровне цитоплазматической мембраны, в которой заключены соответствую­щие протеазы.

Инсулин нужен клеткам для транспорта глюкозы, калия и аминокислот в ци 1 Трием шсокоуглеводной 1ИЩИ м моль/л 7 I 5 ¦ / \^ 4.

N.

/ Глюкоза ^^ч.

/ ^v 1 1 1 1 Минуты Минуты п кг/мл Минуты Рис. 9.6. Динамика глюкозы, инсулина и глюкагона в крови при приеме высокоуглеводной пищи в норме.

топлазму. Он оказывает ингибирующее действие на гликогенолиз и глюконеогенез. В жиро­вой ткани инсулин усиливает транспорт глюкозы и интенсифицирует гликолиз, повышает скорость синтеза жирных кислот и их эстерификацию и ингибирует липолиз. При длитель­ном действии инсулин повышает синтез ферментов и синтез ДНК, активирует рост.



В крови инсулин снижает концентрацию глюкозы и жирных кислот, а также (хотя и не­значительно) аминокислот. Инсулин сравнительно быстро разрушается в печени под дейст­вием фермента глютатионинсулинтрансгидрогеназы. Период полураспада инсулина, введен­ного внутривенно, составляет 5—10 мин.

Динамика изменений содержания глюкозы, инсулина и глюкагона в крови при приеме высокоуглеводной пищи у здорового человека представлена на рис. 9.6.

30* Причиной возникновения сахарного диабета считается недостаточность (абсолютная или относительная) инсулина. Определение концентрации инсулина в крови необходимо для дифференциации различных форм сахарного диабета, выбора лечебного препарата, подбора оптимальной терапии, установления степени недостаточности рклеток. У здо­ровых людей при проведении глюкозотолерантного теста уровень инсулина в крови дости­гает максимума через 1 ч после приема глюкозы и снижается через 2 ч [Хохлова Е.А., 1995].

Нарушение толерантности к глюкозе характеризуется замедлением подъема уровня инсу­лина в крови по отношению к нарастанию гликемии в процессе проведения глюкозотолерантного теста. Максимальный подъем уровня инсулина у этих больных наблюдается через 1,5—2 ч после приема глюкозы. Содержание в крови проинсулина, Спептида, глюкагона в нормальных пределах.

Инсулинзависимый сахарный диабет. Базальный уровень инсулина в крови — в пределах нормы или снижен, наблюдается более низкий подъем уровня инсулина во все сроки прове­дения глюкозотолерантного теста. В ряде случаев определяется парадоксальная реакция при проведении теста. Содержание проинсулина и Спептида снижено, уровень глюкагона либо в нормальных пределах, либо несколько повышен.

Инсулиннезависимый сахарный диабет. При легкой форме концентрация инсулина в крови натощак несколько повышена. В ходе проведения глюкозотолерантного теста она также превышает нормальные величины во все сроки исследования. Содержание в крови проинсулина, Спептида и глюкагона не изменено. При форме средней тяжести отмеча­ется увеличение концентрации инсулина в крови натощак. В процессе проведения глю­козотолерантного теста максимальный выброс инсулина наблюдается на 60й минуте, после чего происходит очень медленное снижение концентрации инсулина в крови. По­этому высокий уровень инсулина наблюдается через 60, 120 и даже 180 мин после нагруз­ки глюкозой. Содержание проинсулина, Спептида в крови снижено, глюкагона — уве­личено.

Гиперинсулинизм. При органической форме заболевания (инсулинома или незидиобластома) отмечается внезапная и неадекватная продукция инсулина, которая обусловлива­ет развитие гипогликемии обычно пароксизмального характера.

Гиперпродукция инсулина не зависит от гликемии. Отношение инсулин/глюкоза более 1:4,5. Часто выявляется избы­ток проинсулина и Спептида. В качестве диагностических проб используются нагрузки толбутамидом или лейцином: у больных с инсулинпродуцирующей опухолью часто отмеча­ются высокий подъем уровня инсулина в крови и более заметное снижение уровня глюко­зы по сравнению со здоровыми. Однако нормальный характер этих проб не исключает диа­гноза опухоли.

Функциональный гиперинсулинизм нередко наблюдается в клинике различных заболе­ваний с нарушениями углеводного обмена. Он характеризуется гипогликемией, которая может протекать на фоне неизменных или даже повышенных уровней инсулина, и повышен­ной чувствительностью к введенному инсулину. Пробы с толбутамидом и лейцином отрица­тельные.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация ин­сулина в крови, представлены в табл. 9.51.

Таблица 9.51. Заболевания и состояния, при которых изменяется концентрация инсулина в крови Увеличение концентрации Снижение концентрации Нормальная беременность Длительная физическая нагрузка Сахарный диабет II типа (начало заболевания) Сахарный диабет I типа Ожирение Сахарный диабет II типа Болезни печени Акромегалия Синдром Иценко—Кушинга Мышечная дистрофия Инсулинома Семейная непереносимость фруктозы и галактозы Проинсулин в сыворотке Содержание проинсулина в сыворотке у взрослых в норме 1—9,4 пмоль/л.

Одной из причин развития сахарного диабета может быть нарушение секреции инсули­на из бетаклеток в кровь. Для диагностики таких нарушений определяют уровень проинсу­лина и Спептида. Изменение концентраций проинсулина при различных формах сахарного диабета рассмотрено вместе с оценкой результатов исследования инсулина.





Спептид в сыворотке Содержание Спептида в сыворотке у взрослых в норме 0,5—3,0 нг/мл.

Спептид — это фрагмент молекулы проинсулина, в результате отщепления которого образуется инсулин. Инсулин и Спептид секретируются в кровь в эквимолярных количест­вах. Время полураспада Спептида в крови длиннее, чем у инсулина.

Поэтому соотношение Спептид/инсулин составляет 5:1. Определение концентрации Спептида в крови позволяет охарактеризовать остаточную синтетическую функцию бетаклеток у больных сахарным диа­бетом. Спептид в отличие от инсулина не вступает в перекрестную реакцию с инсулиновыми антителами, что позволяет по его уровню определить содержание эндогенного инсулина у больных сахарным диабетом. Учитывая, что лечебные препараты инсулина не содержат Спептид, его определение в сыворотке крови позволяет оценивать функцию бетаклеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. У больного са­харным диабетом величина базального уровня Спептида и особенно его концентрация после нагрузки глюкозой (при проведении глюкозотолерантного теста) позволяют устано­вить наличие резистентности или чувствительности к инсулину, определить фазы ремиссии и тем самым корректировать терапевтические мероприятия. При обострении сахарного диа­бета, особенно ИЗСД, уровень Спептида в крови снижается, что говорит о недостаточности эндогенного инсулина. На рис. 9.7 отображено изменение концентрации Спептида в крови при проведении глюкозотолерантного теста.

У здоровых людей через 30 мин после приема глюкозы концентрация Спептида увели­чивается почти в 3 раза, достигает максимума через 60—90 мин, превышая в 4—5 раз исход­ное значение (этот максимум достигается позднее, чем максимум инсулина, в связи с более продолжительным периодом полужизни Спептида). Затем концентрация Спептида посто­янно уменьшается до 180й минуты после нагрузки, однако даже через 3 ч его уровень, как правило, остается более высоким, чем до стимуляции. У больных с инсулиннезависимым са­харным диабетом функция поджелудочной железы нарушена не полностью, определенная секреция инсулина еще сохранена, концентрация Спептида после нагрузки глюкозой также увеличивается, однако этот подъем происходит более медленно. Повышение уровня Спеп­тида через 30 и 60 мин оказывается в 2 раза меньшим, и его снижение к 180й минуте не про­исходит. У больных инсулинзависимым диабетом и с полностью отсутствующей функцией Рклеток поджелудочной железы, у больных инсулиннезависимым диабетом Спептид в крови практически не обнаруживается [Ткачева Г.А. и др., 1983].

В клинической практике определение Спептида в крови используется для установле­ния причины возникающей гипогликемии. У больных с инсулиномой концентрация Спеп­тида в крови значительно увеличена. Мониторинг за содержанием Спептида особенно важен у больных после оперативного лечения инсулиномы, обнаружение повышенного со­держания Спептида в крови указывает на метастазы или рецидив опухоли.

Основные заболевания, при которых может изменяться концентрация Спептида в крови, представлены в табл. 9.52.

Таблица 9.52. Изменение концентраций Спептида при различных заболеваниях и состояниях Увеличение концентрации Снижение концентрации Инсулинома Хроническая почечная недостаточность Введение экзогенного инсулина Сахарный диабет I типа Сахарный диабет 11 типа Спептид, нг/мл Время, мин Рис. 9.7. Динамика концентрации Спептида в крови.

1 — здоровые люди; 2 — больные инсулиннезависимым сахарным диабетом; 3 — больные инсулинзависимым сахарным диабетом.

Глюкагон в плазме Содержание глюкагона в плазме у взрослых в норме — 60—200 пг/мл.

Глюкагон — полипетид, состоящий из 29 аминокислотных остатков. Он имеет короткий период полураспада (несколько минут) и является функциональным антагонистом инсулина. При сахарном диабете сочетанность действий этих гормонов проявляется тем, что недоста­ток инсулина сопровождается избытком глюкагона, который, собственно, и является причи­ной гипергликемии. Особенно хорошо это можно видеть на примере лечения инсулинзави­симого сахарного диабета, т.е.

Pages:     | 1 |   ...   | 123 | 124 || 126 | 127 |   ...   | 140 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.