WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 57 | 58 || 60 | 61 |   ...   | 140 |

Наиболее частой причиной этого вида гиперос­молярности является потеря жидкости при рвоте, диарее, острых и хронических заболевани­ях желудочнокишечного тракта, при желудочных и кишечных свищах, множественной ме­ханической травме.

Выраженная дегидратация сопровождается потерей всех основных электролитов.

Общие симптомы обезвоживания проявляются быстрее, чем при гиперосмолярном гипернатриемическом синдроме. Рано нарушается кровообращение, что приводит к шоку, нарушению сознания и развитию комы.

Гиперосмолярная гиповолемическая кома. Развитие комы сопровождается одновремен­ным возникновением олигурии или анурии, что ведет к гиперазотемии, гипернатриемии, гиперкалиемии. Осмолярность плазмы составляет в среднем мосм/л. Для инфузионной те­рапии гиперосмолярного синдрома расчет необходимого количества жидкости можно произ­водить по формуле:

М х 0,6 (1 290);

дефицит воды =, ^ измеренная осмолярность где М — масса больного, кг; 290 — нормальное значение осмолярности, мосм/л.

Гипоосмолярный синдром характеризуется уменьшением осмолярности плазмы ниже мосм/л. Гипоосмолярность обусловлена в основном снижением концентрации натрия в плазме. Характерные проявления гипоосмолярности — симптомы отравления водой:

вя­лость, адинамия, беспокойство, рвота, тремор мышц. По мере снижения осмолярности эти симптомы нарастают, появляются признаки угнетения сознания, патологические рефлексы, судороги, развивается коматозное состояние. При снижении содержания натрия в плазме до уровня ниже 100 ммоль/л и осмолярности плазмы до 200 мосм/л развивается гипоосмолярная кома, наступает бульбарный паралич и больные погибают [Bevan D.R., 1978]. Хроническая гипоосмолярность до 230 мосм/л переносится больными без клинических проявлений, но быстрое снижение осмолярности с 290 до 260 мосм/л может привести к отеку мозга и смер­ти.

Зачастую гипоосмолярность может стать причиной ошибочной диагностики у больных внутричерепной гематомы, кровоизлияния с характерной очаговой симптоматикой в виде односторонних гемипарезов, гемиплегий, патологических рефлексов. Точный диагноз этого синдрома, а следовательно, и правильная терапия возможны только на основании измерения осмолярности плазмы.

Смешанные нарушения осмобаланса Сочетание различных вариантов, приведенных выше нарушений осмобаланса, относят­ся к смешанным формам. В клинической практике такие нарушения встречаются очень часто и являются наиболее тяжелыми вариантами осмотического дисбаланса. Нередко осмо­тический дисбаланс в начале заболевания проявляется как нарушение вследствие накопле­ния в крови основных осмотически активных веществ (натрий, глюкоза), к которому в даль­нейшем могут присоединяться изменения вследствие накопления в крови осмотически ак­тивных метаболитов или в результате нарушения гидратации. Сочетание гиперосмолярного гипергликемического синдрома с гиперазотемическим, также относится к смешанным нару­шениям осмобаланса.

Клиническое применение осмометрии Значение осмометрии для ранней диагностики ОПН. Основная задача врачареанимато­лога при ведении тяжелобольных — предупреждение развития такого грозного осложнения, как ОПН. Предупреждение развития ОПН основывается на ранней диагностике этого состо­яния. Классические индикаторы ОПН — креатинин и мочевина — повышаются в крови только тогда, когда в патологический процесс вовлечены более 50 % нефронов (на 3—4й день олигурии), поэтому они в ранней диагностике ОПН роли не играют. Тщательное изме рение диуреза позволяет своевременно диагностировать ОПН более чем у 90 % больных, од­нако следует помнить, что олигурия нередко выявляется лишь через 24—48 ч после развития ОПН. С учетом патогенеза ОПН, в основе которого лежит преимущественное поражение канальцевого аппарата, для ранней диагностики ОПН чрезвычайно важно изучение осмоти­ческого концентрирования мочи канальцевым эпителием. В этой связи высокой прогности­ческой ценностью обладает метод определения осмолярности мочи и клиренса свободной воды (КСВ) в максимально ранние сроки у больных с угрозой развития ОПН [Лыткин М.И. и др., 1985].

Величина осмолярности мочи 350—400 мосм/л является критическим уровнем, предшествующим ОПН, особенно в сочетании с низким выделением мочевины. Снижение осмолярности мочи до указанных значений тесно коррелирует со смертностью больных от ОПН. КСВ является чувствительным показателем концентрационной функции почек. В норме он составляет от — 1,2 до —3,0 мл/мин и увеличивается, т.е. сдвигается в положи­тельную сторону, при развитии почечной недостаточности. По увеличению КСВ можно диа­гностировать ОПН на 24—72 ч раньше, чем по изменению классических почечных показате­лей — креатинина, мочевины [Щестопалов А.Е и др., 1989]. КСВ рассчитывают следующим образом:



измеряют осмолярность мочи (Осм) и плазмы (Опл), отношение между которыми называется индексом осмолярности, в норме он равен 2,0—3,5. Затем рассчитывают осмоти­ческий клиренс (Сосм) — объем плазмы (в миллилитрах), полностью очищенной от осмоти­чески активных веществ за 1 мин, по формуле:

Сосм = (Vм • Осм) : Опл, где Vм — скорость мочеотделения, мл/мин.

КСВ представляет собой разность между минутным объемом мочи и осмотическим кли­ренсом.

КСВ = Vм Сосм.

При назначении данного исследования необходимо указать объем мочи и время, за кото­рое он получен, для расчета скорости мочеотделения. КСВ считается одним из надежных кри­териев ранней диагностики ОПН. Величины КСВ от 0,30 до 1, мл/мин указывают на сохра­нение осморегулирующей функции почек, увеличение этого показателя до уровня более 0,30 мл/мин свидетельствует о глубоких морфологических повреждениях с потерей гипертоничности мозгового вещества почек, определяющих способность концентрировать мочу. Осмо­лярность мочи и индекс осмолярности в начальный период преренальной (функциональной) ОПН не отличается от нормальных показателей. Прогрессивное увеличение осмолярности плазмы и низкая осмолярность мочи, а также соответственно значительное снижение индекса осмолярности являются одними из показателей поражения паренхимы почек (табл. 4.45).

Таблица 4.45. Лабораторные показатели при различных формах ОПН [Werb R., Linton A.L., 1979] Показатели Преренальная ОПН Ренальная ОПН Мочевина в моче, ммоль/л Индекс осмолярности КСВ, мл/мин >166,5 >1,5 < 0, <166,5 <1,5 > 0, Значение осмометрии в оценке инфузионной терапии. Осмометрия играет важную роль в оценке адекватности инфузионной терапии. Для оценки корригирующей терапии наиболее целесообразно определять в те же временные интервалы осмолярность плазмы и мочи, осмо­тический клиренс и КСВ. Помимо указанных критериев оценки осмобаланса, не менее важ­ное значение имеют определение и сопоставление количества осмотически активных ве­ществ (ОАВ) в составе инфузионной терапии и экскретируемого организмом [Лыткин М.И. и др., 1985]. Суточную осмотическую экскрецию (СОЭ) рассчитывают по формуле:

СОЭ, мосм/сут = Д, л/сут • Осм мочи, где Д — суточный диурез, л. Здоровый человек с массой тела 70 кг при питании, соответствующим ккал/сут, экскретирует 800 моем ОАВ. В гиперкатаболической ситуации суточная экскреция ОАВ может достигать 1000 моем и более. Для больных, оперированных на брюшной полости, суточная экскреция ОАВ при указанных стандартных условиях снижается до 700 моем. Со­поставление величины экскреции и введения в составе инфузионной терапии ОАВ в расче­те на 1 кг массы тела при известной величине такого соотношения, характерного для дан­ной группы больных и вида оперативного вмешательства, позволяет проводить более аде­кватную инфузионную терапию, не оказывающую отрицательного воздействия на процес­сы восстановления осмотического баланса, а также функций органов и систем организма в процессе хирургического лечения. Для правильного проведения инфузионной терапии не­обходимо знать осмолярность растворов и плазмозаменителей для парентерального пита­ния, так как осмолярность ряда из них значительно отличается от осмолярности плазмы больного (табл. 4.46).

Таблица 4.46. Средняя осмолярность растворов для парентерального питания Раствор Осмолярность, мосм/л Раствор Осмолярность, мосм/л Аминопептид Мориамин Аминол Натрия гидрокарбонат 4 % Аминостерил Л Полифер Аминостерилфорте Полиглюкин Альбумин 10 % Полиамин Гидролизат казеина Плазма Гидролизина раствор Реополиглюкин Гемодез Раствор Рингера—Лока Глюкоза: 5 % » хлорида натрия 0,9 % 10% » сорбитола 6 % Гепастерил А » Лабори Гепастерил В Желатиноль Клиническое значение определения осмолярности спинномозговой жидкости.





Существует тесная взаимосвязь между осмотическими показателями крови и СМЖ:

соотношение осмо­лярности СМЖ/плазма крови в норме приблизительно равно 1.

Величина ликворного давле­ния находится в обратной связи с осмолярностью крови и СМЖ. На этом основано исполь­зование для лечения острой внутричерепной гипертензии осмотических диуретиков (моче­вина, маннитол и др.). Величина ликворного давления во многом зависит от концентрации натрия в крови и СМЖ и находится в обратной связи с осмолярностью СМЖ. Повышая ос­молярность крови введением гипертонических растворов, мы увеличиваем осмолярность СМЖ. Это включает механизмы осморегуляции, устраняющие градиент СМЖ/кровь, преж­де всего за счет повышения концентрации основного иона осморегуляции — натрия в СМЖ.

Вслед за натрием, так как это наиболее гидрофильный ион, увеличивается содержание воды в СМЖ. В связи с этим при проведении инфузионной терапии, корригирующей нару­шения осмотического состояния крови, и особенно при дегидратацинной терапии у нейро­хирургических больных следует учитывать вероятную направленность осмотических показа­телей в СМЖ. Это особенно важно при назначении осмотических диуретиков, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на исходы тяжелой закрытой черепномозговой травмы (ЗЧМТ). Применение осмотических диуретиков в лечении больных с ЗЧМТ приво­дит к повышению осмолярности плазмы крови, которое сохраняется свыше 18 ч. При увели­чении осмолярности плазмы крови более 310 мосм/л резко возрастает проницаемость гематоэнцефалического барьера. Поэтому у всех больных в условиях гиперосмии свыше 310 мосм/л гипотензивное действие осмодиуретиков незначительно и приводит к развитию «феномена отдачи». Причинами этого являются преобладание вазогенного характера отека мозга в первые дни после травмы, а также увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Осмотически активные вещества при этом могут проникать через нарушенный гематоэнцефалический барьер в ткань мозга, вызывая вторичное увеличение внутричерепно­го давления и ухудшая состояние больного. Применение осмотических диуретиков в этих ус­ловиях ведет к еще большему повышению осмолярности и выведению воды. Поэтому лабо раторными критериями к назначению осмотических диуретиков являются следующие пока­затели [Исхаков О.С, 1985]:

нормо и гипоосмолярность плазмы крови;

умеренная гиперосмолярность плазмы крови до 310 мосм/л;

КСВ не более 0,66 мл/мин, осмолярность мочи не менее 400 мосм/л;

уровень натрия плазмы крови не более 150 ммоль/л.

Значения показателей выше указанных являются противопоказанием к применению ос­мотических диуретиков при ЗЧМТ. В этих случаях комплекс лечебных мероприятий должен быть направлен на нормализацию кровообращения, метаболизма мозга, устранение его ги­поксии, а также коррекцию водноэлектролитных и гормональных расстройств. Для норма­лизации ликворного давления следует использовать быстродействующие салуретики (лазикс, урегит), эуфиллин, выведение ликвора, а при гиперосмолярности, обусловленной гипернатриемией, — салуретики, избирательно выводящие натрий (альдактон, бринальдикс).

При благоприятном течении ЗЧМТ осмотические нарушения носят транзиторный ха­рактер, достигая максимальных значений к 3—5му дню (в среднем 336 мосм/л), с последую­щей нормализацией осмолярности плазмы и СМЖ по мере улучшения состояния больного. В очень тяжелых случаях ЗЧМТ гиперосмолярность плазмы и СМЖ может сохраняться в те­чение 2 нед с последующей нормализацией и тенденцией к гипоосмии к 4й неделе [Бургман Г.П. и др., 1982]. Развитие стойкой гиперосмии плазмы крови и СМЖ вместе с высоким КСВ является неблагоприятным признаком течения ЗЧМТ. При неблагоприятном течении ЗЧМТ с летальным исходом отмечается стойкое нарастание осмолярности плазмы и СМЖ, ко дню смерти она обычно выше мосм/л. Повышение осмолярности плазмы и СМЖ выше 360 мосм/л, можно рассматривать как критерий необратимости травмы и совместно с другими клиническими данными критерием гибели мозга.

Pages:     | 1 |   ...   | 57 | 58 || 60 | 61 |   ...   | 140 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.