WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 67 | 68 || 70 | 71 |   ...   | 140 |

Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином в плазме применяется для количе­ственной оценки фактора Виллебранда. Установлена линейная зависимость между степенью ристоцетиновой агрегации и количеством фактора Виллебранда [Баркаган З.С., 1988]. При болезни Виллебранда отмечается нарушение ристоцетинагрегации при нормальном ответе на воздействие АДФ, коллагена и адреналина. Нарушение ристоцетинагрегации выявляется и при макроцитарной тромбодистрофии Бернара—Сулье (отсутствие на мембране тромбоци­тов рецепторов ристоцетиновой агрегации). Дифференциальным тестом является тест с до­бавлением нормальной плазмы: при болезни Виллебранда после добавления нормальной плазмы ристоцетинагрегация нормализуется, в то время как при синдроме Бернара—Сулье нормализации не происходит.

Исследование может использоваться в дифференциальной диагностике между врожден­ной гемофилией А (недостаток фактора VIII) и болезнью Виллебранда. При гемофилии резко снижено содержание VIIIк, а содержание VIIIфВ находится в пределах нормы. Эта разница приводит к различию клинических форм геморрагического диатеза: гематомная форма возникает при гемофилии, а петехиальногематомная — при болезни Виллебранда [Ogston D., Bennett В., 1977].

ПЛАЗМЕННЫЙ (КОАГУЛЯЦИОННЫЙ) ГЕМОСТАЗ Оценка первой фазы плазменного гемостаза — образования протромбиназы Показатели, характеризующие первую фазу:

Время свертывания крови.

Активированное частичное тромбопластиновое время.

Активность XII фактора.

Активность XI фактора.

Активность IX фактора.

Активность VIII фактора.

Активность X фактора.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Нормальные показатели АЧТВ — 25—35 с.

АЧТВ — один из наиболее ценных общих тестов для получения представления о систе­ме свертывания крови. АЧТВ — тест, выявляющий исключительно плазменные дефекты внутренней системы активации X фактора в первой (образование протромбиназы) фазе свер­тывания крови. Удлинение АЧТВ отражает дефицит плазменных факторов (кроме VII и XIII) и наблюдается при их значительном (ниже 25—10 %) снижении [Баркаган З.С., 1988]. Удли­нение АЧТВ указывает на преобладание гипокоагуляции.

Причины, приводящие к удлинению АЧТВ:

нарушение показателей АЧТВ при нормальном протромбиновом и тромбиновом вре­ мени наблюдается только при дефиците или ингибиции факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Из этих форм патологии наиболее часто встречаются и сопровождаются выраженной кровоточивостью дефи­ цит и/или ингибиция факторов VIII и IX, что характерно для гемофилии А и В, а также дефицит фактора Виллебранда. Более редко в крови ранее здоровых лиц появ­ ляются иммунные ингибиторы фактора VIII;

замедление свертывания как в АЧТВ, так и протромбиновом тесте при нормальном тромбиновом времени и уровне фибриногена наблюдается при дефиците факторов X, V, II, а также при воздействии непрямых антикоагулянтов;

удлинение протромбинового времени при нормальных показателях АЧТВ и тромби нового времени характерно только для дефицита фактора VII;

удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени наблюдается при глубо­ кой гипофибриногенемии, лечении активаторами фибринолиза. Удлинение времени свертывания только в тромбиновом тесте характерно для дисфибриногенемии и нару­ шений полимеризации фибринмономеров;

афибриногенемия и гипофибриногенемия, как врожденные, так и связанные с тяже­ лыми поражениями печени, сопровождаются удлинением АЧТВ;

при проведении гепаринотерапИи удлиняются АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время. Важное значение придается определению АЧТВ при лечении гепарином. Из­ вестно, что больные могут быть с повышенной и пониженной чувствительностью к гепарину. Окончательно вопрос толерантности к гепарину может быть уточнен путем повторного определения АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ в это время окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, конста­ тируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают дозу гепарина или увели­ чивают интервал между его введениями;

удлинение АЧТВ может свидетельствовать о наличии у пациента волчаночного анти­ коагулянта при отсутствии нарушений других показателей коагулограммы.

В табл. 5.6 приведены данные о сочетании показаний базисных коагуляционных тестов при дефиците различных факторов свертывания и при действии антикоагулянтов.



Укорочение АЧТВ свидетельствует о преобладании гиперкоагуляции и отмечается в первой (гиперкоагуляционной) фазе острого ДВСсиндрома.

Таблица 5.6. Показания основных коагуляционных тестов при дефиците различных факторов свертывания крови Дефицит факторов и Замедление свертывания эффекты антикоагулянтов АЧТВ протромбиновый тест тромбиновый тест XII + XI + Прекалликреин + ВМ кининоген + — — IX + VIII + — Фактор Виллебранда Часто + VII + V + + X + + II I XIII Гепарин + + + Кумарины + + — Фактор XII (Хагемана) Активность фактора XII в плазме в норме — 65—150 %.

Фактор XII — фактор контакта Хагемана — сиалогликопротеид, активирующийся кол­лагеном, контактом с чужеродной поверхностью, адреналином и рядом протеолитических ферментов (в частности плазмином).

Фактор XII — инициатор внутрисосудистой коагуляции; кроме того, фактор ХПа пере­водит прекалликреины плазмы в ферменты калликреины. Активный фактор XII служит ак­тиватором фибринолиза.

При дефиците фактора XII в коагулограмме увеличено время свертывания крови и АЧТВ без признаков кровоточивости.

В клинической практике определение активности фактора XII используется главным образом для диагностики врожденного дефицита этого фактора. Дефицит фактора XII дол­жен быть заподозрен всегда, когда определяется значительное удлинение времени свертыва­ния крови и АЧТВ. В большинстве случаев дефект Хагемана наследуется по аутосомнорецессивному типу. Между степенью нарушения свертываемости крови и дефицитом фактора XII имеется строгое соответствие: при резко выраженной гипокоагуляции уровень активнос­ти этого фактора в плазме не превышает 2 % и чаще бывает ниже 1 %; при умеренном нару шении свертываемости он колеблется от 3 до 9 % [Ogston D., Bennett В., 1977].

Если актив­ность фактора XII в плазме составляет 10 % и более, время свертывания крови, АЧТВ и дру­гие тесты нормализуются.

Приобретенная недостаточность фактора XII характеризует коагулопатию потребления вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Фактор XI (антигемофильный фактор С) Активность фактора XI в плазме в норме — 65—135 %.

Фактор XI — антигемофильный фактор С — гликопротеид. Активная форма этого фак­тора (Х1а) образуется при участии факторов ХПа, Флетчера и Фитцжеральда—Фложе. Форма Х1а активирует фактор IX. При дефиците фактора XI в коагулограмме удлинено время свер­тывания крови и АЧТВ.

В клинической практике определение активности фактора XI используется главным об­разом для диагностики гемофилии С и для того, чтобы отдифференцировать дефицит факто­ра XI от дефицита фактора XII.

Врожденную недостаточность фактора XI называют болезнью Розенталя, или гемофи­лией С. Это наследственное заболевание чаще выявляют у евреев и наследуется по аутосомнорецессивному типу. Болеют мужчины и женщины.

Кровоточивость в основном отмечает­ся после травм и операций.

Приобретенная недостаточность фактора XI отмечается главным образом при ДВСсиндроме вследствие его потребления, при приеме антикоагулянтов, при внутривенном введе­нии декстрана.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора XI в крови для выполнения операций — 15—25 %, при более низкой активности риск развития послеоперационных кро­вотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора XI в крови для остановки кровотечения — 5—15 %, при более низкой активности остановка кровотечения без введения больному фактора XI невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].

Фактор IX (Кристмасфактор) Активность фактора IX в плазме в норме — 60—140 %.

Фактор IX (Кристмасфактор, антигемофильный глобулин В) относится к рглобулинам, принимает активное участие в первой фазе (протромбиназообразование) плазменного гемостаза. Фактор IX образуется в печени. Поэтому его содержание в крови больных гепати­тами, циррозами печени, а также у принимающих производные дикумарина и индадиола снижается. Выработка фактора IX регулируется геном в Ххромосоме, в локусе, отстоящем от гена ключевого фермента синтеза фактора VIII. Этот ген мутирует в 7—10 раз реже, чем ген фермента синтеза фактора VIII. Вот почему из всех гемофилии гемофилия А обнаружи­вается у 87—94 % больных, а гемофилия В (врожденный недостаток фактора IX — болезнь Кристмаса) — у 8—15 % больных.





В процессе свертывания крови фактор IX не потребляется.

Определение фактора IX играет важнейшую роль в диагностике гемофилии В. С дефи­цитом фактора IX связывают большинство кровотечений при острых заболеваниях печени.

В зависимости от уровня фактора IX разделяют следующие клинические формы гемо­филии В: крайне тяжелая форма — концентрация фактора IX от 0 до 1 %, тяжелая форма — от 1 до 2 %, средней тяжести — от 2 до 5 %, легкая форма или субгемофилия — от 6 до 24 %. У больных легкой формой клинические проявления заболевания возникают после травм и хирургических вмешательств. Определенные трудности вызывает определение группы «носи­телей» гемофилии В. К этой группе могут быть отнесены женщины, у которых при повтор­ных исследованиях выявлено содержание фактора IX ниже 40 %, но выше 24 %.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора IX в крови для выполне­ния операций — 20—25 %, при более низкой активности риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень фактора IX в крови для остановки кровотечения — 10—15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора IX невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].

Приобретенный дефицит фактора IX обнаруживается при заболеваниях печени, болезни Гоше, у больных с нефротическим синдром.

Фактор VIII (антигемофильный глобулин А) Активность фактора VIII в плазме в норме — 60—145 %.

Фактор VIII свертывания плазмы — антигемофильный глобулин А — циркулирует в крови в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых VIIIк (коагулирующая единица), VIIIАГ (основной антигенный маркер) и VIIIфВ (фактор Виллебранда, связанный с VIIIАГ). Считают, что VIIIфВ регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного гло­булина (VUIk) и участвует в сосудистотромбоцитарном гемостазе. Фактор VIII синтезиру­ется в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках и принимает участие в пер­вой фазе (протромбиназообразование) плазменного гемостаза.

Определение фактора VIII играет важнейшую роль в диагностике гемофилии А.

Развитие гемофилии А обусловлено врожденным недостатком фактора VIII. При этом в крови больных фактора VIII нет (гемофилия А") или он находится в функционально неполно­ценной форме, которая не может принимать участия в свертывании крови (гемофилия А+). Ге­мофилия А" встречается у 90—92 % больных, а гемофилия А+ — у 8—10 % [Иванов Е.П., 1983]. У больных гемофилией резко снижено содержание в плазме крови VIIIк, а концентрация в ней VIIIфВ находится в пределах нормы. Поэтому время длительности кровотечения при ге­мофилии А находится в нормативных пределах, а при болезни Виллебранда — удлинено.

Гемофилия А — наследственное заболевание, однако у 20—30 % больных гемофилией семейный анамнез со стороны родственников матери никакой информации не дает.

Поэто­му определение активности фактора VIII имеет большую диагностическую ценность. В зави­симости от уровня активности фактора VIII разделяют следующие клинические формы гемо­филии А: крайне тяжелая форма (активность фактора VIII от 0 до 1 %); тяжелая форма (ак­тивность фактора VIII от 1 до 2 %); средней тяжести (активность фактора VIII от 2 до 5 %); легкая форма, или субгемофилия (активность фактора VIII от 6 до 24 %).

Около трети носителей гемофилии А имеют уровень активности фактора VIII между 25 и 49 %. У больных легкой формой и носителей гемофилии А клинические проявления забо­левания отмечаются только после травм и хирургических вмешательств.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора VIII в крови для выполне­ния операций — 25 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фак­тора VIII в крови для остановки кровотечения — 15—20 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VIII невозможна. При болезни Вил­лебранда минимальный гемостатический уровень активности фактора VIII для остановки кровотечения и для выполнения операции — 25 % [Ogston D., Bennett В., 1977].

Pages:     | 1 |   ...   | 67 | 68 || 70 | 71 |   ...   | 140 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.