WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 68 | 69 || 71 | 72 |   ...   | 140 |

При ДВСсиндроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение активности фактора VIII вследствие коагулопатии потребления. Тяжелые заболевания печени могут при­вести к снижению содержания фактора VIII в крови.

Содержание фактора VIII снижается при болезни Виллебранда, а также при наличии специфических антител к фактору VIII.

Активность фактора VIII значительно повышается после спленэктомии.

В зависимости от уровня активности в плазме крови факторов ее свертывания выделяют клинические формы гемофилии А, В, С [Фермилен Ж., Фестрате М., 1984]:

крайне тяжелая форма — активность фактора VIII (IX и XI) от 0 до 1 %;

тяжелая форма — активность фактора VIII (IX и XI) от 1 до 2 %;

средней тяжести — активность фактора VIII (IX и XI) от 2 до 5 %;

легкая форма, или субгемофилия, — активность фактора VIII (IX и XI) от 6 до %;

минимальный гемостатический уровень — активности фактора VIII (IX) в крови для вы­ полнения операций — 25 %, для фактора XI — 5—15%.

В клинической практике очень важно отдифференцировать гемофилию от болезни Вил­лебранда. В табл. 5.7. представлены показатели коагулограммы при гемофилии и болезни Виллебранда.

Таблица 5.7. Показатели коагулограммы при гемофилии и болезни Виллебранда Показатель Гемофилия Болезнь Виллебранда Время свертывания крови Длительность кровотечения Удлинено Норма Норма Удлинено П р o,d олжение табл. 5. Показатель Гемофилия Болезнь Виллебранда Агрегация тромбоцитов с ристоцетином » Снижена Протромбиновое время » Норма АЧТВ Удлинено » Тромбиновое время Норма » Фибриноген » » Оценка второй фазы плазменного гемостаза — образования тромбина Показатели, характеризующие вторую фазу:

Протромбиновое временя.

Активность V фактора.

Активность VII фактора.

Активность II фактора.

Протромбиновое время Протромбинове время для взрослых в норме 11—15 с, для новорожденных — 13—18 с.

Протромбиновое время (ПВ) характеризует первую (протромбинообразование) и вторую (тромбинообразование) фазы плазменного гемостаза и отражает активность протромбиново­го комплекса (факторов VII, V, X и собственно протромбина — фактора II).

Увеличение протромбинового времени говорит о наклонности к гипокоагуляции и может зависеть от различных причин:

недостаточность одного или нескольких факторов протромбинового комплекса при таких редких наследственных коагулопатиях, как гипопроконвертинемия (дефицит фактора VII) и гипопротромбинемия (дефицит фактора II);

отмечаемое иногда при амилоидозе увеличение протромбинового времени, связанное с дефицитом фактора X, который поглощается амилоидом, а при нефротическом син­ дроме — с дефицитом факторов VII и V, которые выделяются с мочой;

синтез факторов протромбинового комплекса в клетках печени, при заболеваниях ко­ торой количество их снижается, и протромбиновое время в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени. Увеличение про­ тромбинового времени отмечается при острых гепатитах, хронических гепатитах, цир­ розах печени, при подострой дистрофии печени и других поражениях паренхимы пе­ чени и является плохим прогностическим признаком. При этом причиной увеличения протромбинового времени может стать и развивающееся в результате уменьшения по­ ступления желчи в кишечник нарушение всасывания витамина К, который необходим для синтеза факторов протромбинового комплекса. Такова же причина увеличения протромбинового времени и при механической желтухе;

энтеропатия и кишечные дисбактериозы, ведущие к недостаточности витамина К, также могут сопровождаться увеличением протромбинового времени;

при лечении антагонистами витамина К — антикоагулянтами непрямого действия — нарушается конечный этап синтеза факторов протромбинового комплекса, и про­ тромбиновое время удлиняется. Терапия непрямыми антикоагулянтами считается аде­ кватной, если протромбиновое время увеличивается примерно в 2 раза;

потребление факторов протромбинового комплекса при остром ДВСсиндроме ведет к довольно раннему увеличению протромбинового времени (в 2 раза и более);

при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря увели­ чение протромбинового времени может быть результатом поражения печени и(или) развития ДВСсиндрома;



афибриногенемия, гипофибриногенемия (снижение содержания в крови фибриногена до 1 г/л и ниже), а также избыточное содержание гепарина в крови ведут к увеличе­ нию протромбинового времени;

удлинение протромбинового времени выявляется при острых и хронических лейкозах вследствие развития ДВСсиндрома;

повышение уровня антитромбина или антитромбопластина в крови также ведет к уд­ линению протромбинового времени;

целая группа лекарственных препаратов способна удлинять протромбиновое время:

ацетогексамид, анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота (в больших дозах), слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин, хинин, тиазидные диуретики, толбутамид.

Укорочение протромбинового времени говорит о наклонности к гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности. Укорочение протромбинового времени вызывают следующие лекарственные препараты:

ацетилсалициловая кислота (в небольших дозах), меркаптопурин, пероральные контрацептивы.

Определению протромбинового времени отводится ведущая роль в контроле за пероральной антикоагулянтной терапией. Однако при таком контроле протромбиновое время за­висит от чувствительности используемого для этих целей тромбопластина. Поэтому сравне­ние результатов исследований с использованием различных тромбопластинов является важ­ной задачей практической медицины.

Разные тромбопластины различают по ISI (Interna­tional Sensitivity Index — Международный индекс чувствительности), который прилагается к описанию каждого набора. В 1983 г. ВОЗ совместно с Международным обществом тромбоза и гемостаза приняли тромбопластин из мозга человека за референтный и установили, что ISI этого тромбопластина равен 1,0 (Международный референтный препарат Всемирной орга­низации здравоохранения). Все другие коммерческие тромбопластины калибруются по нему, и для каждого определяется своя чувствительность (ISI).

Для сравнения результатов исследо­вания протромбинового времени у больных, получающих пероральную антикоагулянтную терапию, необходимо рассчитать INR (International Normalized Ratio), или международное нормализованное отношение (MHO).

INR (MHO) = (протромбиновый коэффициент) протромбиновое время больного (с) Протромбиновый коэффициент (PTR) = протромбиновое время контроля (с) ¦ INR — это попытка математически скорректировать разницу, даваемую тромбопластинами с различной чувствительностью, т.е. привести результат к данным, полученным с рефе­рентным тромбопластином (табл. 5.8).

Таблица 5.8. Нормализация протромбинового времени при использовании 4 различных тромбопластинов по расчету INK Тромбопластин ISI Протромбиновое время, с Рассчитанные величины пациент контроль PTR INR 1, 2, 2, 3, 1, 2, 2, 1, 2, 1, 14, 2, 2, Лабораториям рекомендуется работать с тромбопластином, имеющим ISI меньше 1,5.

Кроличьи тромбопластины имеют ISI = 2,0—3,0. В США все лаборатории перешли на пла­центарный человеческий тромбопластин с ISI = 1,0 [Mammen E.F., 1996].

Основная задача мониторинга приема пероральных антикоагулянтов — это предупрежде­ние кровотечения. До последнего времени рекомендовали поддерживать протромбиновое время при лечении непрямыми антикоагулянтами в 2—2,5 раза длиннее нормы (кроличий тромбо­пластин). Однако это время оказалось слишком большим, что часто приводило к кровотечени­ям. В настоящее время имеется тенденция к переходу на более короткое время. ВОЗ разработа­ны рекомендации для контроля уровня антикоагулянтов, выраженные в INR (табл. 5.9).

Таблица 5.9. Рекомендуемые уровни антикоагулянтов в INR Клиническое состояние Рекомендуемое 1NR Профилактика тромбоза глубоких вен Лечение тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии Возвратный тромбоз глубоких вен, легочной тромбоэмболии Протезы клапанов из собственной ткани Механические протезы клапанов 2,03,0 2,03,0 2,03,0 2,03,0 2,53, Для удобства расчетов INR приводим шкалу, на которой представлена зависимость INR от 1SI и PTR (табл. 5.10). На вертикальной шкале слева приведены величины PTR (отноше­ние протромбинового времени пациента к протромбиновому времени контрольной плазмы), а на горизонтальной шкале вверху — значения ISI (для различных тромбопластинов). На пересечении линий этих двух параметров находится INR для данного пациента.





Фактор VII (проконвертин) Активность фактора VII в плазме в норме — 65—135 %.

Фактор VII (проконвертин, или конвертин) относится к альфа2глобулинам и синтези­руется в печени при участии витамина К. В основном участвует в образовании тканевой протромбиназы и превращении протромбина в тромбин. Период его полураспада составляет 4— 6 ч (самый короткий период полураспада у факторов свертывания).

Врожденный недостаток фактора VII обуславливает развитие геморрагического диатеза (болезнь Александера).

Приобретенные формы гипопроконвертинемии встречаются у младенцев в первые дни жизни, у больных с поражением печени, а также в результате действия непрямых антикоагу­лянтов. Отмечается снижение активности проконвертина в плазме крови у больных вирус­ным гепатитом, циррозом печени, при остром алкогольном гепатите, хроническом персистирующем гепатите. У больных с циррозом печени просматривается отчетливая связь между снижением уровня проконвертина и тяжестью процесса. Изза короткого периода полурас­пада снижение активности проконвертина является лучшим маркером развития печеночной недостаточности.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для выпол­нения операций составляет 10—20 %, при более низком содержании риск развития после­операционных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для остановки кровотечения — 5—10 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VII невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].

При ДВСсиндроме, начиная со II стадии, отчетливо снижается активность фактора VII вследствие коагулопатии потребления.

Фактор V (проакцелерин) Активность фактора V в плазме в норме — 0,5—2,0 кЕД/л, или 60—150 %.

Фактор V (проакцелерин) — белок, полностью синтезируемый в печени. В отличие от других факторов протромбинового комплекса (II, VII и X) его активность не зависит от вита­мина К. Он необходим для образования внутренней (кровяной) протромбиназы, активируя фактор X для превращения протромбина в тромбин. В случаях дефицита фактора V в различ­ной степени нарушаются внешний и внутренний пути образования протромбиназы. В коагулограмме это проявляется увеличением протромбинового времени; АЧТВ и тромбиновое время остаются в пределах нормы.

Непрямые антикоагулянты не оказывают заметного влияния на содержание фактора V в крови.

Активность проакцелерина определяют для выявления как врожденного, так и приобре­тенного дефицита фактора V.

и Таблица 5.10. Шкала для определения INR ISI 1. 1.. 1. 1 1... 2. 2.. 2.. 3. PTR INR 1 1. 1. 1. 1 1 n n I n n n n n n n n 1 1 l 1 1 l 1 1 I 1 1 1 1 1 1. I I 1 1 1. 1. 1. 1 f, n n 1 1 1 1 1 1. n ? ? ? ? 1 1 1 1 1 1 ? ? ^ ? ? 1 1 1 1 1 2. I ? ? ? ? 1 1 1 2 2. ? ? 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2.. 3. 3.

... 1. 1. 2. 2. 2. 2. 2. 2.. 3. 4.

. 5.. 6. 2. 2. 2. 2. 2. 2.. 4.

. 7 2 2. 2 2 <;

^ 2. 2. 2. 2. 3. 3.. 4. 2. 2. 2. 3. 3. 3. 4. 4. 5. 2. 2. 2. 3. 3. 3.. § 2. 2. n 3. 3 <^ E 2. 2. 2. 3. 3. 4.. я 2. 2. 3. 3. 4. 4.. 2. 2. 3. 3. 3. 4. 4. M 2. 2. 3. 4. 4. 4. 3. 3. 3. 4. 4. 5. к 3. 3. 3. 4. 4. 5. с 3. 3. 3. 4. 5. 5. 3. 3. 3. 4. 4. 5. 6. u 3. 3. 3. 4. 5. i> 3. 3. 4. 5, 5. о 3. 3. 4. 5. 6. 3. 3. 4. 4. 5. 3. 3. 4. 5. 3. 3. 4. 5. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 5. 4. 4. 5. 5. 4. 4. 5. 4. 4. 5. 4. 4. 5. 4. 4. 5. 4. 4. 5. 5. 5. 5. Наследственный дефицит фактора V проявляется парагемофилией (болезнь Оурена).

Активность фактора V заметно снижается при тяжелых формах острого вирусного гепа­тита и при переходе острого гепатита в хронический. При циррозе печени наблюдается от­четливое снижение содержания в плазме крови проакцелерина. При неосложненной механи­ческой желтухе активность фактора V снижается, но незначительно; при вторичном вовлече­нии в процесс печени отмечается отчетливое снижение фактора V.

Pages:     | 1 |   ...   | 68 | 69 || 71 | 72 |   ...   | 140 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.