WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 71 | 72 || 74 | 75 |   ...   | 140 |

Активаторы плазминогена содержатся в секреторных жидкостях (к ним относится, в частности, урокиназа, вырабатывающаяся в почках). Экзо­генный активатор плазминогена бактериального происхождения (стрептокиназа) активирует плазминоген, образуя с ним активный комплекс.

Плазминовая система в основном предназначена лизировать фибрин, хотя плазмин легко может разрушать фибриноген, факторы V, VIII и др. Мощная антиплазминовая систе­ма (альфа1антитрипсин, альфа2антиплазмин, альфа2макроглобулин, антитромбин III) защищает эти белки от действия плазмина, сосредоточивая его действие на фибрине.

Нарушения плазминовой системы. Под влиянием различных патологических процессов изменяются состояние плазминовой системы и продукция ее отдельных компонентов.

В ре­зультате активации плазминовой системы нарушается гемостаз и довольно часто развивается геморрагический фибринолитический синдром. Клинически он протекает остро, проявляясь тяжелыми кровотечениями вследствие множественных дефектов в системе гемостаза. Этот синдром может протекать латентно:

кровоточивость отмечается у больных лишь в послеопе­рационном и послеродовом периодах при повреждении тканей. Чаще всего такие состояния определяются у больных с поражениями печени в результате уменьшения синтеза ею антиплазминов, при поражении органов, богатых активаторами плазминогена, и при оператив­ных вмешательствах на этих органах (по поводу рака предстательной железы, легкого), реже — у людей с усиленной выработкой (медикаментозной, бактериальной, стрессовой и др.) активаторов плазминогена или повышенной их концентрацией (табл. 5.14). Такой фибринолиз, обусловленный первичной активацией плазминовой системы как таковой и не отражающий реакцию организма на повышение образования фибрина, является первичным фибринолизом [Иванов Е.П., 1983]. Его целесообразно корригировать антифибринолитическими препаратами типа антипротеаз (контрикал, трасилол, эпсилонаминокапроноваг кислота).

В большинстве случаев встречается вторичный фибринолиз вследствие активации плаз­миновой системы на образование фибрина в организме. При вторичном фибринолизе плазми­новая активность вначале повышается, а затем постепенно снижается и, наконец, полностью исчезает изза исчерпания плазминогена. Нередко падает и уровень активаторов плазминогена на фоне сниженного или повышенного количества антиплазминов (табл. 5.14). На способнос­ти ряда препаратов превращать неактивный плазминоген в плазмин основано проведение тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда и тромбоэмболиями путем введе­ния активаторов плазминогена (чаще всего препаратов стрептокинзы). При проведении тром­болитической терапии необходим постоянный контроль за уровнем плазминогена в крови.

Наиболее ярко сдвиги в плазминовой системе прослеживаются при ДВСсиндроме, когда вначале активация фибринолиза является защитной, саногенной реакцией, поэтому ингибиторы плазмина здесь противопоказаны.

Следует иметь в виду, что плазминоген, так же как и все другие белки острой фазы, по­вышается при инфекциях, травмах, опухолях и в последние месяцы беременности.

Таблица 5.14. Изменения в системе гемостаза при первичном и вторичном фибринолнзе [Иванов Е.П., 1983] Изучаемые показатели Фибринолиз первичный вторичный Фибриноген Плазминоген Альфа2АП ПДФ Снижен Повышен Снижен Повышены Снижен » Повышен Повышены Альфа2антиплазмин (альфа2АП) Содержание альфа2АП в плазме в норме составляет 80—120 %.

Альфа2АП — основной быстродействующий ингибитор плазмина. Он подавляет фибринолитическую и эстеразную активность практически мгновенно. Механизм его действия основан на том, что он мешает плазминогену адсорбироваться на фибрине, снижая таким образом количество образующегося плазмина на поверхности сгустка и тем самым резко за­медляя фибринолиз. Для специфического связывания альфа2АП с фибриногеном необхо­димо присутствие фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII).

Альфа2АП характеризует состояние системы ингибиторов фибринолиза.

Определение альфа2АП используется в комплексной оценке состояния плазминовой системы. Оценивать содержание альфа2АП нужно творчески, так как оно зависит и от со­держания плазминогена, и от количества фибриногена в крови, что всегда должно прини­маться во внимание.

Снижение активности альфа2АП наблюдается при тяжелых гепатитах, циррозе пече­ни, хронических тонзиллитах, ДВСсиндроме, тромболитической терапии стрептокиназой. У больных с хроническим течением ДВСсиндрома, у которых плазминоген активируется мед­ленно, содержание альфа2АП резко падает, что связано с быстрым выведением комплекса альфа2АП—плазмин. У больных с низким содержанием альфа2АП и пониженной актив­ностью фибринстабилизирующего фактора послеоперационный период может осложниться кровотечением.



Повышение альфа2АП может быть выявлено у больных сахарным диабетом, у лиц, перенесших стрептококковую инфекцию, со злокачественными новообразованиями, остры­ми тромбозами, после оперативных вмешательств.

Продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) Содержание ПДФ в плазме в норме меньше 10 мг/л.

ПДФ образуются в организме при активации системы фибринолиза (взаимодействия плазмина с фибриногеном и фибрином), которая развивается в ответ на внутрисосудистое фибринообразование. ПДФ обладают антитромбопластиновым, антитромбиновым и антиполимеразным действием. Активный плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена/фибрина. Вначале от их альфа и бетацепей отщепляются низ­комолекулярные фрагменты. После их отщепления в плазме остается крупномолекулярный фрагмент X, который еще сохраняет способность образовывать фибрин (свертываться) под влиянием тромбина.

Затем под действием плазмина фрагмент X расщепляется на фрагменты Y и D, а фрагмент Y — на фрагменты D и Е. Крупномолекулярные фрагменты фибринолиза (фрагменты X и Y) получили название «ранние», а фрагменты D и Е — «поздние», или ко­нечные. Эти фрагменты расщепления фибриногена и фибрина называются ПДФ.

У здорово­го человека концентрация ПДФ чрезвычайно низка. Обнаружение повышенного содержания ПДФ — ранний диагностический признак ДВСсиндрома.

Определение ПДФ в плазме крови может быть диагностическим показателем закупорки сосудов, которую трудно опреде­лить клинически. Увеличение их количества бывает при легочной тромбоэмболии, инфаркте миокарда, тромбозах глубоких вен, в послеоперационном периоде, при осложнениях бере­менности (отслойка плаценты, эклампсия), у больных с различными злокачественными но вообразованиями, лейкозами, при острой и хронической почечной недостаточности, обшир­ных травмах, ожогах, шоке, инфекционных заболеваниях, септицемии, коллагенозах, парапротеинемиях и др. Постоянное обнаружение ПДФ имеет большое значение в диагностике хронической формы ДВСсиндрома [Баркаган З.С., 1988].

Dдимер Содержание Dдимера в плазме в норме меньше 0,5 мкг/мл.

При расщеплении волокон фибрина образуются фрагменты — Dдимеры. При опреде­лении с помощью специфических антисывороток содержания Dдимеров можно узнать, в какой степени в исследуемой крови выражен фибринолиз, но не фиброгенолиз. Повышен­ное содержание фрагмента фибриногена Dдимера является одним из главных маркеров ак­тивации системы гемостаза, поскольку отражает как образование фибрина в исследуемой крови, так и его лизис.

Выявление в плазме крови Dдимера свидетельствует об активации в ней фибринолиза. Определение в плазме Dдимера используется для исключения тромбоза и диагностики ДВСсиндрома. Если концентрация Dдимера в плазме менее 0, мкг/мл, наличие тромбоза (легочной артерии, глубоких вен и др.) у больного можно исключить [Janssen М.С.Н. et al., 1997]. Повышенные значения Dдимера в плазме могут быть при инфаркте миокарда, злока­чественных опухолях, заболеваниях печени, активном воспалительном процессе.

Свободный (плазменный) гемоглобин Содержание свободного гемоглобина в плазме в норме составляет 1—4 мг/100 мл, или 0,16—0,62 мкмоль/л.

В плазме здорового человека обнаруживаются незначительные количества свободного гемоглобина, так как он почти полностью метаболизируется в печени. При выполнении этого исследования основное внимание необходимо обращать на наличие гемолиза в про­бирке после венепункции. Определение свободного гемоглобина — тест на внутрисосудистый и внесосудистый гемолиз.

Внутрисосудистый гемолиз встречается при следующих заболеваниях: при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, пароксизмальной холодовой гемоглобинурии, ДВСсиндроме, механическом травматическом гемолизе при протезировании сосудов и клапанов сердца, тропической малярии, при интенсивной физической нагрузке, ожогах, маршевой гемоглоби­нурии. Свободный гемоглобин при этих состояниях резко повышен.





Внесосудистый гемолиз встречается при трансфузионных осложнениях, при этом по­вышение свободного гемоглобина менее выражено. Повышение свободного гемоглобина при серповидноклеточной анемии и бетаталассемии незначительно.

Определение свободного гемоглобина не имеет практического значения в диагностике хронических гемолитических состояний.

Г л а в а 6 ЛЕКАРСТВЕННЫЙ МОНИТОРИНГ Одним из современных направлений в области клинической биохимии является лекар­ственный мониторинг. Лекарство — средство, широко применяемое в целях профилактики, лечения и диагностики заболеваний, становится в настоящее время предметом более глубо­кого изучения. Контроль или мониторирование содержания лекарств в течение всего перио­да лечения представляет собой комплексную аналитическую проблему. Цели лекарственного мониторинга:

определение правильного режима и дозировки лекарства индивидуально для каждого пациента;

определение наиболее эффективной концентрации лекарства для достижения успеш­ ного лечения;

предупреждение развития токсических эффектов;

контроль происходящих изменений в каждый период лечения с возможностью ме­ нять дозировку препаратов в зависимости от состояния пациентов;

изучение взаимозависимостей различных факторов при назначенной терапии.

Именно такое понимание целей лекарственного мониторинга отвечает современным те­рапевтическим требованиям. Для решения этих задач необходимо тесное сотрудничество це­лого ряда специалистов, дополняющих друг друга как в области клинической диагностики и интерпретации (терапевт, кардиолог, пульмонолог, фармацевт и др.), так и в области лабора­торной диагностики (врачлаборант).

Речь идет о совместной работе группы специалистов, которая предпринимает терапевтические меры на основе целенаправленных анализов биоло­гического материала. Деятельность врачалаборанта становится как бы фундаментом для дальнейших весьма важных и ответственных заключений. Надежность даваемой этой груп­пой специалистов информации может в немалой степени повлиять на ход лечения и его ре­зультаты, решая тем самым судьбу пациента.

Прежде чем приступить к проведению мониторинга лекарственных препаратов, необхо­димо определить, какие лекарственные препараты необходимо мониторировать и установить клинические показания к лекарственному мониторингу.

Критерии лекарственных препаратов для мониторирования:

опасность для пациента изза токсичности препаратов;

резкое повышение концентрации препаратов в крови при их приеме;

узкий диапазон терапевтической концентрации лекарственных препаратов;

препараты, применяемые для длительной терапии;

лекарственные препараты, применяемые при болезни, угрожающей жизни пациента;

значительная вариабельность фармакокинетики препарата (большой диапазон периода полувыведения);

нелинейная фармакокинетика лекарственных препаратов;

широкое распределение препаратов по организму.

Клинические показания к мониторированию:

возможность передозирования применяемого лекарственного препарата;

отсутствие ожидаемого эффекта от применяемой дозы;

необходимость определения терапевтической дозы лекарственного препарата, если не­ возможно оценить его эффективность более простым способом;

когда симптомы болезни пациента сходны с симптомами токсического действия лекар­ ства;

если ожидается взаимодействие применяемых при лечении пациента лекарств между собой;

когда заболевание (заболевания) пациента могут изменить абсорбцию лекарства, свя­ зывающую способность белков крови, выделение лекарства из организма, наличие ак­ тивных метаболитов;

наблюдаемый противоположный клинический эффект при применении лекарства.

Гентамицин в сыворотке Концентрация гентамицина в сыворотке при применении терапевтических доз (пиковая концентрация) составляет 6—10 мкг/мл. Токсическая концентрация — более 10 мкг/мл. Оста­точная концентрация — менее 2 мкг/мл.

Период полувыведения гентамицина: 2—2,5 ч, при нарушении клубочковой фильтрации увеличивается в 30—40 раз.

Pages:     | 1 |   ...   | 71 | 72 || 74 | 75 |   ...   | 140 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.