Антинуклеарный фактор — антитела к цельному ядру. Это гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра. Определение антител к нуклеарным антигенам в сыворотке — тест на системные заболевания соединительной ткани. Определение антител к нуклеарным антигенам имеет большое значение для диагностики коллагенозов. При узелковом периартериите титр может увеличиваться до 1:100, при дерматомиозите — 1:500, при системной красной волчанке — 1: и выше. При СКВ тест на выявление антинуклеарного фактора обладает высокой степенью чувствительности (89 %), но умеренной специфичностью (78 %) по сравнению с тестом на определение антител к нативной ДНК (чувствительность %, специфичность 98 %). Корреляции между высотой титра и клиническим состоянием больного нет, однако выявление антител к нуклеарным антигенам служит диагностическим критерием и имеет важное патогенетическое значение. Антитела к нуклеарным антигенам высокоспецифичны для системной красной волчанки.
Сохранение высокого уровня антител в течение длительного времени является неблагоприятным признаком. Снижение уровня предвещает ремиссию или (иногда) летальный исход.
При склеродермии частота выявления антител к нуклеарным антигенам составляет 60— 80 %, однако титр их ниже, чем при СКВ. Между уровнем антинуклеарного фактора в крови и степенью тяжести заболевания не существует взаимосвязи. При ревматоидном артрите часто выделяют СКВподобные формы течения, поэтому довольно часто выявляются антитела к нуклеарным антигенам. При дерматомиозите антитела к ядерным антигенам в крови встречаются в 20—60 % случаев (титр до 1:500), при узелковом периартериите — в 17 % (1:100), при болезни Шегрена — в 56 % в сочетании с артритом и в 88 % случаев — при комбинации с синдромом Гужеро—Шегрена [Йегер Л., 1990J. При дискоидной красной волчанке антинуклеарный фактор выявляется у 50 % больных.
Кроме ревматических заболеваний, антитела к ядерным антигенам в крови обнаруживаются при хроническом активном гепатите (30—50 % наблюдений). Титр иногда достигает 1:1000. Аутоантитела к нуклеарным антигенам могут выявляться в крови при инфекционном мононуклеозе, острых и хронических лейкозах, приобретенной гемолитической анемии, болезни Вальденстрема, циррозе печени, билиарном циррозе печени, гепатитах, малярии, лепре, хронической почечной недостаточности, тромбоцитопениях, лимфопролиферативных заболеваниях, миастении и тимомах.
Почти в 10 % случаев антинуклеарный фактор обнаруживается у здоровых людей, однако титр у них не превышает 1:50 (табл. 7.40).
до 40 лет + после 40 лет + Антитела к двухспиральной ДНК (antidsDNA) в сыворотке Уровень антител к двухспиральной ДНК в сыворотке в норме — менее 30 МЕ/мл; 30— 40 МЕ/мл — пограничные значения.
Антитела к двухспиральной (нативной) ДНК высокоспецифичны для СКВ. Существует хорошая корреляция между активностью СКВ и уровнем антител к двухспиральной ДНК в сыворотке крови. Однократное повышенное определение антител к двухспиральной ДНК позволяет сделать диагностический, но не прогностический вывод. При исследовании уровня антител к ДНК в динамике отсутствие снижения его уровня или его нарастание является неблагоприятным прогностическим признаком. Снижение уровня предвещает ремиссию, а иногда летальный исход. Антитела могут исчезать при ремиссии заболевания. Частота выявления повышенного уровня антител к двухспиральной ДНК в сыворотке при различных формах СКВ представлена в табл.
7.41.
Таблица 7.41. Частота выявления antidsDNA в сыворотке при различных формах СКВ [Tzioufas AG. 1987] Заболевания Частота выявления, % СКВ СКВ с активным заболеванием почек СКВ с активными непочечными проявлениями Неактивная СКВ Ревматоидный артрит Системная склеродермия 5055 89 56 32 0 Антитела к односпиральной ДНК (antissDNA) в сыворотке Уровень антител к односпиральной ДНК в сыворотке в норме — менее 20 МЕ/мл; 20— 30 МЕ/мл — пограничные значения.
Антитела к односпиральной ДНК обнаруживаются как при ревматических заболеваниях, так и при других соматических и инфекционных заболеваниях.
Однако наибольшая частота выявления повышенного уровня этих антител наблюдается при СКВ и склеродермии, особенно при ее активных и злокачественных формах (табл. 7.42).
Таблица 7.42. Частота выявления антител к односпиральной ДНК при СКВ [Ruffatti A., 1991] Заболевания Частота выявления, % СКВ:
активная неактивная Ревматоидный артрит 78 • 43 Продолжение табл. 7. Заболевания Системная склеродермия Локализованная склеродермия Здоровые Частота выявления, % 50 0 Антитела к экстрагированным ядерным антигенам (ENAтест) в сыворотке Уровень антител к экстрагированным ядерным антигенам в сыворотке в норме:
к антигенам RNP/Sm — менее 20 МЕ/мл; 20—25 МЕ/мл — пограничные значения;
к антигенам Sm — менее 20 МЕ/мл; 20—25 МЕ/мл — пограничные значения;
к антигенам SSA(Ro) — менее 20 МЕ/мл; 20—25 МЕ/мл — пограничные значения;
к антигенам SSB(La) — менее 20 МЕ/мл; 20—25 МЕ/мл — пограничные значения.
ENAтест предназначен для количественного определения IgGантител против экстрагируемых ядерных антигенов — RNP/Sm, Sm, SSA(Ro) и SSB(La) в сыворотке крови. Антитела к экстрагированным ядерным антигенам (ENA) представляют собой комплексы растворимых рибонуклеопротеидов. Антитела против различных ядерных антигенов являются весьма важным диагностическим признаком для мониторинга и диагностики различных ревматических заболеваний (табл. 7.43).
Таблица 7.43. Частота выявления антител к различным экстрагируемым ядерным антигенам [Йегер Л., 1990] Тип антител Заболевания Частота, % Sm СКВ PNP СКВ Смешанные заболевания соединительной ткани 2030 SSA(Ro) СКВ Системная склеродермия Неонатальная красная волчанка Синдром Шегрена 1533 60 100 SSB(La) СКВ Системная склеродермия Синдром Шегрена 1015 25 Антитела к антигенам RNP/Sm (антитела к белковым компонентам U, малого ядерного рибонуклеопротеида — U,PHK) обнаруживаются при смешанном заболевании соединительной ткани, реже при СКВ и других аутоиммунных ревматических заболеваниях. Уровень антител не коррелирует с активностью и развитием обострения. У больных СКВ, в сыворотке крови которых присутствуют антитела к Smантигенам, антитела к рибонуклеопротеиду не обнаруживаются.
Smантиген состоит из пяти малых ядерных РНК (U,, U2) U4, U5, U6), ассоциированных ell или большим числом полипептидов (А', В'/В1, С, D, Е, F, G).
Антитела к антигенам Sm являются специфичными для СКВ и обнаруживаются у 30— % больных с данным заболеванием. Эти антитела весьма редко встречаются при других заболеваниях соединительной ткани, а если и выявляются, то указывают на сочетание заболеваний. Однако уровень антител к антигенам Sm не коррелирует с активностью и клиническими субтипами СКВ [Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997].
SSA(Ro)aHTHreH — полипептиды, образующие комплексы с Ro РНК (hYl, hY3 и hY5).
Антитела к антигенам SSA(Ro) наиболее часто обнаруживаются при синдроме Шегрена, болезни Шегрена и при СКВ. При СКВ продукция данных антител ассоциируется с определенным набором клинических проявлений и лабораторных нарушений: фотосенсибилизацией, синдромом Шегрена, гиперпродукцией ревматоидного фактора. Присутствие этих антител в крови беременных увеличивает риск развития неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденных.
SSB(La)aHTHreH — нуклеоцитоплазматический фосфопротеиновый комплекс с Ro малых ядерных РНК (Ro hYlhY5), являющийся транскриптором РНКполимеразы III.
Антитела к антигенам SSB(La) обнаруживаются при болезни и синдроме Шегрена.
При СКВ антитела к SSB(La)aHTnreHaM чаще встречаются в начале болезни, развивающейся в пожилом возрасте, и ассоциируются с низкой частотой развития нефрита.
Ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке Уровень РФ в сыворотке при определении методом нефелометрии в норме — менее МЕ/мл.
РФ — аутоантитела IgG, IgM или IgA, реагирующие с Fcфрагментом IgG. Он образуется в результате стимуляции агрегированным модифицированным IgG или за счет воздействия экзогенного перекрестно реагирующего антигена при нарушении иммунорегуляции. Комплекс IgG+ревматоидный фактор не фагоцитируется, откладывается в периваскулярном пространстве, стимулируя клеточноопосредованные цитотоксические реакции, что приводит к возникновению воспаления.
Наибольшее клиническое значение имеет определение РФ IgM, которое выполняют с помощью латексагглютинации (частицы латекса, нагруженные IgG человека) или реакции Ваалера—Розе (эритроциты барана, нагруженные IgG кролика). Реакция Ваалера— Розе — менее чувствительный, но более специфичный метод определения РФ при ревматоидном артрите. Для определения РФ используют также методы нефелометрии и иммуноферментный метод (позволяет определять РФ, относящийся к различным классам иммуноглобулинов — G, М, А).
Повышение уровня РФ в крови характерно для ревматоидного артрита (до 90 % больных); зависимости титра РФ от продолжительности заболевания не выявлено.
Обнаружение РФ при наличии соответствующей клинической картины подтверждает диагноз ревматоидного артрита, но возможны его серонегативные формы. Повышение титра РФ определяется не ранее чем через 6—8 нед после клинических проявлений.
Отрицательный результат исследования не всегда позволяет отвергнуть диагноз [McCarty D.J., Koopman W.J., 1993].
РФ может быть обнаружен в низких титрах при инфекционном мононуклеозе, острых воспалительных процессах, системной красной волчанке с поражением суставов, синдроме Шегрена, саркоидозе, гепатите (табл. 7.44).
Таблица 7.44. Частота обнаружения РФ IgM при различных заболеваниях и у здоровых лиц [Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997] Заболевание Частота обнаружения, % Ревматоидный артрит СКВ Синдром Шегрена Полимиозит/дерматомиозит Системная склеродермия Смешанные заболевания соединительной ткани Инфекции:
бактериальный эндокардит туберкулез сифилис До вирусные инфекции (краснуха, корь, грипп) Болезни легких:
моложе 70 лет старше 70 лет Антистрептолизин0 (АСЛО) в сыворотке Уровень АСЛО в сыворотке у взрослых в норме — менее 200 МЕ/мл; у детей — до МЕ/мл.
АСЛО — антитела против стрептококкового гемолизинаО. АСЛО — маркер острой стрептококковой инфекции. Уровень АСЛО повышается в острый период инфекции (7—14й день) и снижается в период реконвалесценции и выздоровления. В клинической практике определение АСЛО используют для наблюдения за динамикой ревматического процесса. Титр АСЛО повышается у 80—85 % больных с ревматической лихорадкой. Диагностическое значение имеет стойкое значительное повышение активности АСЛО. К 3й неделе заболевания ревматизмом титр значительно повышается, достигая максимума к 6—7й неделе. При благоприятном течении процесса к 4—8му месяцу активность АСЛО снижается до нормы. Под влиянием проводимой терапии эти сроки могут сократиться. Отсутствие снижения активности антистрептолизинаО к 6му месяцу заболевания позволяет предположить возможность рецидива. Стойкое и длительное повышение активности после ангины может быть предвестником ревматического процесса. В 10—15 % случаев ревматизма повышение активности АСЛО не определяется [Семенкова Е.Н., 1988].
Повышение АСЛО находят у некоторых больных с ревматоидным артритом, однако уровень его повышения при этом заболевании ниже, чем при ревматизме. При выделении Ргемолитических стрептококков группы А повышенные титры АСЛО выявляются у 40— 50 % бактерионосителей.
Увеличение титров АСЛО обнаруживается у половины больных острым гломерулонефритом, развивающимся после стрептококковой пиодермии.
Повышение уровня АСЛО характерно для ревматизма, острой стрептококковой инфекции: ангины, скарлатины, пиодермии, гнойных воспалительных процессов, хронического тонзиллита, острого нефрита, гломерулонефрита.
Среактивный белок (СРБ) в сыворотке Содержание СРБ в сыворотке в норме — менее 5 мг/л.
