WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |

Министерство здравоохранения российской федерации

Алтайский государственный медицинский университет

Неотложные состояния у детей при острых инфекционных болезнях

(2е дополненное издание)

Учебнометодическое пособие для студентов, интернов,

клинических ординаторов и врачей

Барнаул, 2004

Печатается по решению координационного методического Совета Алтайского

государственного медицинского университета от 22 апреля 1998 г., протокол N 5.

Учебнометодическое пособие подготовлено сотрудниками кафедры детских инфекционных болезней профессором А.С. Обертом, доцентами к.м.н. О.П.

Морозовой, к.м.н. Л.Е. Якоб, ассистентами к.м.н. Л.И. Зиновьевой, к.м.н. И.В.

Ивановым и заведующим реанимационным отделением детской больницы N 2 г.

Барнаула О.В. Першиным. Под редакцией профессора А.С. Оберта.

Рецензент: зав. кафедрой анестезиологии и реанимации АГМУ, профессор М.И. Неймарк.

Оберт А.С., Морозова О.П., Якоб Л.Е., Зиновьева Л.И., Иванов И.В., Першин О.В.

Неотложные состояния у детей при острых инфекционных болезнях: Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей. /Под ред. Оберта А.С. – Барнаул, 1998. – 60 с.

В данном пособии изложены вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения ИТШ, кишечного токсикоза и ОПН при инфекционных болезнях у детей.

Введение Острые инфекционные болезни, несмотря на успехи в этой области медицинской науки и практики, попрежнему, остаются одной из актуальных проблем педиатрии.

В настоящее время на территории бывших союзных республик в структуре заболеваемости и детской смертности они занимают ведущее место: ежегодно регистрируется 4748 млн случаев инфекционных заболеваний в возрасте до 14 лет, в результате чего более 50 тысяч детей погибает (Ваганов Н.Н., 1989). Удельный вес инфекционных заболеваний в структуре младенческой смертности в различных регионах страны не одинаков и чем выше ее показатель, тем чаще инфекционная патология является причиной смерти. В Алтайском крае, при показателях младенческой смертности 1718 %, инфекционные болезни (без патологии органов дыхания) занимают 45 место. Среди прочих причин смерти от инфекционных болезней неотложные состояния привлекают особое внимание. Скоротечность патологического процесса, трудность диагностики, от которой зависит успех экстренных мероприятий, особенно на догоспитальном этапе и в условиях непрофильных стационаров, требуют соответствующих знаний от врача любого профиля. Неотложные состояния, как правило, возникают при гипертоксических, злокачественных формах, чаще встречающихся у детей, и в силу возрастных особенностей требующих особые подходы к диагностике и лечению. Например, по некоторым данным при генерализации инфекционного процесса у 830 % больных детей менингококковой инфекцией развиваются гипертоксические формы. Эти формы сопровождаются инфекционнотоксическим шоком (ИТШ) и отекомнабуханием головного мозга. ИТШ при менингококковой инфекции, при отсутствии адекватной терапии, по данным Ленинградского НИИ детских инфекций, уже через 2048 часов с момента заболевания (а не первых признаках шока!) заканчиваются смертью больного. Поэтому, в прошлом почти все больные с гипертоксическими формами менингококковой инфекцией погибали, в настоящее время летальность составляет 3050 %.

ИТШ развивается при остром инфекционном процессе почти любой этиологии, в т.

ч. при дифтерии, заболеваемость которой после многолетнего отсутствия заметно возросла. Вызывает беспокойство относительное увеличение частоты гипертоксических форм, которые в ранние сроки заболевания могут сопровождаться ИТШ.

Острые кишечные инфекции по распространенности среди детей уступают лишь группе острых респираторных заболеваний. Смертность детей грудного возраста от острых кишечных инфекций по краю составляет 1,21,7 %, где основной причиной является развитие кишечного токсикоза.

Уделом детей, преимущественно грудного возраста, является вирусный гепатит В, дающий злокачественные формы с высоким риском развития острой печеночной недостаточности.



Анализ многолетнего материала Алтайского края свидетельствует, что летальность детей от острых инфекционных заболеваний в 10 раз ниже там, где оказывалась своевременная и в полном объеме экстренная помощь, что является значительным резервом улучшения медицинского обслуживания данного контингента больных.

Между тем, несмотря на многочисленные источники, в настоящее время ощущается явный дефицит обзорных работ, посвященных проблеме неотложных состояний при инфекционных болезнях у детей. Нет соответствующих учебных пособий для студентов и достаточно полных справочников для врачей. В основу данного учебного пособия положены результаты многолетних исследований и наблюдений авторов и материалы многих публикаций, статей, монографий, методических рекомендаций, так или иначе освещающих современные представления о патогенезе ИТШ, кишечного токсикоза, острой печеночной недостаточности, подходы к их диагностике и оказанию помощи больным детям на различных ее этапах. Авторы надеются, что предлагаемое пособие окажет определенную помощь практическим врачам и будет способствовать улучшению подготовки студентов к будущей врачебной деятельности.

Инфекционнотоксический шок Шоком принято обозначать неотложное состояние, характеризующееся острым нарушением кровообращения, что вызывает быстрое уменьшение кровотока в тканях, нарушение кровоснабжения различных органов и их дисфункцию, угрожающих жизни больного.

Клинически шок характеризуется холодной, влажной, бледноцианотичной окраской или мраморностью кожи, беспокойством, затемнением сознания, диспноэ, олигурией, тахикардией, снижением артериального давления.

В настоящее время дифференцируют 4 причины развития шока: уменьшение общего объема крови (гиповолемический шок), депонирование крови в венозных бассейнах (первичнососудистый шок), малый выброс за счет слабости сердечной мышцы (кардиогенный шок), уменьшение выброса в связи с повышением сопротивления в малом круге кровообращения (эмболический шок) (Schroden, 1978, цит. по Бунину К.В. и Соринсону С.Н., 1983).

Инфекционнотоксический шок (ИТШ) относится к первичнососудистому, который в последнее время называется еще циркуляторным шоком и наряду с гиповолемическим (дегидратационным). Наиболее часто он встречается у инфекционных больных, включая больных с сепсисом, ИТШ имеет ряд названий, отражающих его связь с массивной бактериемией и токсемией, возникающих при генерализации инфекционного процесса, например, септический, бактериальный, эндотоксиновый. ИТШ чаще развивается при бактериальных инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, но может иметь место и при заболеваниях, обусловленных грамположительными возбудителями (дифтерия, стафилококковый сепсис), а также вирусами, риккетсиями, простейшими (грипп, геморрагические лихорадки, малярия).

К клиническим особенностям ИТШ следует отнести отсутствие в ранней фазе выраженной бледности и похолодания кожных покровов, а также наличие ярко выраженного тромбогеморрагического синдрома.

Частота развития ИТШ при различных инфекционных заболеваниях не одинакова, широко варьирует при одной и той же болезни в зависимости от возраста и преморбидного состояния больного, методов лечения и ряда других обстоятельств.

В практике врачаинфекциониста ИТШ обратил на себя внимание в связи с последним подъемом заболеваемости менингококковой инфекцией. Среди детей, страдавших генерализованными формами менингококковой инфекции, по сводке сотрудников Ленинградского НИИ детских инфекций (1986), частота неотложных состояний в виде ИТШ и отеканабухания головного мозга колебалась на различных административных территориях России в пределах 830 %. При этом доля ИТШ составляла по г.

Ленинграду 90 %, 10 % приходилось на острый отекнабухание мозга. Летальность детей с гипертоксическими формами менингококковой инфекции равнялась 3050 %.

Патогенез В основе патогенеза ИТШ лежит первичнососудистый характер поражения, при котором возбудитель заболевания и его токсины вызывают нарушения вазомоторных механизмов.

Для лучшего понимания происходящего процесса полезен небольшой экскурс в область физиологии. Под системой микроциркуляции понимают физиологический комплекс, состоящий из микрососудов диаметром 15 мкм, движущейся по ней крови и гуморальных факторов, регулирующих сосудистый тонус, их проницаемость и транскапиллярный обмен. Роль системы микроциркуляции сводится к обмену веществ на тканевом уровне. Микрососуды, через которые происходит обмен веществ в ходе его регуляции, постоянно меняют свой тонус и проницаемость. Нервной системой тонус сосудов регулируется лишь до артериол и вновь осуществляется на уровне венул. Состояние капилляров в основном определяется тканевыми гуморальными факторами, важнейшими из которых являются катехоламины, серотонин, гистамин, кинины. Большое значение при этом имеет рН среды. Помимо сосудистого тонуса на движение крови в системе микроциркуляции оказывает влияние сердечный выброс и реологические свойства крови. Реология крови зависит от ее вязкости, состояния стенки сосудов и микроциркуляторного гемостаза. Важным фактором текучести крови является несмачиваемость стенки сосудов, которая обеспечивается целостью эндотелия и плазменнотромбоцитарным пристеночным слоем.





Для возникновения ИТШ необходимо, по крайней мере, наличие двух факторов повреждающего (возбудитель болезни и его токсины) и повышенная чувствительность к нему организма больного.

Роль пускового механизма при ИТШ отводится массивному проникновению в кровь возбудителя или его токсинов. При этом особое значение приобретает их тропизм к эндотелию сосудов и центральной нервной системе, который проявляется независимо от этиологии инфекционного заболевания. Различные отделы центральной нервной системы проявляют разную чувствительность к инфекционному фактору: она выше со стороны головного мозга, где особенно выделяется диэнцефальная область (гипоталамус) центр вегетативной нервной системы (где нет ГЭБ).

Гиперчувствительность заболевшего организма к возбудителю и его токсинам как постоянный фактор развития ИТШ не вызывает какихлибо возражений, хотя и изучена относительно слабо. Применительно к патогенезу токсикоза, который является одним из ведущих моментов развития ИТШ, существующая в настоящее время концепция изложена в монографии А.В. Папаяна и Э.К. Цыбулькина (1984), которая базируется на представлении о формировании гиперчувствительности в результате врожденной или приобретенной иммунной недостаточности. Иммунодефицит ведет к накоплению в организме продуктов распада инфекционного происхождения и обусловливает сенсибилизацию. Сенсибилизация реализуется различными механизмами: по типу гиперергической реакции или протекает как параллергия. В первом случае образуются иммунологические комплексы, циркулирующие в крови и повреждающие клеточные мембраны (феномен Артюса). Параллергические реакции по типу СанареллиШварцмана чаще являются результатом повторного поступления в организм различных токсинов инфекционного происхождения. При реализации гиперчувствительности (независимо от ее вида) в конечном итоге развиваются нервнососудистые расстройства, лежащие в основе токсикоза. Различные виды повышенной чувствительности больных предрасполагают к лавинообразному нарастанию патологического процесса с высвобождением большого количества биологически активных веществ, лизосомальных ферментов и прогрессирующим поражением новых участков сосудистого русла. Распространенность и интенсивность вовлечения сосудистой и нервной систем в ответную реакцию сенсибилизированного организма придает ей генерализованный, шокоподобный характер.

Катастрофа кровообращения преимущественно в зоне микроциркуляции и вследствие этого критическое падение ОЦК является сутью инфекционнотоксического (циркуляторного) шока. Вследствие поражения периферических сосудов и нервной системы происходит нарушение метаболизма в тканях и накопление в зоне микрососудов биологически активных веществ (гистамина, серотонина), вызывающих выраженную вазодилатацию. Увеличивается емкость сосудистого русла, особенно в зоне микроциркуляции, что приводит к выключению из общего кровотока значительной части крови. Другими словами, отмечается уменьшение венозного возврата, происходит падение ОЦК, развивается острая недостаточность, прежде всего периферического кровообращения, сопровождающаяся критическим снижением перфузии и глубокими нарушениями метаболизма в тканях.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.