WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |

Последнее обстоятельство вызывает необходимость назначать препарат в высоких дозах, оказывающих не только бактериостатический, но и бактериолитический эффект. Усиленный распад микробных клеток обусловливает высвобождение и поступление в кровь дополнительных порций эндотоксина, что может привести к резкому ухудшению состояния больного, поэтому начинать лечение предпочтительно с других антимикробных средств. Таким препаратом является левомицетин в виде его растворимой формы сукцинат натрия левомицетина. Антибиотик назначают по жизненным показаниям и детям грудного возраста (он обладает миелотоксичностью) в дозе 100 мг/кг массы тела. Суточную дозу делят на 4 части и вводят внутривенно. В настоящее время при шоке III степени от назначения левомицетина воздерживаются до его перехода во II или I стадию, поскольку освобождение эндотоксина под влиянием больших доз антибиотика (симптом ЯришаГексмейера) может отрицательно повлиять на динамику заболевания. При выходе ребенка из шока левомицетин немедленно заменяют пенициллином по 300 (детям до 2 лет) 200 тыс.

ЕД на кг массы тела больного в сутки. Суточную дозу обычно делят из расчета 6ти кратного введения. Одновременное введение пенициллина и левомицентина недопустимо. Могут быть использованы полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс), цефалоспорины, например, цефпирон и представители 4го поколения цефалоспоринов.

Весь комплекс лечебных мероприятий в зависимости от фазы (степени) шока представлен в таблице 3. Механизм действия и терапевтическая оправданность отдельных групп препаратов см. выше в разделе "Лечение ИТШ".

Дифтерия вызывается грамположительной палочкой и в настоящее время продолжает представлять определенную опасность. Причиной смерти детей от дифтерии в ранние сроки болезни чаще является ИТШ. По данным некоторых московских клиник у 1/ погибших от дифтерии детей имел место ИТШ. Факторами риска развития шока при дифтерии следует считать ранний (до 2х лет) возраст детей, вторичный иммунодефицит, токсическая III степени и гипертоксические формы дифтерии ротоглотки, а также токсическая II степени комбинированная форма (дифтерия ротоглотки в сочетании с дифтерией иной локализации носа, гортани, глаз).

Частота шока при дифтерии в зависимости от формы заболевания по данным различных авторов колеблется от 4 до 10 %.

Шок при дифтерии имеет все характерные клиникоморфологические признаки первичнососудистого шока, глубокие циркуляторные нарушения и ДВС. Данные изменения обнаруживаются прежде всего в "шоковых" органах легких, почках, надпочечниках. Характерны для дифтерии изменения в миокарде, к которому тропен экзотоксин возбудителя болезни. Другими особенностями ИТШ дифтерийной этиологии, в сравнении с менингококковым, является менее выраженный тромбогеморрагический синдром на начальном этапе и сравнительно постепенное его развитие. Шок характерен прежде всего для фульминантных (молниеносных) форм дифтерии. Появляясь в ранние сроки (12 сут.), его клиника доминирует над всеми остальными симптомами, которые на ранних этапах болезни отсутствуют. Шок может быть следствием и токсической дифтерии 23 степени, и тогда его симптомы появляются в более поздние сроки (23й и даже 57й дни болезни).

В компенсированной стадии (ИТШ 1 степени) у больного дифтерией отмечается психомоторное возбуждение, озноб, делирий, слабость. Температура до 40 °С и выше. Первые часы лицо гиперемировано, с цианотичным оттенком, эйфория.

Сознание сохранено. Позже гиперемия лица сменяется бледностью, отмечается похолодание конечностей, чувство зябкости, цианоз губ и ногтей. Артериальное давление нормальное или даже несколько повышено, наблюдается тахикардия, одышка, диурез не нарушен. Продолжительность данной стадии от нескольких часов до суток.

Таблица СХЕМА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНФЕКЦИОННОТОКСИЧЕСКИМ ШОКОМ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Мероприятия Шок 1 степени Шок 2 степени Шок 3 степени Место нахождения больного Палата интенсивной терапии Отделение реанимации Отделение реанимации Этиотропная терапия Левомицетина сукцинат 100 мг/кг в сутки на 4 введения в/в, после выведения из шока и отмены левомицетина пенициллин по 200300 тыс./ЕД в сутки на инъекций в/м Левомицетин сукцинат по 100 мг/кг в сутки в/в после перехода шока III в шок III Опасность возникновения симптома ЯришаГексмейера Возможно лечение только пенициллином по 200 тыс./кг в сутки Объем и скорость инфузии 2030 % от физиологической потребности в/в капельно по 1820 кап/мин 3050 % в/в струйно до подъема АД под контролем диуреза и ЦВД но не более мин 5070 % в/в струйно (30 мл/кг в час до подъема АД), вводить с учетом возможной гипергидратации и ОПН, в этих случаях пере ходить на минимальный водный режим Инфузионная терапия Терапия первых 2х часов Гиперинсулярная смесь: 2040 % рр глюкозы (11,5 г/кг), инсулин (1,5 ЕД/кг), КCl 4 % (0,3 мэкв/кг) в/в в течение 20 мин (срок действия до 2 ч) Гипертонический раствор NaCl (7,5%) 6 мл/кг со скоростью 1 мл/мин(срок действия до 2ч) Коллоиды: инфукол, реополиглюкин, альбумин (10 % раствор), свежезамороженная плазма; кристаллоиды: 10 % глюкоза, поляризующая смесь (10 % глюкоза, инсулин по 2 ЕД на 100 мл раствора глюкозы, хлорид калия 7,5 % 12 мл/кг в сутки, хлорид кальция 10 % по 1 мл на год жизни или 1/51/6 часть вводимого объема раствора хлорида калия) Соотношение коллоиды: кристаллоиды 1: 1: 1: Кортикостероидная терапия:



гидрокортизон или солукортеф 2530 мг/кг 4050 мг/кг 75100 мг/кг Преднизолон 58 мг/кг 810 мг/кг 1520 мг/кг Дексазон 0,5 мг/кг 2 мг/кг 25 мг/кг ДОКСА не показан 2 мг/кг до 5 мг/кг Допмин 12 мкг/кг/мин 515 мкг/кг/ми 15100 мкг/кг/мин д о п о л у ч е н и я ж е л а е м о г о э ф ф е к т а либо 1 ампулу 4 % допмина (5 мл) развести в 200 мл 10 % глюкозы и вводить со скоростью 4060 капель в 1 мин 710 мин до подъема АД затем со скоростью капель в 1 мин до стабилизации АД Добутрекс 1015 мкг/кг/мин Коррекция системы гемостаза гепарин 100200 ЕД/кг в сутки на 34 введения (13 сут.) 50 ЕД/кг в сутки (34 раза) только в сочетании со свежезамороженной плазмой противопоказан при явлениях фибринолиза 1я доза вводится в/в капельно, затем п/к в переднюю брюшную стенку в околопупочной области свежезамороженная плазма не показана 510 мл/кг 1015 мл/кг включается в общий объем коллоидов трентал 35 мг/кг массы в сутки в/в капельно на 10 % растворе глюкозы не показаны Лазикс ¦ 12 мг/кг в/в струйно при поступлении, затем по показаниям 13 мг/кг не показан Контрикал трасилол 20005000 ЕД/кг массы тела в/в капельно 2000050000 ЕД/кг массы тела в/в капельно Кокарбоксилаза 50100 мг в/в струйно на 20 % растворе глюкозы Витамин С 5 % раствор 45 мл детям до 5 лет, 1020 мл детям старше 5 лет в/в струйно на 20 % рре глюкозы Цитомак (цитохром С) 0,1 мл/кг через 6 ч 0,20,5 мл/кг через 6 час.

0,5 мл/кг через 6 ч Никотиновая кислота 1 % раствор до 1 г 0,2 мл, 13 г 0,30,4 мл, 46 лет 0,50,6 мл, 714 лет 0,71,0 мл Эуфиллин 2,4 % раствор 0,10,15 мл/кг Седативная и противосудорожная терапия по показаниям Седуксен 0,5 % 0,3 мл детям до 3 мес.; 0,5 мл 46 мес.; 0,51,0 мл 7 мес.2 года; до 2,0 мл детям старше 2 лет, в/в ГОМК 50100 мг/кг в/в медленно в 10% растворе глюкозы Дроперидол 0,25 % 0,1 мл/кг в/в Оксигенотерапия 3040 % кислородовоздушная смесь 3040 % кислородовоздушная смесь, по показаниям ИВЛ при поступлении Плазмаферез показан показан, как метод выбора Тактика при ОПН Ограничение инфузий, допмин, препараты кальция, плазмаферез, другие методы экстракорпоральной детоксикации В субкомпенсированной стадии (ИТШ 2 степени) у больного появляется чувство тревоги, страха. Возбуждение сменяется заторможенностью, помрачением сознания.

Кожные покровы землистого оттенка с мраморным рисунком, выражен акроцианоз. На фоне тахикардии нарастает глухость тонов сердца. АД начинает снижаться до 60/ мм рт. ст. (падение АД до 50 % от исходного уровня). Олигурия.

При развитии декомпенсированной стадии (ИТШ 3 степени) температура нормальная или субнормальная. Сознание спутанное, больной заторможен. Отмечается анорексия, тошнота, боли в эпигастрии. Пульс нитевидный, частый. При дифтерии шок нередко сопровождается признаками острого миокардита, о чем свидетельствуют очень глухие тоны сердца, экстрасистолия, вплоть до эмбриокардии, ритма галопа.





АД 40/20 мм рт. ст. Все это сопровождается общим цианозом, одышкой, анурией. О наличии ДВСсиндрома свидетельствуют пропитывание пленок кровью, ржавый и коричневый цвет их; отек клетчатки, который, пропитываясь кровью, приобретает багровосинюшный оттенок; носовые кровотечения; рвота "кофейной гущей". На коже кровоподтеки, кровоточивость десен. Может наступить желудочнокишечное кровотечение. Шок 3 степени, как правило, заканчивается смертью.

Общая продолжительность шока от 12 до 48 ч.

Прогрессирование шока, как правило, происходит при отсутствии или поздно начатом лечении, а также вследствие недостаточного объема терапии. В ситуации неотложного состояния чрезвычайно важна своевременная диагностика не только самого шока, но и его этиологии. Фибринозные пленки в месте входных ворот столь же характерны для дифтерии, как звездчатая сыпь при менингококковом сепсисе. К прогностическим симптомам, свидетельствующим о развитии токсических и гипертоксических форм, относятся острое или бурное начало, выраженная интоксикация с первых часов заболевания (высокая температура, быстро нарастающая слабость, вялость или наоборот возбуждение, отсутствие аппетита, иногда рвота). Нередко еще до формирования пленок отмечается резкое увеличение и выбухание миндалин за счет отека, который быстро распространяется на слизистую мягкого и твердого неба. Рано появляются боли в области шеи, болевой тризм и сильная боль при глотании, которые умеренно выражены или вообще отсутствуют при других формах дифтерии зева. Налет вначале желеобразный, рыхлый, легко снимается, но затем быстро трансформируется в плотные, тесно спаянные с подлежащей тканью пленки. При их удалении образуется кровоточащий дефект слизистой.

В дальнейшем пленки распространяются на соседние участки, как бы наползая на слизистую (плюс ткань), и выходят за пределы миндалин. Одновременно резко увеличиваются, становятся плотными и болезненными тонзилярные лимфоузлы.

Формируется отек подкожной клетчатки шеи, сперва в области увеличенных лимфоузлов, затем на передней поверхности шеи с дальнейшим распространением вверх на лицо и сзади на спину и затылок. Но при этом следует отметить, что отек шейной клетчатки, как и некоторые другие вышеперечисленные симптомы, появляется несколько позднее первых признаков шока.

При лечении больных дифтерией с ИТШ необходимо учитывать два принципиально важных обстоятельства этиологию основного заболевания и почти постоянное развитие миокардита. Отсутствие соответствующей этому лечебной тактики делает по сути своей безуспешным весь остальной комплекс терапевтических мер.

Единственным этиотропным средством при дифтерии является противодифтерийная сыворотка, раннее введение которой во многом обеспечивает успех лечения.

Следует подчеркнуть, что промедление с введением сыворотки даже в часах может быть роковым для больного. Сыворотка приготовлена из крови гипериммунизированных животных, и поэтому ее применение сопровождается обязательным соблюдением следующих правил. Введение следует начинать с внутрикожной пробы 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки (соответствующие ампулы с разведенной сывороткой прилагаются), через 30 мин вводят п/к десенсибилизирующую дозу (0,1 мл цельной сыворотки) и еще через 30 мин всю остальную часть. Повторные введения не требуют дробных иньекций. Наличие реакции на внутрикожную пробу у больных с шоком не является противопоказанием к дальнейшему применению препарата. Первоначальная доза сыворотки 100 тыс. МЕ водится в/в капельно на 100 мл физиологического раствора. Повторные введения осуществляются через каждые 812 ч дважды в той же дозе, и с последующим снижением с тем, чтобы больной за 22,5 сут. получил на курс лечения тыс. МЕ.

Несмотря на то, что при лечении больных дифтерией антибиотики не имеют ведущего значения (как, например, при менингококковой инфекции), их вводят, в т. ч. и в связи с массивной кортикостероидной терапией. Предпочтительнее назначать полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, которые обладают еще и антиагрегационными свойствами.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.