WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |

2. Анализ мочи с определением относительной плотности.

3. Определение осмолярности плазмы.

4. Исследование кислотнощелочного состояния крови.

5. Определение ионов калия и натрия в плазме крови.

6. Определение креатинина и мочевины крови.

7. Определение общего белка и белковых фракций крови.

8. Определение показателей коагулограммы и тромбоцитарного гемостаза.

10. Бактериологический посев кала.

11. По показаниям: бактериологические посевы крови, мочи, ликвора; ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.

Лечение Лечение больных с кишечным токсикозом должно быть комплексным и экстренным. При первичном осмотре больного уточняются: предположительный этиологический диагноз, давность заболевания, выраженность интоксикации, степень и вид дегидратации.

Диета является важнейшей составной частью лечения детей с кишечным токсикозом.

При острых кишечных инфекциях нет оснований для "покоя" кишечника во время острого периода заболевания, т. к. значительная его часть сохраняет способность всасывать большинство питательных веществ. Учитывая это, диетотерапия у детей различна и зависит от характера вскармливания и возраста.

При естественном вскармливании водночайную паузу не проводят. При наличии кишечного токсикоза I степени детей кормят по аппетиту через 33,5 ч, II степени в 1й день лечения ребенка прикладывают к груди на 5 мин с интервалом в 2 ч. На 2й день, если усвоение пищи идет хорошо (нет рвоты или срыгивания, не усиливается диарея, нет отказа от пищи), питание дают в полной возрастной норме и с обычным временным интервалом.

При смешанном вскармливании водночайная пауза не проводится. Детей с кишечным токсикозом I степени кормят только грудным молоком через 33,5 ч (т. е. докорм исключается из питания). При токсикозе II степени ребенка прикладывают к груди на 5 мин с интервалом 2 ч. На 23й день, если усвоение пищи идет хорошо, вводится докорм, восстанавливается возрастной объем питания и временной интервал между кормлениями.

При искусственном вскармливании детям с кишечным токсикозом независимо от степени назначается водночайная пауза на 46 ч, а затем адаптированные молочные или кисломолочные смеси в половинной от обычной нормы дозе. С 34 дня, если усвоение пищи идет хорошо, восстанавливается возрастной объем, временной интервал питания и если ребенку по возрасту положен прикорм, то его назначают также с 34 дня.

Детям от 1 до 3 лет назначают водночайную паузу на 6 ч, после чего кисломолочные смеси по 50 мл через 2 ч; на 2й день по 100150 мл через 33,5 ч с последующим переходом на стол N 16. Детям старше 4 лет после 6часовой водночайной паузы назначается стол N 2 (объем по аппетиту).

Этиотропная терапия. Препаратами выбора при поступлении являются цефалоспорины или аминогликозиды. При кишечном токсикозе II и III степени антибиотики (цефалоспорины) вводят внутривенно, после купирования микроциркуляторных нарушений переходят на внутримышечное и/или пероральное их введение.

Продолжительность курса 57 дней, по показаниям назначают второй курс.

Наиболее оптимальный выбор антибиотиков для лечения различных нозологических форм острых кишечных инфекций:

Шигеллез: цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксин М, рифампицин.

Сальмонеллез: аминогликозиды, левомицетина сукцинат натрия, цефалоспорины, рифампицин.

Эшерихиоз: цефалоспорины, аминогликозиды.

Стафилококковое поражение желудочнокишечного тракта: аминогликозиды, цефалоспорины, полимиксин В.

Клебсиеллез: аминогликозиды, полимиксин В, цефалоспорины.

Протеоз: аминогликозиды, карбенициллин, цефалоспорины.

В комплексном лечении кишечного токсикоза у часто и длительно болеющих детей показано внутримышечное применение иммуноглобулина в дозе 2 мл/кг в сутки.

Регидратация С первых часов заболевания, если сохранен пассаж по кишечнику (нет повторной рвоты), необходимо проводить оральную регидратацию. Ее проводят в два этапа глюкозосолевыми растворами (см. ниже схему), чаем, отварами изюма или шиповника.

Показателями эффективности оральной регидратации являются:

снижение температуры тела;

восстановление диуреза;

уменьшение симптомов интоксикации.



I этап направлен на коррекцию имеющегося к началу лечения водноэлектролитного дефицита. Растворами поить по 12 чайной или столовой ложке через 510 мин.

Схема проведения оральной регидратации Токсикоз с эксикозом I ст Токсикоз с эксикозом II ст (потеря массы тела 15 %) (потеря массы тела 610 %) Глюкозосолевые растворы из расчета 50 мл/кг в течение 4 ч от начала лечения Глюкозосолевые растворы из расчета 100 мл/кг в течение 6 ч от начала лечения Шаг наблюдения 46 ч После первых 46 ч регидратации необходимо осмотреть больного с целью оценки динамики симптомов обезвоживания. Последующая тактика зависит от результатов данного осмотра.

II этап – поддерживающая оральная регидратация, ребенок каждые последующие 6 ч получает столько растворов, сколько он потерял жидкости за это время. При невозможности точного учета потерь жидкости, ребенку в возрасте до 2х лет следует давать по 50 мл глюкозосолевого раствора после каждой дефекации в течение 1 ч, а детям старше 2х лет по 100200 мл. Помимо рекомендованного количества лечебного глюкозосолевого раствора больные при желании могут получать дополнительный объем питьевой воды, чая, изюмного отвара или отвара шиповника.

Примечания 1. Если при проведении оральной регидратации возникает рвота у ребенка, необходимо сделать паузу на 1520 мин.

2. При затрудненном глотании или отказе от воды растворы можно вводить через назогастральный зонд (расчет тот же, но вводить со скоростью 1020 мл/кг в ч).

3. При проведении оральной регидратации у детей с перинатальным поражением ЦНС, гипотрофией и у детей первых 3х мес. жизни глюкозосолевые растворы необходимо развести кипяченой водой в 2 раза.

Если на фоне оральной регидратации (через 46 ч) усиливаются симптомы кишечного токсикоза и эксикоза, сохраняются повторная рвота, отказ от еды и воды, олигурия в течение 8 и более часов и гипертермия, не поддающаяся действию жаропонижающих препаратов, то показано проведение инфузионной терапии. Она направлена на своевременную и адекватную коррекцию водноэлектролитного баланса, гипопротеинемии, ускоренную элиминацию токсинов из организма.

При проведении инфузионной терапии следует определить:

необходимый суточный объем жидкости;

возможность частичного энтерального возмещения;

состав инфузионных растворов;

первоначальный (стартовый) раствор;

распределение вводимых растворов в течение суток и скорость их инфузии.

Необходимый суточный объем жидкости складывается из нескольких составляющих:

возрастная потребность в жидкости (см. приложение);

возмещение потерь со стулом, в зависимости от его кратности:

при кратности стула до 8 раз в сутки 30 мл/кг/сут.;

при кратности стула до 15 раз в сутки 50 мл/кг/сут.;

при кратности стула более 15 раз в сутки 90 мл/кг/сут.;

учет потерь при гипертермии: на каждый градус свыше 37 °С (при длительности более 8 ч) 10 мл/кг/сут.;

учет потерь при дыхании: на каждые 20 дыхательных движений выше нормы мл/кг/сут..

Состав и соотношение вводимых растворов и стартовый раствор определяются по возрасту больных, степенью и видом обезвоживания (таблица 4, 5).

Таблица Состав и соотношение вводимых растворов в зависимости от степени обезвоживания и возраста больных Степень токсикоза с эксикозом Объем инфузата в % от суточного объема Объем коллоидов в % от объема инфузии Соотношение глюкозосолевые растворы Дети до 6 месяцев 7 меc.2 года Старше 2 лет Только раствор глюкозы 3: при любом виде эксикоза При изотоническом 1: При вододефиците 2: При соледефиците 1: Оценка эффективности инфузионной терапии Коррекцию водноэлектролитных расстройств необходимо проводить "шаг за шагом".

Каждый "шаг" ограничивается во времени (68 ч) и заканчивается клиниколабораторным контролем: исчезновение "мраморности" кожных покровов и акроцианоза, нормализация кожной температуры (кожа теплая, розовая), снижение гипертермии, восстановление диуреза, нормализация пульса и давления, увеличение массы тела на 57 % за сутки; нормализация концентрации электролитов плазмы, рН и ВЕ плазмы.

Таблица Состав стартового раствора в зависимости от вида обезвоживания Вид обезвоживания Стартовый раствор Вододефицитный 5 % раствор глюкозы Изотонический и соледефицитный 5 % раствор глюкозы 3050 мл с курантилом по 2 мг/кг (или тренталом 35 мг/кг), затем реополиглюкин При вододефицитном виде обезвоживания стартовым раствором является 5 % глюкоза.





При изотоническом и соледефицитном видах обезвоживания после введения дезагрегантов вводят жидкости, увеличивающие объем циркулирующей крови и улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин 1020 мл/кг массы тела, альбумин 5 % 10 мл/кг массы тела). С целью дезинтоксикации вводят гемодез в дозе 510 мл/кг массы тела.

В ходе инфузионной терапии растворы глюкозы чередуют с растворами Рингера, коллоидными препаратами (реополиглюкин, полиглюкин, инфукол, Рондекс М) и белковыми препаратами (альбумин, свежезамороженная плазма крови).

Содержание гемоглобина менее 70 г/л служит показанием для переливания эритромассы.

Коррекция электролитных нарушений Коррекция гипокалиемии проводится под контролем клиники и ионограмм. Дефицит ионов калия восполняется назначением 7,5 % или 4 % раствора калия хлорида из расчета 23 мэкв/кг в сутки (1 мл 7,5 % раствора соответствует 1 мэкв; 1 мл 4 % раствора 0,5 мэкв). Хлорид калия растворяют во всем объеме 10 % раствора глюкозы с инсулином и вводят при отсутствии анурии и улучшении показателей гемодинамики. Следует помнить, что дефицит калия восстанавливается до недель, поэтому после окончания инфузионной терапии при продолжающейся диарее и неудовлетворительном питании назначают панангин или аспаркам через рот.

Дефицит ионов магния восполняется введением 25 % рра сульфата магния из расчета 0,1 мл/кг/сутки; магния сульфат также вводят в 10 % растворе глюкозы.

Для восполнения потребности калия и магния (при отсутствии раствора калия хлорида) используют раствор панангина из расчета 0,1 мл/кг/сутки детям до года, детям старше 1 года 1 мл/год жизни, но не более 5 мл.

Дефицит ионов кальция восполняется введением 10 % раствора хлорида кальция из расчета 0,1 мл/кг/сутки, который также вводят в 10 % растворе глюкозы.

Коррекция метаболического ацидоза: при IIIII степени кишечного токсикоза перед началом проведения инфузионной терапии вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия из расчета 45 мл/кг внутривенно капельно. Дозу можно также рассчитать и по формуле:

ВЕ х масса тела ребенка (кг) Количество 4 % раствора NaHCO3 в мл = 5 (до 1 года – 3) где: ВЕ – сдвиг буферных оснований, 5(3) –объем внеклеточной жидкости Нейровегетативная блокада уменьшает симпатоадреналовый криз, нормализует сосудистый тонус и гемодинамику, оказывает седативный эффект, обеспечивает фармакологическую блокаду терморегуляции. Для этой цели используют две группы препаратов: нейролептики и сосудорасширяющие препараты периферического действия.

Нейролептики: дроперидол, седуксен, пипольфен, ГОМК.

Препараты периферического действия: а) непосредственно действующие на гладкую мускулатуру компламин, папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин; б) ганглиолитики – пентамин (5 % рр из расчета 0,05 мл/кг).

При I степени токсикоза и эксикоза терапию начинают с внутримышечного введения папаверина гидрохлорида 2 % и дибазола 1 % 0,1 мл/год жизни.

При II степени терапию также начинают с внутримышечного введения папаверина и дибазола, или внутривенного введения эуфиллина или компламина. На фоне диэнцефального синдрома предпочтение следует отдавать внутривенному введению пентамина (действие препарата не более 1,5 часов), далее в качестве поддерживающих средств применяют никотиновую кислоту 1 % в дозе детям до 1 года по 0,2 мл, от 1 до 3 лет 0,3 мл, 46 лет 0,5 мл и 711 лет 1,0 мл в/м 2 раза в день или компламин (ксантинол никотинат) в дозе 10 мг/кг в сутки в/в на физ.

растворе.

При III степени показано назначение лишь дофамина 810 мкг/кг/мин.

Клиническими показаниями для сочетанного применения сосудорасширяющих препаратов и нейролептиков служат стойкая гипертермия, судорожная готовность или судороги в сочетании с нарушением периферического кровообращения II степени. Оптимальной глубины блокады достигают регулярным (каждые 8 часов) введением пипольфена (2,5 % раствор 0,15 мл/год жизни) или дроперидола (0,25 % раствор 0,1 мл/кг массы) на протяжении первых суток до получения клинического эффекта.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.