WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |

В.И.Оскретков, И.В.Шмарина, В.С.Саданов

ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА И ТОЩЕЙ КИШКИ

Под редакцией проф. В.И.Оскреткова

Барнаул, 2004

Монография посвящена диагностике и медикаментознооперативному лечению

пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей киш­ки. Представлен необходимый

перечень диагностических мероприятий, который позволяет установить не только

локализацию язвенного про­цесса, но и причину его развития. Приведена схема

медикаментозно­го лечения пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки.

Выяснены критерии, прогнозирующие успех консервативной терапии. Определены показания к оперативному лечению пептических язв гас­троэнтероанастомоза и тощей кишки, изучены результаты различных оперативных вмешательств при этом заболевании. Описана техника видеоторакоскопической стволовой ваготомии со стороны правой плев­ральной полости, ближайшие и отдаленные результаты этой операции.

Книга предназначена для терапевтов, гастроэнтерологов и хирур­гов, занимающихся как «открытой», так и видеоэндоскопической хи­рургией.

Сведения об авторах:

Оскретков Владимир Иванович, заслуженный врач РФ, доктор ме­дицинских наук, профессор, директор клиники общей хирургии ГОУ ВПО «Алтайский медицинский университет Минздрава России», дирек­тор НИИ СФ Эндоскопической хирургии Шмарина Ирина Владимировна, кандидат медицинских наук, ас­систент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО АГМУ Минздрава России Саданов Владимир Серафимович отличник здравоохранения, хи­рург высшей категории, главный врач МУЗ ГБ №1, г. Рубцовска.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ:

ВТССТВ – Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия ДПК – Двенадцатиперстная кишка КЖ – Культя желудка НЗФК – Недостаточность замыкательной функции кардии ПЯ – Пептическая язва ПЯ ГЭА – Пептическая язва гастроэнтероанастомоза ПЯ ТК – Пептическая язва тощей кишки ПЯ ГЭА и ТК – Пептическая язва гастроэнтероанастомоза и тощей кишки РЖ – Резекция желудка СОКЖ – Слизистая оболочка культи желудка СПВ – Селективная проксимальная ваготомия СТВ – Стволовая ваготомия УЗИ – Ультразвуковое исследование HP – Helicobacter pylori Содержание Принятые сокращения Глава 1. Причины образования пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки, методы их лечения (аналитический обзор литературы) Причины образования пептических язв гастроэнтероанастомозаитощей кишки Методы лечения ПЯ ГЭА и тощей кишки Резюме Глава 2. Общая характеристика больных ПЯ ГЭА и ТК Глава 3. Диагностика ПЯ ГЭА и ТК и причин ее возникновения Результаты фиброэзофагогастроэнтероскопии Результаты гистологического исследования слизистой оболочки культи желудка Результаты рентгенологического исследования пищевода, культи желудка и тощей кишки Результаты исследования кислотовыделительной функции культи желудка Результаты синхронной гастроеюноманометрии Результаты термометрии культи желудка Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства Резюме Глава 4. Консервативное лечение больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки Резюме Глава 5. Оперативное лечение больных пептическими язвами гас­троэнтероанастомоза и тощей кишки Открытые реконструктивные абдоминальные операции у больных ПЯ ГЭА и ТК Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия из правостороннего доступа Экспериментальное обоснование ВТССТВ со стороны пра­вой плевральной полости Техника выполнения ВТССТВ со стороны правой плевраль­ной полости 5.3. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных ре­зультатов открытых абдоминальных и малоинвазивных опера­тивных вмешательств у больных ПЯ ГЭА И ТК Резюме Выводы Практические рекомендации Изобретение Список литературы Глава Причины образования пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки, методы их лечения (аналитический обзор литературы) 1.1. Причины образования пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки Частота развития ПЯ ГЭА и ТК после резекции желудка у больных хронической гастродуоденальной язвой составляет от 0,5 до 10% [71, 70, 72, 9, 47, 98].

Несмотря на относительную редкость ПЯ ГЭА и ТК является одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений резекции желудка [86, 30, 136, 60, 62]. Нередко она осложняется кровотечением, перфорацией, пенетрацией в окружающие органы и ткани, образовани­ем желудочнотолстокишечного свища [27, 91].



Взгляды исследователей на причины развития этого заболевания разноречивы.

Основной причиной развития ПЯ ГЭА и ТК по мнению большинс­тва авторов является экономная резекция желудка [86, 58, 91, 135, 136, 55, 62. 177, 223]. Эта причина является ведущей по данным Н.Н. Лебе­дева [62], А.Н. Holscher et. al.

[177] у 5669,44% и по данным Н.Н. Кры­лова [55] 8590% больных. А.А.Шалимов и соавт. [139] утверждали, что экономно выполненная РЖ не только не снижает повышенной кислот­ности и переваривающей способности желудочного сока, но и создаёт условия для постоянного воздействия желудочного сока на слизистую оболочку тонкой кишки в результате удаления привратника.

А.А. Курыгин и соавт. [60] считали, что при экономной РЖ остает­ся очень большое секреторное поле и сохраняется продукция соляной кислоты в мозговой фазе, регулируемой через центры блуждающих не­рвов, в результате чего и образуются ПЯ ГЭА и ТК.

Однако, B.C. Помелов и соавт. [91] утверждали, что даже при об­ширной резекции желудка нет убедительных данных, позволяющих считать, что удалена вся кислотопродуцирующая часть желудка.

Согласно работ Я.Д.Витебского [30] при резекции половины же­лудка иептические язвы возникают не чаще, чем при резекции 2/3 же­лудка, а результаты более экономной РЖ лучше. Среди больных, у кото­рых после экономных РЖ с клапанными анастомозами была сохранена кислотность желудочного сока, автор не наблюдал образования ПЯ ГЭА и ТК, но отмечал их наличие при резко сниженной кислотности желу­дочного сока.

По мнению М.И.Кузина и соавт. [58], М.А.Чистова и соавт. [136], А.А.Шалимова и соавт. [139], А.А.Курыгина и соавт. [60], Н.Н.Крылова [1998], А.СБалалыкина и соавт. [9], Н.Н.Лебедева [62] причиной об­разования ПЯ ГЭА и ТК после РЖ по Бильрот2 является оставление слизистой оболочки антрального отдела желудка в культе ДПК (антрумсиндром). Сохраняющаяся у этих больных гастриновая стимуляция желудочной секреции обуславливает высокий уровень секреторной де­ятельности кислотопродуцирующих желез КЖ [139].

W.Creutzfeldtb et. al. [154] образование пептической язвы в этих случаях объясняли снижением тормозной роли водородных ионов в области оставленной слизистой оболочки антрального отдела желудка в культе ДПК, что способствует возрастанию продукции антрального гастрина.

Я.Д. Витебский [30], B.C.Bedi [145] утверждали, что при этом син­дроме большое значение имеет постоянное воздействие желчи на учас­тки оставленной слизистой оболочки желудка, что приводит к развитию гипергастринемии и к повышению соответственно кислотоиродуцируюшей функции культи желудка.

По данным В.Д.Сидоренко и соавт. [110], В.П.Спивак и еоавт. [116] антрумсиндром встречается у 1430% больных ПЯ ГЭА и ТК.

М.И.Кузин и соавт. [58], Ю.С.Мареев и соавт. [75], А.Ф.Черноусое и соавт.

[134], Д.Д.Бершаденко и соавт. [15], Л.Г.Завгородний и соавт. [40], А.А.Курыгин и соавт. [60], Н.Н.Иванов и соавт. [45] считали, что причиной в развитии ПЯ ГЭА и ТК является повышенный тонус блуж­дающих нервов. Ю.С.Мареев и соавт. [75] в своих исследованиях пока­зали, что регуляторные механизмы кислотообразования при язве ДПК и при ПЯ ГЭА и ТК после РЖ относительно едины. Доказательством этого послужили результаты сравнения средних величин базального и стимулированного РН у больных язвой ДПК и ПЯ ГЭА и ТК. Они ока­зались равными как в базальный период, так и на фоне максимальной гистаминовой стимуляции. Эти данные, по мнению авторов, доказыва­ют преимущество вагусной природы гиперсекреции и гиперхлоргидрии при ПЯ ГЭА и ТК и незначительной роли антрального механизма.

Синдром ЗоллингераЭллисона, как одну из основных причин об­разования ПЯ ГЭА и ТК, отмечало большое число авторов [84, 23, 57, 134, 27, 91, 135, 71, 92, 60, 6, 55, 83, 9]. П.М.Постолов и соавт. [93], В.П.Спивак и соавт. [116], Д.Д.Бершаденко [14], Т.П.Макаренко и соавт. [71]. В.С.Помелов и соавт. [92] отметили синдром Золлингера—Эллисона у 0,621% больных ПЯ ГЭА и ТК.

Синдром ЗоллингераЭллисона обусловлен наличием опухолигастриномы продуцирующей вещество идентичное гастрину. Его сокогонное действие во много раз превышает эффект всех известных до сих пор стимуляторов желудочной секреции [167].





Размеры гастрином могут колебаться от 0,3 см до 10 см и более и чаще всего их можно обнаружить только при серийных срезах препара­та поджелудочной железы [230].

В 6070% наблюдений гастриномы бывают злокачественными [92], а в 48%метастазируют в печень, регионарные лимфатические узлы, реже в отдаленные органы [60]. У 7585% больных опухоли распо­лагаются в поджелудочной железе, в 1530% в стенке ДПК, печени, надпочечниках, щитовидной и паращитовидных железах [92,60]. В 22% гастриномы бывают множественными, а у 10% больных заболевание обусловлено диффузным аденоматозом поджелудочной железы [161].

Некоторые авторы выделяют особую безопухолевую форму синд­рома ЗоллингераЭллисона, обусловленную диффузной гиперплазией гастринпродуцирующих Gклеток слизистой оболочки антрального от­дела желудка, и именуют ее синдромом Золлингера Эллисона I типа [87, 93]. Однако S.R.Friesen et. al. [163] считали это состояние ложным синдромом ЗоллингераЭллисона.

Наличие аденомы паращитовидных желез, надпочечников, как причины развития пептических язв, отмечали Н.Н.Крылов [55], Т.П.Макаренко и соавт. [71], А.А.Курыгин и соавт. [60]. Эти опухоли могут быть самостоятельными или в комбинации с другими опухолями органов эндокринной системы и выступать как проявление синдрома множественной эндокринной неоплазии [55].

М.И.Кузин и соавт. [58], А.А.Шалимов и соавт. [138], Ю.С.Мареев и соавт. [75] отмечали возможность эктопии пилорических желез в проксимальные отделы желудка вплоть до пищеводножелудочного пе­рехода.

Часть исследователей указывали, что причиной образования ПЯ ГЭА и ТК может быть РЖ, при которой накладывается передний ГЭА с брауновским соустьем (резекция по Бальфуру, по Брауну) или анастомоз по Ру [58,138, 75,71,6]. При этих модификациях щелочное содержимое ДПК не орошает желудочнокишечное соустье, а переходит по межки­шечному анастомозу сразу в отводящую петлю [71, 6]. Эти пептические язвы часто локализуются в области ГЭА по краю отводящей петли тощей кишки, подвергающейся непосредственному пептическому воздействию желудочного сока. На приводящей же петле ГЭА благодаря орошению ее щелочным дуоденальным содержимым пептические язвы наблюдаются крайне редко [71]. Однако некоторые авторы такие типы РЖ считают операцией выбора при лечении язвенных больных [83, 187].

Н.Н.Крылов [55], C.P.Bambach et. al. [ 144], A.H.Holscher et. at. [177], выделяли как одну из причин развития пептических язвстеноз ГЭА, что A.H.Holscher et. al. [177] обнаружили у 18% больных.

В.Х.Василенко [23], A.H.Holscher et. al. [177] причиной развития ПЯ ГЭА и ТК считали наличие чрезмерно длинной приводящей петли ГЭА. A.H.Holscher et. al.

[177] это выявили у 4% оперированных боль­ных. Общеизвестно, что чем дистальнее от дуоденоеюнального перехо­да сформирован желудочнокишечный анастомоз, тем чаще возникает пептическая язва. Объясняется это уменьшающейся резистентностью слизистой оболочки тонкой кишки к действию соляной кислоты [27].

Указанные причины развития ПЯ ГЭА и ТК объединяет один фак­тор повреждающее воздействие соляной кислоты желудочного сока на слизистую оболочку ГЭА и тонкой кишки. В «Этюдах желудочной хи­рургии» С.С.Юдин [141] писал, что пептические язвы образуются только при наличии свободной соляной кислоты в КЖ. Они часты, если кислот­ность значительно повышена, редко бывают, если кислотность низкая, и их никогда не бывает при ахилии. Многие авторы В.М.Ситенко и соавт. [112], Ю.М.Панцырев [86], Ю.С.Мареев и соавт. [75], Спивак В.П и со­авт. [116], А.Ф.Черноусое и соавт. [134], И.И.Бачев [10], А.А.Курыгин и соавт. [60], В.И.Подлужный и соавт. [90] придерживаются этой точки зрения и считают, что для всех больных с пептической язвой характерно высокое содержание соляной кислоты и пепсина в желудочном соке.

Однако, имеются сообщения Г.Д.Вилявина и соавт. [25] о том, что в КЖ может быть высокая кислотность и не быть язвы, и может иметь место очень низкая кислотность при наличии язвы. В.С.Помелов и со­авт. [91] наблюдали образование язв при незначительной кислотности, а также отсутствие осложнений при высоких показателях продукции соляной кислоты. На возможность возникновения пептических язв при ахлоргидрии указывали М.А.Трунина и соавт. [120].

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.