У более половины больных (7 чел., 53,85±13,83%) регистрировался поверхностный неактивный гастрит. У 46,15± 13,83% (6 чел.) зарегистроровано было обсеменение HP, хотя рецидив пептической язвы наступил из этих больных только у 3 из пациентов. У остальных 3 больных с рецидивом ПЯ ГЭА не было выявлено обсеменения HP (Таблица 37).
Таблица Морфологические изменения СОКЖ у больных ПЯ ГЭА и ТК до и после реконструктивных абдоминальных операций Морфологические изменения СОКЖ До консервативной терапии (n=6) После консервативной терапии (n=13) n Р±m% n Р±m% 1.Хронический поверхностный гастрит 83,33±1, 76,92±12, активный 83,33±1, 30,77±13, неактивный 53,85± 14, 2.Эродированный гастрит 16,67±0, 7,69±0, 3.Хронический атрофический гастрит 7,69±0, 4.Кишечная метаплазия 66,67±21, 15,38±0, 5.HP обсемененность 83,33±1, 46,15±13, 1 степени (НР+) 30,77 ±13, 2 степени(НР++) 50,0 ± 22, 15,38 ± 0, 3 степени (НР+++) 33,33 ±21, Примечание: процентные показатели рассчитаны в зависимости от количества обследованных больных 5.2. Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия из правостороннего доступа Видеоторакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия из правостороннего доступа была выполнена 14 больным пептической язвой гастроэнтероанастомоза и тощей кишки.
5.2.1. Экспериментальное обоснование ВТССТВ со стороны правой плевральной полости Для обоснования выполнения ВТССТВ со стороны правой плевральной полости были изучены топографоанатомические взаимоотношения наддиафрагмального отдела пищевода на уровне Th8—ThlO (от лёгочноплевральной связки до диафрагмы) со стволами блуждающих нервов и окружающими органами на 14ти трупах, как со стороны левой, гак и правой плевральных полостей. Возраст умерших больных в среднем составлял 52±4,18лет. Соотношение мужчин к женщинам было 2:1, что указывает на сопоставимость указанных данных по отношению к больным ПЯ ГЭА и ТК.
Этот участок пищевода имел длину от 5,5 до 8 см, в среднем составляя 6,75±1, см. В левой плевральной полости на уровне Th8Th9 пищевод располагался рядом с нисходящей аортой, проходящей слева от него. Начиная с уровня Th9, пищевод постепенно начинал отклоняться от аорты кпереди во всех наблюдениях. При этом у 8 манекенов вблизи диафрагмы (на уровне Th 10) он был смещен несколько влево в среднем на 1±0,5 см от средней линии, а у 6его смещений в левую сторону не наблюдалось. Таким образом, в левой плевральной полости на уровне вхождения пищевода в диафрагму он располагался у 6 (42,86±13,73%) биологических манекенов впереди аорты, у 8 (57,14±13,72%) впереди и несколько левее её. Во всех наблюдениях вблизи диафрагмы пищевод находился от аорты на расстоянии от 2 до см, в среднем Зсм±1см (рисунок 4).
Рисунок 4. Соотношения наддиафрагмального отдела пищевода с аортой l.медиастинальная плевра 2.пищевод 3.аорта 4.непарная вена При левостороннем доступе к пищеводу приходилось рассекать медиастинальную плевру по правому краю аорты, что может создавать значительную угрозу её повреждения.
В правой плевральной полости на уровне Th8Th9 медиастинальная плевра покрывает как боковую, так и заднюю поверхность пищевода, образуя карман между пищеводом и позвоночником. На этом же уровне от грудных позвонков, и органов проходящих позади него он отделён значительным слоем рыхлой клетчатки. Вблизи диафрагмы на уровне ТЫО пищевод находился впереди аорты и на значительном расстоянии от нее (от 2 до 4 см, в среднем 3±1 см).
Таким образом, с правой стороны боковая поверхность пищевода ни с одним из органов не соприкасается и остается открытой и доступной для оперативных вмешательств.
При изучении анатомии блуждающих нервов на уровне наддиафрагмального отдела пищевода было установлено, что у 7 (50,0±13,87%) биологических манекенов левый и правый блуждающие нервы проходили соответственно по передней и чадней поверхности пищевода одиночными стволами (рисунок 5).
Рисунок 5. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода I. пищевод 2. основные стволы блуждающего нерва 3. коллатерали блуждающего нерва 4. аорта У 4 (28,57 ± 12,53%) манекенов правый блуждающий нерв был представлен I стволом, а левый разветвлялся на 2 ствола (рисунок 6).
Цифровые обозначения соответственны рисунку 3.
У 2 (14,29±0,27%) правый и левый блуждающие нервы представлены 2 стволами (рисунок 7).
Рисунок 6. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода Рисунок 7. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода Цифровые обозначения соответственны рисунку 3.
У 1 (7,14±0,19%) правый вагус проходил в виде одиночного ствола, а левый разветвлялся на 3 ствола (рисунок 8).
Рисунок 8. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода Цифровые обозначения соответственны рисунку 4.
Во всех вариантах стволы блуждающих нервов были соединены между собой косо ориентируемыми коллатералями. Такое разнообразное анатомическое строение блуждающих нервов необходимо учитывать при проведении операций для достижения хороших результатов в лечении больных ПЯ ГЭА и ТК В свою очередь полнота ваготомии обеспечивается хорошей видимостью наддиафрагмального отдела пищевода и максимальным выделением его передней и задней поверхностей из окружающей клетчатки. Это достигается при применении правостороннего видеоторакоскопического доступа к наддиафрагмальной части пищевода, так как при этом варианте выполнения операции обеспечивается хорошая видимость наддиафрагмального отдела пищевода, так как справа он прикрыт только легким, а слева пищевод закрыт и легким и перикардом. Кроме этого при рассечении медиастинальной плевры справа и при выделении боковой его стенки не создается угрозы повреждения окружающих органов, а при выделении его передней и задней поверхностей имеется минимальный риск повреждения окружающих органов, так как от них пищевод отделен значительным слоем рыхлой клетчатки. Это обеспечивает хорошее выделение стенок пищевода и нахождение всех стволов блуждающих нервов и их коллатералей.
5.2.2. Техника выполнения ВТССТВ со стороны правой плевральной полости Операционная бригада состояла из 4 человек, располагающихся следующим образом:
оперирующий хирург, второй ассистент (оператор видеокамеры) и операционная сестра справа от больного, первый ассистент слева от больного. Мы в работе использовали два видеомонитора, расположенных у ног больного по правую и левую его стороны, что позволяло избегать зеркального отображения манипуляций инструментами (рисунок 9).
Рисунок 9. Расположение операционной бригады для выполнения видеоторакоскопической наддиафрагмальной стволовой ваготомии X оперирующий хирург А1 первый ассистент А2 второй ассистент С операционная сестра М монитор Операция выполнялась под зндотрахеальным наркозом при частичном коллабировании лёгкого в условиях напряженного пневмоторакса. Иногда для колдабирования легкого приходилось проводить инсуффляцию углекислого газа в режиме 46 мм рт.
ст. Больной располагался при введении в наркоз на спине, а затем на левом боку с запрокинутой вверх рукой.
Для выполнения операции использовали 4 точки, одну 10 мм (точка 1),. и три 5 мм (в точках 2, 3, 4) (рисунок 10).
Рисунок 10. Точки расположения тораконорт для выполнения видеоторакоскопической стволовой ваготомии на правостороннего доступа Точка 1 5 межреберье по переднеподмышечной линии, где вводился 10 мм троакар для торакоскоиа. который использовал в своей работе второй ассистентвидеооператор.
Точка 23 межреберье по среднеключичной линии, где вводился 5 мм троакар для ретрактора и последующего дренирования плевральной полости. Использовался в работе первым ассистентом.
Точка 3 67 межреберье по среднеподмышечной линии, где вводился 5 мм троакар. Это основной торакопорт для работы оперирующего хирурга. Через него выполнялись основные манипуляции на пищеводе. Проводилась работа диссектором, эндокрючком. клипсонакладывателем. ножницами.
Точка 48 межреберье по задненодмышечной линии, где вводился 5 мм троакар для работы манипуляторами, электроотсосом, установки контрольного дренажа после операции, использовался в работе первым ассистентом или оперирующим хирургом.
Для выполнения ВТССТВ считаем обязательным использование торакоскопа с боковой оптикой (3045 градусов).После его введения (в точке № 1) и визуальной ревизии правой плевральной полости производилась постановка всех остальных торакопорт под контролем зрения. Затем правое легкое ретрактором смещали вверх и кпереди, после чего происходило натяжение легочноплевральной связки, служащей ориентиром. Ниже этой связки эндокрючком продольно на протяжении 3—4 см.
рассекали медиастинальную плевру над наддиафрагмальным отделом пищевода.
(Рисунок 11) Рисунок 11. Место рассечения медиастинальной плевры при выполнении ВТССТВ из правостороннего доступа края рассеченой медиастинальной плевры пищевод левый блуждающий нерв правый блуждающий нерв непарная вена – диафрагма. легкое Затем с использованием эндокрючка и диссектора пищевод по всей окружности «тупо» выделялся из окружающей клетчатки (Рисунок 12).
Рисунок 12. Выделенный наддиафрагмальный отдел пищевода (видеосюжет) 1. Рассеченная медиастинальная плевра 2. Стенка пищевода При поочередном оттягивании основных стволов блуждающего нерва все соединяющие их мелкие веточки пересекались, а основные стволы вагуса на протяжении 23 см.
иссекали для гистологической верификации (рисунок 13).
Операция заканчивалась дренированием плевральной полости в точках №2 и №8.
Средняя продолжительность операции составила 35,71±2,17 мин., этапа ваготомии 15,36±1,01 мин. Перехода на «открытую» операцию при выполнении ВТССТВ у нас не было.
Интра и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Для интенсивного наблюдения в первые сутки больные находились в реанимационном отделении. При этом сроки пребывания больных в реанимации составляли в течении 1\2 суток у больных (35,71 %), в течении суток у 9 больных (4,29 %). в среднем составило 0,82 ± 0,07 суток.
Рисунок 13. Иссечесечение основного ствола левого блуждающего нерва над диафрагмой со стороны правой плевральной полости (видеосюжет) 1.Основной ствол блуждающего нерва 2.Стенка пищевода 3.Рассеченная медиастинальная плевра Пациенты вставали вечером в день операции. На следующий день они начинали принимать воду, пищу и активно двигаться. Изза необходимости послеоперационного обследования больные были выписаны из стационара на сутки после операции, средний срок госпитализации составил 9,57 ± 0,45 дней.
Отдаленные результаты видеоторакоскопической стволовой ваготомии были изучены у всех 14 больных в сроки от 2 до 6 лет. Исследования показали, что у 85,72% больных (12 чел.) ПЯ ГЭА и ТК были получены отличные и хорошие результаты хирургического лечения. У 2 больных (14,28%) возник рецидив ПЯ ГЭА. Эти результаты были расценены как удовлетворительные (Таблица 38).
Несмотря на рецидивы пептической язвы исследования кислотовыделительной функции КЖ выявили резкое угнетение желудочной секреции, как в базальную, так и стимулированную фазы (Таблица 39).
Таблица Отдаленные результаты вндеоторакосконической сгволовои ваготомии у больных ПЯ ГЭА и ТК Результаты Сроки наблюдения До 2 лег От З лет до 4 лет От 5 лет до 6 лет Всего n n n n Р±m% Отличные 64,29±13, Хорошие 21,43±11, Удовлетворительные 14,28±0, Неудовлетворительные Всего (n) Р±m% 14,29 ± 10, 35,71 ± 12, 50,0 ± 3, Таблица Показатели кислотности культи желудка до и в отдаленные сроки после ВТССТВ Сроки обследования больных Показатели кислотности НКП BAO МАО Объем сока мл Дебит НС ммоль/л Часовой объем сока мл Дебит час НС1 ммоль/ч Часовой объем еока мл Дебит час HCI ммоль/ч До операции 24,43 ±1, 1,06±0,12* 108,07±3,85* 6,71±0,43* 176,79±6,9* 15,10±0.61* После операции 15,71±1, 0,06± 0,01* 65,79 ±3,18* 0,59±0,16* 102,14±6,78* 1,82± 0,28* Примечание: * отмечена статистически достоверная разница показаелей, (р < 0,001).
Объем желудочного сока в базальную фазу уменьшился на 39,12%, в стимулированную на 42,23% (р<0,001). Кислотность снизилась в базальную фазу на 91,21% (р<(),001), а в стимулированную на 87,95 % (р<0,001). Кроме лого отмечено также снижение показателей кислотности в гощаковой порции на 94,34% (р < 0,001).
По Данным манометрии моторная функция КЖ снизилась незначительно и не имела клинических проявлений (Таблица 40).
