WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 14 |

Кроме этого в литературе имеются также сообщения о развитии пептической язвы тощей кишки после резекции желудка на фоне гистаминовой ахлоргидрии [222].

Таким образом, многими исследователями ставится под сомнение роль соляной кислоты в возникновении пептической язвы и придается большое значение в их развитии многим другим причинам, не связанных с повышенной кислотопродукцией КЖ. Так Я.Д.Витебский [31], В.А.Овчинников и соавт. [83], C.P.Bambach et. al.

[144] большое значе­ние в развитии пептической язвы придавали рефлюксу желчи в КЖ. В многочисленных экспериментальных и клинических работах показано, что рефлюкс дуоденального содержимого вызывает в слизистой оболоч­ке желудка дегенеративно воспалительные изменения [27]. Кроме это­го, но мнению Я.Д.Витебского [30] энтерогастрадьный рефлюкс сам по себе уже приводит к резкой стимуляции желудочной секреции СОКЖ.

Л.Н.Сидаренко и соавт. [109] отмечали, что после РЖ наиболее час­то возникают маргинальные язвы. В патогенезе этих язв, по мнению ав­торов, немаловажное значение имеет состояние кровоснабжения ГЭА. Многорядные швы значительно нарушают кровоснабжение тканей и поэтому вероятность развития ПЯ ГЭА при их наложении возрастает. Л.Н.Сидаренко и соавт. [109], А.А.Шалимов и соавт. [139] также выде­ляют язвы линии швов на месте нерассасывающегося материала лига­турные, язвы. На взаимосвязь нарушений кровотока в КЖ и язвообразования также указывали Ю.Т.Коморовский и соавт. [51].

Ю.Т.Коморовский и соавт. [51] проводили изучение регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка до, и после его резекции. О со­стоянии кровотока КЖ судили по его объемной скорости, определяемой но клиренсу водорода полярографическим методом. Больные, перенес­шие РЖ, были обследованы в сроки от 1 мес. до 5 лет. У всех обследо­ванных выявлено значительное снижение скорости кровотока в СОКЖ но сравнению с контрольной группой. Особенно низкие значения опре­делялись у больных с энтерогастральным рефлюксом. Авторами сдела­но заключение, что после РЖ значительно нарастает ишемия КЖ, и она еще больше усугубляется после его повторных резекций. По мнению авторов, изучение состояния регионарного кровотока СОКЖ у больных перенесших резекцию может иметь большое значение для объяснения развития постгастрорезекционной ПЯ ГЭА и ТК.

С.С. Харнас [126], R.Poon et. al. [212], H.HurtadoAndrade [179], ре­цидивы ПЯ ГЭА и ТК и прогрессирование гастрита культи резециро­ванного желудка объясняли наличием у этих больных в СОКЖ и тон­кой кишки микроорганизма Helicobacter pylori, патогенетическая роль которого широко дискутируется в мировой литературе. Инфекционная теория заставила пересмотреть не только прежние концепции этиоло­гии, патогенеза и лечения язвенной болезни, но и подходы к изучению результатов ее хирургического лечения. Сторонники инфекционной те­ории даже предложили дополнить классическую формулу начала века: «нет кислоты нет язвы», новой; «нет HP нет язвы» [126].

HP имеет широкий спектр патогенности. Выделяемые HP протеолитические ферменты ведут к повреждению защитного барьера сли­зистой оболочки желудка, а цитотоксины вызывают вакуолизацию ее эпителиальных клеток и их повреждение.

Прилежащие к HP эпителиоциты слизистой оболочки желудка подвергаются дегенерации и некротизации [126]. Инфицированная слизис­тая оболочка в свою очередь инфильтрируется плазматическими клет­ками, моноцитами, нейтрофилами, лимфоцитами. Эти клетки освобож­дают биологически активные вещества, которые вызывают нарушения микроциркуляции [26]. Считается, что усиление эндогенных факторов агрессии, таких как соляная кислота и пепсин и ослабление резистентности слизистой оболочки желудка зависят от присутствия HP [126].

Та­ким образом, HP разрушая защитный слой слизистой оболочки желудка, создает эффект «протекающей крыши» и этим обуславливает благопри­ятные условия для обратной диффузии ионов водорода и облегчает со­ляной кислоте и пепсину доступ к клеткам эпителия [165].

Однако не всеми исследователями признается роль HP в этиологии ПЯ ГЭА и ТК.

Некоторые авторы даже отрицают взаимосвязь НРинфекции с патологическими изменениями СОКЖ, отводя HP роль сапрофитов или вторичной инфекции. Изучению HPинфекции после различ­ных видов операций посвящено немногочисленное количество работ, число наблюдений в них, как правило, невелико, а полученные данные часто разноречивы [126].



По мнению ЛВ.Поташова и соавт. [94] HP после РЖ встречается реже, чем до операции. Согласно данных W.Browder et. al. [148] HP был обнаружен у 13 из (87%) больных с пептической язвой. J. Danesh et. al. [156] обнаружили HP у 50% больных ПЯ ГЭА. Однако до сих пор остается неизвестным влияние резекции желудка на HP и влияние HP на результаты оперативного лечения язвенной болезни [179, 190].

H.HurtadoAndrade [179] утверждал, что неполная ваготомия и антирефлюксные операции приводят к увеличению колонизации бакте­рий и, следовательно, к увеличению рецидивных язв, с другой стороны рефлюкс желчи в КЖ способствует уменьшению количества этих бак­терий.

С.В.Лохвицкий и соавт. [65] также полагали, что антирефлюксные анастомозы, в том числе анастомоз по Ру, дают большую обсемененность КЖ HP. Возможно, это обусловлено бактерицидным действием желчи и панкреатического сока на HP. Однако в исследованиях А.К.Хабурзания [123] HP после резекции желудка по Бильрот2 не был выявлен, а после РЖ с наложением анастомоза по Ру он обнаружен у 23,5% пациентов.

В литературе имеются разноречивые мнения, влияет ли интенсив­ность обсеменения HP КЖ на частоту рецидива ПЯ ГЭА и ТК. Y.T.Lee et. al. [190] изучали соотношение интенсивности обсеменения и часто­ты рецидива язвенной болезни после различных вариантов РЖ. Из 76 обследованных больных у 36 человек (49%) выявлено обсеменение HP. Рецидив язвенной болезни также был отмечен у больных из 76 паци­ентов, но только 15 из них имели обсемененность HP. Авторами сдела­но заключение, что зависимость образования ПЯ ГЭА и ТК от степени обсеменения HP является сомнительной, так как данная инфекция об­наруживается как у больных с пептической язвой, так и у больных без рецидива пептической язвы в одинаковых соотношениях.

M.K.Leivonen et. al. [193] считали, что эрадикация HP является неэ­ффективной в предотвращении рецидива язвы после РЖ. M.K.Leivonen et. al. [194] отмечали, что рецидив язвы после РЖ развивается чаще при нормальной СОКЖ, чем при НРгастрите.

Однако в литературе имеются и противоположные мнения. Так Л.В.Поташов и соавт.

[94] считали, что HPинфекция несомненно явля­ется причиной воспалительных изменений СОКЖ и развития ПЯ ГЭА независимо от степени угнетения кислотопродукции КЖ.

Л.А.Иванов и соавт. [43] предлагали для предотвращения ПЯ ГЭА и ТК проводить профилактическую антихеликобактерную терапию до РЖ и в ранние сроки после нее.

Эти разноречивые мнения хирургов ука­зывают на необходимость проведения дальнейших исследований для изучения роли HP в образовании ПЯ ГЭА и ТК.

Некоторые авторы в развитии ПЯ ГЭА и ТК придавали значение неконтролируемому употреблению больными после РЖ нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков [144, 177, 175, 159]. По данным A.H.Holscher et. al. [177] эта причина привела к развитию ПЯ ГЭА и ТК у 38% больных. D.T.Dempsey et. al. [159] обнаружили у значительного числа больных пептической язвой в сыворотке крови салицилаты. При экспериментальных язвах, вызванных действием эта­нола и аспирина Л.В.Поташев и соавт. [95] обнаружили повреждение поверхностных и глубоких капилляров и венул эндотелия, что явилось результатом увеличения сосудистой проницаемости и снижения крово­тока слизистой оболочки желудка.

Гипоксия слизистой оболочки, возни­кающая при нарушении кровотока, в свою очередь приводит к глубоким геморрагическим некрозам с образованием эрозий и язв [96].

Таким образом, несмотря на множество существующих теорий ни одна из них не позволяет раскрывать до конца причину образования ПЯ ГЭА и ТК.

1.2. Методы лечения ПЯ ГЭА и тощей кишки Неодназначен подход различных авторов к выбору метода лечения больных ПЯ ГЭА и ТК. В литературе прослеживается, две тенденции в тактике ведения таких больных.

В.Василенко и соавт. [23], М.А.Чистова и соавт. [136], И.И. Бачев [10], Н.Н.Крылов [55], Н.Н.Лебедев [62], L.D.Peixoto et. al. [209], J.Michek et. al.

[202] считали, что лечение больных с ПЯ ГЭА и ТК всег­да должно начинаться с консервативной терапии.

Вместе с тем об отдаленных результатах консервативной терапии ПЯ ГЭА и ТК данные литературы разноречивы. L.D.Peixoto et. al. [209], R.K.Teichmann [223] показали, что медикаментозное лечение в 7576% наблюдений является эффективным.





Н.Н.Лебедев [62] неудовлетвори­тельный отдалённый результат после консервативной терапии отметил только у 28,3%, а у 82% больных автором получено стойкое терапевти­ческое излечивание. Однако по данным A.H.Holscher et. al.

[177] реци­дивы ПЯ ГЭА и ТК в сроки до 7 лет после проведения консервативной терапии возникли у 57% больных. E.Shemesh et. al. [217] наблюдал до 100% рецидивов ПЯ ГЭА и ТК после медикаментозного лечения.

Отдаленные результаты консервативной терапии различных иссле­дователей представлены в таблице 1.

Таблица Сводные данные литературы об эффективности консервативной терапии при лечении больных ПЯ ГЭА и ТК Авторы (год публикации) Колво пролечен­ных боль­ных (n) Сроки заживле­ния язвы (недели) Эффек­тивность консер­вативной терапии Рецидивы ПЯ ГЭА и ТК Сроки наблюде­ния Н.Н.Лебедев, 82% E.Shemesh et. al., 5 100% 1год K.H.Holtermuller et. al., 11чел.

2 чел.

J. Kooet. al., 6 28,6% 71,4% 6мес.

L.D. Peixoto et. al., 75% 25% A.B.Thomson et. al., 77,8% 2 чел.

19 мес.

R.K.Teichma et. al., 76% M.Sugiyama et. al., 4 A.H.Holscher et. al., 43% 57% 7 лет Из таблицы видны неоднозначные результаты консервативной те­рапии ПЯ ГЭА и ТК.

Этой проблеме посвящено небольшое число работ, в которых представлен анализ единичных больных с короткими срока­ми наблюдений. Представленные результаты консервативной терапии ПЯ ГЭА и ТК не позволяют считать, что этот метод лечения может за­менить хирургический.

Н.С.Утешев [122], А.Ф.Черноусов и соавт. [134], Т.П.Макаренко и соавт. [71], считали, что консервативная терапия больных ПЯ ГЭА и ТК неэффективна, и пациентов с этим заболеванием всегда нужно опериро­вать. А.Ф.Черноусов и соавт.

[135], В.А.Овчинников и соавт. [83] убеж­дены, что она дает лишь кратковременный эффект и должна использо­ваться лишь в качестве предоперационной подготовки. Это способствует улучшению состояния больных и позволяет выполнять реконструктив­ные операции в более благоприятных условиях, когда нет перифокального инфильтрата с вовлечением в процесс соседних органов и тканей. Г.Р.Аскерханов и соавт. [6], А.С.Балалыкин и соавт. [9] также уверены в малой эффективности медикаментозной терапии и считают, что всем больным показано оперативное лечение.

А.Ф.Исаев и соавт. [47], Б.М.Рахимов и соавт. [98] убеждены, что длительное, консервативное лечение приводит к увеличению частоты рецидивов и развитию осложнений, требующих срочных хирургических вмешательств с операционным риском, резко превышающим таковой при операциях у больных с неосложненной формой ПЯ ГЭА и ТК. Та­кого же мнения придерживаются В.С.Маят и соавт. [80], А.Ф.Черноусов и соавт. [135], В. Stabile [219].

Хирургическое лечение ПЯ ГЭА и ТК, возникающих после РЖ один из самых сложных разделов хирургической гастроэнтерологии [109, 212]. Взгляды хирургов на тактику и выбор способа оперативно­го лечения разноречивы [83]. Недостаточно отражены в литературе и отдаленные результаты хирургического лечения этого заболевания [92, 83,219].

Предложено большое количество реконструктивных операций для лечения больных ПЯ ГЭА и ТК.

В.П.Радушкевич и соавт. [97], М.А.Трунин и соавт. [120], Л.Н.Сидартнко и соавт.

[109], И.И. Бачев [10] предлагали исполь­зовать для лечения ПЯ ГЭА и ТК реконструктивную резекцию КЖ. М.И.Сахаров и соавт. [106], C.P.Bambach et. al.

[144], W.Browder et. al. [148] придерживались метода резекции КЖ, но в сочетании ее с поддиафрагмальной СТВ.

В литературе существует большое количество различных вариан­тов реконструктивных резекций КЖ в сочетании или без СТВ.

Г.Р.Аскерханов и соавт. [6] производили резекцию КЖ с формиро­ванием ГЭА по ГофмейстеруФинстереру. Они полагали, что при дан­ном виде желудочнокишечного анастомоза щелочной дуоденальный сок будет постоянно орошать соустье и нейтрализовать кислое желудоч­ное содержимое и тем снижать вероятность рецидива язвы. При не ос­ложненных формах ПЯ ГЭА авторы выполняли иссечение пептической язвы с сохранением неизмененной полуокружности кишки и ушивани­ем дефекта поперечно. По мнению авторов, эта операция в выполнении является наиболее простой и способствует сохранению кровоснабжения кишечной петли.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 14 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.