WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 14 |

П.И.Андросов [1], М.И.Кузин и соавт. [58], Л.Н.Сидаренко и соавт. [109], G.Kieninger et. al. [184] производили реконструктивную резек­цию КЖ по Бильрот (редуоденизация) в сочетании или без СТВ. Л.Н.Сидаренко и соавт. [109] эту операцию выполнили у 10 больных с хорошими отдаленными результатами.

В.С.Земсков и соавт. [41], U.Kunath et. al. [187], A.Koussidis et. al. [186] считали операций выбора при пептических язвах реконструктив­ную резекцию КЖ по РУ, которая предотвращает рефлюкс желчи в КЖ. В.А.Овчинников и соавт. [83], M.Gergely [164], C.MartinezRamos et. al. [200] сочетали эту операцию с поддиафрагмальной СТВ.

Однако Н.С.Утешев [122], Г.Р.Аскерханов и соавт. [6], W.Browder et. al. [148], утверждали, что реконструктивная операция по РУ не дает возможность омывать желудочнокишечный анастомоз щелочным со­держимым ДПК и поэтому имеется потенциальная опасность рецидива ПЯ ГЭА. Эту операцию авторы рекомендовали только при низких циф­рах кислотности желудочного сока.

Я.Д.Витебским [30] для лечения ПЯ ГЭА и ТК была предложена экономная резекция КЖ с клапанным анастомозом в сочетании с поддиафрагмальнон СТВ.

Несмотря на большое число вариантов реконструктивных резекций КЖ А.А.Курыгин и соавт. [60], Н.Н.Лебедев [62] полагали, что следует считать ошибочной тактику, при которой все без исключения пептические язвы, развившиеся после резекции желудка, лечатся реконструктив­ными резекциями КЖ.

Ю.С.Мареев и соавт. [75] утверждали, что реконструктивная ре­зекция КЖ вообще не может быть рекомендована как самостоятельный метод лечения 11Я ГЭА и ТК при любом генезе их образования в виду ее теоретической необоснованности, высокой травматичности и малой эффективности. А при сочетании резекции КЖ и СТВ, по мнению авто­ров, эффект операции обеспечивается только за счет ваготомии, следо­вательно необходимость в резекции КЖ отпадает. Это утверждение ими подтверждено сравнением результатов средних значений внутрижелудочной РНметрии в отдаленные сроки после операции у больных пе­ренесших только СТВ и резекцию КЖ в сочетании с СТВ. Полученные ими результаты снижения кислотности желудочного сока при изолиро­ванной резекции КЖ и при сочетании ее с СТВ были одинаковыми. По мнению T.J.Muscroft et. al. [203], резекция КЖ с ваготомией сопровож­дается высокой инвалидизацией больных и поэтому необходим поиск других методов лечения ПЯ ГЭА и ТК.

Согласно данных литературы резекция КЖ в сочетании или без СТВ по поводу ПЯ ГЭА и ТК характеризуются большой частотой реци­дива заболевания и высокой послеоперационной летальностью [33, 97, 115, 75, 136, 98, 219, 202, 212, 213], составляющей от 5% до 21,9 % [33, 75,62, 198,202,213].

Э.В.Луцевич и соавт. [69], А.С.Балалыкин и соавт. [9], J.L.Corbelle [153], F.Dubois [160], R.Poon et. al. [212] также утверждали, что после реконструктивных резекций КЖ имеется высокий процент рецидива язв.

Кроме этого эти операции технически сложны и атипичны [30, 70] изза наличия в брюшной полости обширных сращений и каллезных пенетрирующих язв [10, 37] и имеют высокий риск послеоперационных осложнений [55, 92, 83,9, 183,202]. По мнению А.А.Шалимова и соавт. [138] резекция КЖ в сочетании с СТВ хотя и сопровождается высокой летальностью, но рецидив заболевания наступает значительно реже.

Сравнительно высокая летальность после реконструктивных ре­зекций КЖ у больных ПЯ ГЭА и ТК, их травматичность и техническая сложность диктуют необходимость поиска новых методов хирургичес­кого лечения этой патологии [33, 36, 203].

Это способствовало внедрению в практику лечения ПЯ ГЭА и ТК СТВ без вмешательства на КЖ [56, 122, 136, 9, 98].

В литературе существуют определенные разногласия в вопросе какой же метод лечения ПЯ ГЭА и ТК является лучшим и очень час­то резекция КЖ и СТВ противопоставляются друг другу [135]. До сих пор неразработано единых показаний к выбору этих методов лечения. Так Л.Г.Хачиев и соавт. [127] устанавливали показания к резекции КЖ или к ваготомии в зависимости от результатов секреторных тестов, М.И.Сахаров и соавт. [106] гастробиопсии. В.И.Самохвалов [103] ут­верждал, что резекция КЖ при пептической язве вообще неправомерна и должна применяться только ваготомия, а В.А.Овчинников и соавт. [83] считали ваготомию только дополнением к реконструктивным операци­ям. А.Ф.Черноусов и соавт. [135] убеждены, что полностью исключить до операции и во время нее наличие гипертонуса блуждающего нерва невозможно вследствие неточности и нефизиологичности даже самых современных методов исследования желудочной секреции. Судить об этом можно только ретроспективно, поэтому ваготомия должна выпол­няться всегда или в качестве основного, или дополнительного метода лечения.



Н.С.Утешев [122], Ю.С.Мареев и соавт. [75], В.С.Помелов и соавт. [91], М.А.Чистова и соавт. [136], Н.Н.Лебедев [62], G.Hebereret. al [171], K.Luders et. al. [198] являются сторонниками проведения СТВ без вме­шательства в зоне язвы и области анастомоза. R.C.Thirlby et. al. [224], R.K.Teichmann et. al.

[223] предлагали использовать указанный метод лечения независимо от первично проведенных хирургических методов лечения.

СТВ приводит к существенному подавлению кислотовыделительной функции КЖ, как в базальную, так и стимулированную фазы желу­дочной секреции [122, 75, 224, 212].

По данным R.C.Thirlby et. al. [224] кислотность желудочного сока после СТВ в базальный период снизи­лась на 98%, а в стимулированную фазу на 73%.

А.С.Гаджиев и соавт. [33] у всех больных после СТВ выявил ахлоргидрию. Кроме этого СТВ способствует нарастанию секреции слизи, которая в некоторой степени приводит к нейтрализации соляной кислоты желудочного сока [122].

СТВ в открытой хирургии может выполняться из трансабдоминаль­ного, или из чрезплеврального доступов [74]. Сторонники чрезбрюшинной ваготомии [116, 91, 135] считали, что абдоминальный доступ поз­воляет произвести ревизию органов брюшной полости и определить анатомические условия возникновения ПЯ ГЭА и ТК и, при наличие по­казаний, выполнить реконструктивные операции. Однако Н.С.Утешев [122], М.А.Чистова и соавт. [136], L.L.Ooi et. al. [206] отмечали, что СТВ из абдоминального доступа представляет значительные техничес­кие трудности, вследствие выраженного спаечного процесса, наличия пенетрирующих язв с распространенной воспалительной инфильтра­цией на соседние органы. Кроме того, поддиафрагмальная СТВ у 5,1% 40% больных по данным Б.И.Марфина и соавт. [77], В.Л.Маневича и соавт. [74], Н.Т.Чемодуров [133] осложняется дисфагией, иногда требу­ющей бужирования или кардиодилятации. Причинами такой дисфагии является кардиоспазм в результате чрезмерной скелетизации пищевода, деформация кардиального отдела желудка, развитие воспалительных инфильтратов после операции [133].

Выполнение СТВ из трансторакального доступа является более простым, менее травматичным и безопасным методом лечения по срав­нению с иоддиафрагмальной СТВ и поэтому представляет меньший риск для больного [122, 136, 192, 213, 215].

Вместе с тем торакотомный доступ травматичен [9, 98], характеризуется в послеоперационном периоде интенсивной болью [206] и может быть причиной развития нарушений гемодинамики и легочных осложнений иногда с тяжелыми последствиями, вплоть до летальных исходов [107, 37]. Однако по дан­ным литературы существуют разноречивые мнения в определении пока­заний к выполнению наддиафрагмальной СТВ.

Так, М.А.Чистова и соавт. [136], L.Lehr et. al. [192], P.Gulla et. al. [169] полагали, что из трансторакального доступа СТВ следует вы­полнять, когда отсутствуют осложнения со стороны пептической язвы, показания для реконструкции желудочнокишечного анастомоза или если имеется большой риск операции из чрезбрюшинного доступа. A.Longhino et. al. [197] использовали эту операцию в комплексном ле­чении больных при ПЯ ГЭА и ТК, осложненных перфорацией или кро­вотечением, так как, по мнению авторов, это оперативное вмешательс­тво представляет наименьший риск для больного. Из 11 оперированных ими больных с осложненными постгастрорезекционными язвами у всех пациентов наступило выздоровление.

По мнению А.Ф.Исаева и соавт. [46], G.Heberer et. al. [171], G.Kieninger et.

al. [184] противопоказаниями для выполнения наддиа­фрагмальной СТВ является антрумсиндром и синдром ЗоллингераЭллисона. Вместе с тем L.Lehr et. al. [190] производили наддиафрагмальную СТВ и при оставленной слизистой оболочки антрального отдела желудка в культе ДПК, не считая это противопоказанием.

В.Г.Лубянский и соавт. [66] выполняли ВТССТВ при исключении развития пептических язв вследствии недостаточной по объему резекции или наличия опухоли поджелудочной железы гастриномы. А.А. Гуляев и соавт. [37] к противопоказаниям относили заболевания, при которых сомнительна целесообразность хирургического лечения и массивный спаечный про­цесс в плевральной полости. C.L.Neustein et.





al. [204] рекомендовали ис­пользовать этот метод лечения при ПЯ ГЭА и ТК независимо от причин ее образования.

Очень много остается спорных вопросов по поводу лечения синд­рома Золлингера Эллисона и является ли данный синдром противопо­казанием к проведению наддиафрагмальной СТВ.

Большое число хирургов методом выбора при оперативном лече­нии пептических язв желудочнокишечного соустья на почве синдрома Золлингера Эллисона считали гастрэктомию [105, 138,75,109,135,71, 92, 55, 163]. В.А.Овчинников и соавт.

[83] предлагали производить экс­тирпацию КЖ, несмотря на ее техническую сложность, всем больным, которым были исключены все возможные негормональные причины об­разования язвы. Авторами эта операция была выполнена 15 пациентам, из которых у 4 человек (26,6%) закончилась летальным исходом изза послеоперационных осложнениинесостоятельности эзофагоеюноанастомоза. Однако гормональный механизм образования язвы подтвержден был лишь у одного больного из 15. Н.Н.Лебедев [62] из 5 оперированных больных получил 3 летальных исхода.

Отдельные хирурги предлагали ограничиваться удалением гастриномы под контролем операционной рНметрии КЖ [59]. Однако В.С.Помелов и соавт. [92], утверждали, что изза наличия множественных очагов и метастазирования полностью удалить опухоль можно не более чем в 10% случаев.

Для того чтобы решиться на очень травматичную гастрэктомию, нужно быть уверенным в наличии множественных гастрином, полное удаление которых неосуществимо [75, 60]. Если такой уверенности нет, то В.М.Ситенко и соавт.

[113], В.И.Самохвалов и соавт. [105] рекомен­довали выполнять СТВ как диагностический прием и, если через месяц после этой операции выработка свободной соляной кислоты остается высокой, то только в этом случае нужно производить экстирпацию КЖ плановом порядке, не дожидаясь развития осложнений пептической язвы.

В связи с этой проблемой появились исследования многих авторов, изучающих влияние СТВ на активность поджелудочной железы и уро­вень гастрина в крови.

H.T.Debas et. al. [157], S.K.Lam et. al. [188] при изучении влияния СТВ на активность поджелудочной железы и уровень гастрина в крови сделали вывод, что СТВ способствует уменьшению активности подже­лудочной железы и понижению уровня гастрина в крови. J.Petermann et. al. [210] исследовали изменения уровня гастрина до и после селектив­ной проксимальной ваготомии и СТВ. Ими производилась стимуляция больных стандартными тестами (пищей и инсулином) до и после прове­дения операций. На основании этих исследований сделан вывод, что оба вида ваготомии способствуют снижению уровня гастрина, в соответс­твие с чем уменьшается и секреция желудочного сока, что и способс­твует заживлению язвы.

C.L.Neustein et. al. [204], F.W.Henriksen et. al. [173] утверждали, что сывороточный гастрин снижается после СТВ за счет механизмов синергизма между гормональной и нервной стимуля­цией желудочной секреции. При уменьшении влияния первого механиз­ма стимуляции секреции, уменьшается и влияние второго. S.K.Lee et. al. [ 189] объясняли снижение гастрина в крови с денервацией постганглионарных нейронов, иннервирующих G клетки, выделяющие гастрин.

А.А.Курыгин и соавт. [61] также считали, что СТВ оказывает прямое тормозящие действие на функцию ацинозного аппарата поджелудочной железы, кроме того после СТВ также снижается и реакция поджелу­дочной железы на пищевые и сокогенные раздражители.

Однако, J.W.Hollinshead et. al. [176] при экспериментальных иссле­дованиях на собаках установили, что СТВ способствует повышению уровня гастрина в крови.

Постваготомическая гипергастринемия, по их мнению, может быть связана с отсутствием тонизирующего влияния вагуса на ингибирующие механизмы гиперплазии Gклеток. P.J.Fabri et. al. [162] также утверждали, что после СТВ происходит возрастание уровня гастрина в крови. Однако, по мнению авторов, это явление не может быть связано с риском рецидива язвы.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 14 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.