WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 14 |

Вместе с тем Е.М.Решетнева [100], Ю.Б.Мартов и соавт. [76], Р.А. Халмуратова и соавт. [125], A.J.Blair et. al. [146] считали, что повыше­ние уровня базального гастрина после СТВ может способствовать ре­цидиву язвы.

Хотя многие исследователи и пытались коррелировать изменения уровня сывороточного гастрина в крови в ответ на различные раздра­жители после СТВ и выяснять вероятность рецидива язвы после нее, однако, слишком рано давать клиническую оценку этих результатов, так как различные аспекты гастрина и их комбинаций при патологических состояниях пока еще неизвестны [162].

Появление эндоскопической техники и разработка видеоторакоскопии дали возможность проводить СТВ из трансторакального досту­па с минимальной травмой для больного [9, 206, 213]. Отличный обзор операционного поля, возможность увеличения изображения, небольшие размеры операционной раны, минимальные болевые ощущения после операции, более легкое течение восстановительного периода и его ма­лые сроки, как и сроки госпитализации, и соответственно более раннее возвращение пациентов к труду, хороший косметический эффект явля­ются факторами, способствующими применению этой операционной техники для лечения больных ПЯ ГЭА и ТК [49, 89, 108, 53, 37]. К до­стоинствам видеоторакоскопических операций следует также отнести минимальную интраоперационную кровопотерю [37].

По данным литературы число выполняемых ВТССТВ не велико и выполняется лишь отдельными хирургами. Результаты оперативного лечения больных ПЯ ГЭА и ТК с использованием видеоторакоскопической техники представлены в таблице 2.

ВТССТВ, как правило, проводят при раздельной вентиляции глав­ных бронхов со стороны левой плевральной полости. Такая методика операции может сопровождаться тяжелыми негативными последстви­ями. Так P.T.Chui et. al. [151] указывали, что при однолегочном наркозе создается неравное давление в плевральных полостях со смещением средостения в левую сторону, что затрудняет проведение операции и может привести к повреждению миокарда инструментами или диатермокоагуляцией.

А.С.Балалыкин и соавт. [9] предостерегали о риске пов­реждения нисходящей части аорты. Возникновение этого осложнения при выполнении левосторонней ВТССТВ отмечено Н.Н.Ивановым [45] у 1 из 13 оперированных больных, что потребовало конверсии и наложе­ния сосудистого шва на аорту. Это осложнение, по мнению автора, было обусловлено феноменом «ухода» тока при монополярной коагуляции спайки между задним листком рассеченной медиастинальной плевры и аортой.

J.M.Andreu et. al. [143] сообщили о полученном ими ранение аорты у 2 больных во время выполнения операции, приведшее к летальному исходу. При левостороннем доступе Н.Н. Иванов [45] у 3 из 13 опериро­ванных больных отметил трудности в выполнении операции изза того, что наддиафрагмальный отдел пищевода перекрывался нисходящей частью аорты.

В.Г.Лубянский и соавт. [67] при выполнении ВТССТВ из право­стороннего доступа получили повреждение грудного лимфатического протока.

Таким образом, данные литературы указывают на возможность раз­вития опасных для жизни осложнений при выполнении ВТССТВ, что может быть обусловлено, как техническими погрешностями при выде­лении пищевода, так и неадекватным выбором оперативного доступа.

Резюме Представленные данные литературы свидетельствуют, что недо­статочно изучено влияние различных факторов на развитие ПЯ ГЭА и ТК, не определены показания к проведению консервативной терапии и неоднозначно оценены ее результаты.

Существуют различные подходы в определении необходимости оперативного лечения и выбора вида операции у больных ПЯ ГЭА и ТК.

Наиболее распространенный метод ВТССТВ со стороны левой плевральной полости может у ряда больных сопровождаться тяжелыми негативными последствиями, что указывает на необходимость поиска более безопасных оперативных доступов к наддиафрагмальной части блуждающих нервов с применением малоинвазивной техники у боль­ных ПЯ ГЭА и ТК.

Таблица Сводные данные литературы результатов лечения больных ПЯ ГЭА и ТК с использованием видеоторакоскопической стволовой ваготомии Год публикации Колво операций Заживление язвенного дефекта (колво больных) Колво рецидивов Летальность Сроки госпитализации Интра и после операционные осложнения Сроки наблюдения Visik Visik А.С.Балалыкин и соавт., 24 сут.



6 мес.– 4 года 25 чел.

1 чел.

А.С.Балалыкин и соавт., 6 мес. – 3 года А.Ф.Исаев, Б.М.Рахимов и соавт., 711 сут.

83,9% 4 чел.

16,1% А.Ф.Ануфриев и соавт., Н.Н.Иванов, 10 сут.

10,2 сут.

1 мес.1 год 6 мес.4 года 7 чел.

10 чел.

2 чел.

В.Г.Лубянский и соавт. 1 год 6 чел.

В.И. Оскретков и соавт. L.L.Ooi et. Al. P.Palma et. al. 7 сут.

3 чел.

R.Poon et. al. 5 сут.

1833 мес.

4 чел.

1 чел.

P.Gulla et. al. 34 года 15 чел.

Глава Общая характеристика больных ПЯ ГЭА и ТК Под нашим наблюдением находилось 120 больных ПЯ ГЭА и ТК. Для выявления особенностей морфо функциональных изменений со стороны КЖ и отводящей петли ГЭА были использованы результаты обследования 90 человек, которые составили группы сравнения. В первую группу вошли 30 человек без заболеваний желудка и ДПК, во вторую 30 пациентов после резекцией желудка по Бильррт2 без постгастрорезекционных синдромов и в третью 30 больных язвой ДПК.

Для диагностики и выявления причин развития ПЯ ГЭА и ТК боль­ным были проведены функциональные и морфологические исследова­ния КЖ, ГЭА и его отводящей петли (ТаблицаЗ).

Таблица Методы и объем исследований, проведенных больным ПЯ ГЭА и ТК и группам сравнения Больные ПЯ ГЭА иТ Группы сравнения Методы исследования № № № n Р±m% n n n Фиброэзофагогастроэнтероск опия 97,5±0, Рентгеноскопия КЖ, отводящей петли ГЭА 93,33±0, Фракционное исследование желудочного сока 87,5±3, Гастроеюноманометрия 75,83±3, УЗИ органов брюшной полости 85,0±0, Гистологическое исследо­вание биоптатов СОКЖ 87,5±0, Определение обсеменённости HP СОКЖ морфологическим методом 87,5±0, Термометрия КЖ 16,67±0, Экспериментальная часть исследования выполнена на 14 биоло­гических манекенах для определения анатомических взаимоотноше­ний наддиафрагмального отдела пищевода с окружающими органами и стволами блуждающего нерва с целью обоснования ВТССТВ со сторо­ны правой плевральной полости.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПЯ ГЭА И ТК Из 120 наблюдавшихся нами больных ПЯ ГЭА и ТК преобладали мужчины, которых было на 53,34% больше, чем женщин (соответствен­но 92 чел., 76,67±3,86% и 28 чел., 23,33±3,86%).

Подавляющее число пациентов (103 чел., 85,83±0,08%) находились в наиболее работоспособном возрасте от 21 года до 60 лет. Лица пожи­лого возраста (более 60 лет) составляли 14,17±0,03% (Таблица4).

Таблица Соотношение больных ПЯ ГЭА и ТК по полу и возрасту Пол Возраст (лет) Всего Молодой Средний Пожилой n Р±m% Мужчины 76,67±3, Женщины 23,33±3, n Р±m % 33,33±4, 52,5±4, 14,17±0, Основными специфическими жалобами больных были постоян­ные, интенсивные боли в эпигастральной области, усиливающиеся пос­ле приема пищи (98 чел., 81,67±0,08%), голодные ночные боли (30 чел., 25,0±3,95%), тошнота (62 чел., 51,67±4,56%). Более чем у половины больных наблюдалось снижение массы тела ( чел., 65,0±4,35%), более чем у 1\3 больных (48 чел., 40,0±4,47%) отсутствовал аппетит. Бессимп­томное течение заболевания наблюдалось довольно редко 3,33± 0,02% (4 чел.) (Таблица 5).

Значительное число больных (112 чел., 93,33±0,08%) составляли пациенты с неосложненной ПЯ ГЭА И ТК. Осложнения ПЯ ГЭА и ТК выявлены у 8 больных (6,66±0,02%), из которых у 3 человек наблюда­лась перфоративная пептическая язва и у 5 больных профузное крово­течение. Эти пациенты были подвергнуты экстренному оперативному лечению. Большинство наблюдавшихся нами больных имели длитель­ный язвенный анамнез, который составлял у 62,5±4,42% (75чел.) паци­ентов более 5 лет (Таблица 6).

У 97 человек (80,83±0,07%) первичная операция была произведена по поводу язвенной болезни ДПК и лишь у 19,17±0,04% (23чел.) язвен­ной болезни желудка.

Таблица Клинические симптомы у больных ПЯ ГЭА и ТК Клинические симптомы n Р±m% Постоянные, интенсивные боли в эпигастральной области 81,67±0, Снижение массы тела 65,0±4, Тошнота 51,67+4, Отсутствие аппетита 40,0±4, Черный стул 4,16±0, Голодные, ночные боли 25,0±3, Отрыжка воздухом 10,83±О,ОЗ Горечь во рту 10,0±0, Запоры 10,0±0, Чувство переполнения и тяжести в эпигастральной области после приема пищи 8,33±0, Рвота 6,67±0, Слабость, недомогание 5,0±0, Жалоб не предъявляли 3,33±0, Таблица Длительность язвенного анамнеза у больных ПЯ ГЭА и ТК Длительность язвенного анамнеза n Р±m% До 1 года 3,33±1, От 2 лет до 5 лет 34,17±4, От 6 лет до 10 лет 29,17±4, От 11 лет до 15 лет 13,33±3, От 16 лет до 20 лет 11,67±2, Свыше 21 года 8,33±2, Всего Преимущественно первичным оперативным вмешательством у поступивших к нам больных была ранее выполненная резекция 2\3 же­лудка в различных модификациях Бильрот2 (108 чел., 90,0±0,08%), у 5,83±0,02% (7 чел.) резекция 2\3 желудка по Бильрот1, у остальных 4,17±0,02% (5 чел.) произведена СПВ с дренирующей желудок опера­цией. Последние 2 группы больных изза рецидива язвы в дальнейшем повторно подверглись РЖ типа Бильрот 2 (Таблица 7).





Таблица Характер первичных оперативных вмешательств, произведенных наблюдаемым больным Вид операции n Р±m% 1.Резекция желудка типа Бильрот 90,0±0, по ГофмейстеруФинстереру 74Д6±3, по РУ 12,5±0, по Мельникову 1,67±0, по Витебскому 1,67±0, 2. Резекция желудка по Бильрот 5,83±0, 3.СПВ+гастроэнтероанастомоз 0,83±0, 4.СПВ+пилоропластика 3,34±0, Всего 100% У 64,17±4,38% (77чел.) больных первичные оперативные вмеша­тельства на желудке и ДПК выполнены были по поводу осложненного течения язвенном болезни и имели абсолютные или настойчивые пока­зания. У остальных больных (43 чел., 35,83±4,38%) показания к опера­ции носили относительный характер (Таблица8).

Таблица Показания к первичным оперативным вмешательствам у наблюдаемых больных Показания к первичным операциям n Р±m% 1. Абсолютные Язва ДПК (желудка), осложненная кровотечением 31,67±4, Язва ДПК (желудка), осложненная перфорацией 20,0±0, Язва ДПК, осложненная стенозом 10,0±0, Малигнизация язвы малой кривизны желудка 0,83±0, 2. Настойчивые Калезные язвы желудка 1,67±0, Язва ДПК, осложненная пенетрацией 2,50±0, 3. Относительные Неэффективность консервативной терапии 33,33±4, Всего Почти у 1\2 больных (59 чел., 49,17±4,56%) рецидивные и ПЯ ГЭА и ТК образовались в течение первого года после первичной операции, причем чаще всего в сроки от 6 мес. до 9 мес. Вместе с тем они могли возникать как в ближайшие месяца, так и через 10 и более лет с момен­та оперативного вмешательства (Таблица 9).

Таблица Сроки возникновения рецидивных и постгастрорезекционных язв после первичных операций на желудке и ДПК Сроки возникновения рецидивных и постгастрорезекционных язв n Р±m% До 3х месяцев 20,0±0, От 3х месяцев до 1 года 29,17±4, От 1года до 3х лет 27,5±4, От 4 лет до 6 лет 8,33±0, От 7 лет до 9 лет 4,17±0, От 10 лет до 12 лет 5,83±0, Свыше 12 лет 5,0±0, Всего До поступления в нашу клинику 47 больных (39,17±4,46%) после образования у них рецидивной или ПЯ ГЭА и ТК были подвергнуты повторным операциям. Большинство из них перенесли две (28 чел., 23,33±3,86%), режетри (17 чел., 14,17±0,03%), а иногда и четыре (2 чел., 1,67±0,01%) операции. В итоге 47 повторно оперированным боль­ным было выполнено 68 операций (Таблица 10).

Таблица Количество оперативных вмешательств, произведенных наблюдаемым больным до поступления в нашу клинику Количество операций 1 операция 2 операции 3 операции 4 операции Всего n Р±m% n Р±m% n Р±m% n Р±m% n Р% 60,83±4, 23,33±3, 14,17±0, 1,67±0, У более половины повторно оперированных больных (28 чел., 59,57±4,48%) выполнена реконструктивная резекция КЖ в модифика­ции РУ в сочетании или без СТВ, у 36,17±7,0% (17чел.) больных ре­зекция КЖ (или резекция желудка) по Гофмейстеру Финстереру в сочетании или без СТВ, у 44,68±4,54% (21 чел.) больныхзашивание прободной язвы ГЭА или ТК и у 4,26±0,04% (2чел.) изолированная поддиафрагмальная СТВ (Таблица 11).

Таблица Повторные операции, выполненные наблюдаемым больным до поступления в нашу клинику Вид операции n Р±m% 1.Резекция культи желудка по РУ 42,55±7, 2.Резекция культи желудка по РУ+СТВ 17,02±0, 3.Резекция культи желудка по Б 14,89±0, 4.Резекция желудка по Б 10,64±0, 5.Резекция культи желудка по Б2 + СТВ 10,64±0, б.Поддиафрагмальная СТВ 4,26±0, 7.Зашивание прободной язвы ГЭА или ТК 44,68±7, Примечание: процентные отношения рассчитаны от количества повторно опе­рированных больных (47человек).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 14 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.