WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 14 |

После проведенных реконструктивных операций ПЯ ГЭА и ТК вновь рецидивировала в течении первого года после операции у 91,49±0,20% больных, причем наиболее часто это наблюдалось после реконструктив­ных резекций КЖ в модификации РУ ( чел., 38,29±7,09%) и после за­шивания прободной язвы ГЭА или ТК (17 чел., 36,17±7,01%). Наиболее лучшие результаты наблюдались у больных после реконструктивных резекций КЖ в сочетании с СТВ или после изолированной СТВ. В этих случаях ПЯ ГЭА и ТК образовались у 3 больных (6,38±0,05%) через 8 лет лет и у 12 больных (25,53±6,36%) более чем через 10 лет после повторных операций (Таблица 12).

Всем поступившим больным в нашу клинику с очередным рециди­вом ПЯ ГЭА и ТК первоначально проводилась консервативная терапия, за исключением пациентов, которым требовалось экстренное опера­тивное вмешательство, промедление которого закончилось бы леталь­ным исходом (8 чел., 6,67±0,02%). Консервативная терапия включала в себя медикаментозное снижение кислотообразования путем назначе­ния Н, блокаторов рецепторов гистамина или блокаторов протонной помпы, назначение антацидов, медикаментозное воздействие на HP инфекцию, назначение препаратов, улучшающих кровоснабжение КЖ, эндоскопическое лазерное облучение язвенного дефекта, гипербарооксигинацию. Применение перечисленных методов лечения позволило у 85 (75,89±4,04%) больных достичь рубцевания язв, у 27 (30,36±4,34%) пациентов консервативная терапия была без эффекта.

Таблица Сроки образования пептических язв ГЭА И ТК после реконструктивных операций Сроки образования ПЯ ГЭА и ТК Реконструктивные операции 1мес.3мес.

от 3 мес. до года От 1 года до 5 лет От 5 лет до 10 лет Более 10 лет n Р±m% n Р±m% n Р±M% n Р±m% n Р±m% Резекция КЖ по РУ (n=20) 21,2± 5, 17,02± 0, 4,26± 0, — Резекция КЖ по РУ+CTB (n=8) 2,13± 0, 14,89±0, Резекция КЖ (резекция желудка) поБ2(п=12) 4,26± 0, 12,77± 0, 4,26± 0, 2,13± 0, 2,13±0, Резекция КЖ по Б2 + СТВ (n=5) 4,26± 0, 6,38± 0, Поддиафрагмальная СТВ (n=2) — 4,26± 0, Зашивание прободной язвы ГЭА(n=21) 25,53± 6, 10,64± 0, 4,26± 0, 2,13± 0, 2,13± 0, Примечание: процентные отношения рассчитаны от количества повторно опе­рированных больных (47 больных).

Оперативное лечение в нашей клинике выполнено 30 больным ПЯ ГЭА и ТК. Выбор объема оперативного вмешательства зависел от ре­зультатов дополнительного инструментального обследования и наличия осложнений заболевания. До 1996 года в клинике выполнялись откры­тые операции 15 больных, в последние годы с использованием ви­деоэндоскопических оперативных вмешательств (14 пациентов).

Отдаленные результаты консервативной терапии и оперативного лечения больных ПЯ ГЭА и ТК в сроки от 1 года до 16 лет были изуче­ны у 89 человек (74,17±4,64%).

Принимали во внимание не только субъ­ективные данные, но и результаты дополнительных инструментальных методов обследования.

Глава Диагностика ПЯ ГЭА и ТК и причин ее возникновения 3.1. Результаты фиброэзофагогастроэнтероскопии Фиброэзофагогастроскопия и эндоскопия отводящей петли ГЭА проведены у (97,5±0,08%) наблюдаемых нами больных. У всех об­следованных пациентов было подтверждено наличие и выяснена лока­лизация язвенного дефекта (Таблица 13).

У 2/3 больных язвенный дефект локализовался в области ГЭА, у 1/3 в области отводящей петли ГЭА и довольно редко отмечалось со­четание ПЯ ГЭА и ПЯ ТК ( чел., 4,17±0,02%). Обычно выявлялся один язвенный дефект, значительно реже два и у незначительного числа боль­ных три. Эти соотношения были одинаковыми как для больных ПЯ ГЭА, так и ПЯ ТК.

Таблица Локализация язвенного дефекта у больных ПЯ ГЭА и ТК по данным эндоскопического исследования Локализация язвенного дефекта n Р±m% 1. В области гастроэнтероанастомоза 70,94±4, Один язвенный дефект 89,16±0, Два язвенных дефекта 9,64±0, Три язвенных дефекта 1,2±0, 2. В обларти отводящей петли ГЭА 24,79±3, Один язвенный дефект 89,66±0, Два язвенных дефекта 10,34±0, 3. Сочетание язвы ГЭА и отводящей петли 4, 27±0, Примечание: процентные отношения в каждой группе рассчитаны в зависи­мости от количества больных в этих группах.

Чаще всего в области ГЭА пептические язвы локализовались на его задней стенке (78 чел., 88,64±0,36%), довольно редко на передней стенке.

В области отводящей петли ГЭА у 1\2 больных пептическая язва также располагалась в области ее задней стенки, второй по частоте ло­кализацией являлась передняя стенка, и у незначительного количества больных встречались язвы на правой стенке и в области верхней стен­ки.



Статистически достоверных различий показателей средних значе­ний размеров язв в области ГЭА и отводящей петли соустья получено не было (Таблица 14).

Таблица Средние размеры пептических язв в зависимости от их локализации по данным эндоскопии Локализация язвенного дефекта n Р±m% х±m см.

В области ГЭА (количество больных, n=88) На передней стенке 22,73±4, 1,43±0, На задней стенке 88,64±0, 1,96±0, В области отводящей петли ГЭА (количество больных, n=34) На верхней стенке 11,76±0, 1,1±0, На передней стенке 29,41 ±7, 1,85±0, На задней стенке 50,0±8, 1,72±0, На правой стенке 17,65±0, 1,32±0, Примечание: процентные отношения в таблице рассчитаны в зависимости от количества больных в каждой группе.

У подавляющего числа обследованных больных помимо язвенных дефектов были выявлены различные морфологические изменения со стороны слизистой оболочки пищевода, КЖ, гастроэнтероанастомоза и отводящей петли соустья (Таблица 15).

Таблица Изменения пищевода, культи желудка и отводящей петли ГЭА по данным эндоскопического исследования Выявленные изменения ПЯ ГЭА (n=83) ПЯ ТК (n=29) Сочетание ПЯ ГЭА и ТК (n=5) Всего n Р±m% n Р±m% n Р% n Р±m% Зияние, неполное смыкание кардии 25,3± 4, 17,24± 0, 20, 23,08± 3, Гастроэзофагеальный рефлюкс 4,82± 0, 3,33± 0, Хронический эзофагит 6,02± 0, 3,45± 0, 5,13± 0, Катаральный эзофагит 13,25±0, 6,89± 0, 20, 12,5± 0, Слизь, жидкость в КЖ натощак 83,13±0.11* 24,14± 7,95* 69,23± 4, Желчь в КЖ нато­щак 27,71 ±4,91* 10,34± 0,11* 40, 23,93± 3, Поступление желчи через ГЭА в КЖ во время исследования 10,84±0, 7,69± 0, Атония или гигипотония КЖ 8,43± 0, 5,98± 0, Отек, гиперемия СОКЖ 84,34±0,11* 48,28± 9,28* 76,07± 3, Эрозии в области КЖ 16,87±0,05* 6,89± 0,09* 60, 16,24± 0, СОКЖ не изменена 15,66±0.05* 51,72± 9,28* 23,93± 3, Отек, гиперемия слизистой оболочки в области ГЭА 100± 0,12* 65,5± 8,83* 91,45± 0, Эрозии в области ГЭА 42,17±5,42* 17,24± 0,14* 60, 36,75± 4, Лигатуры в области ГЭА 39,76±5,37* 6,89± 0,09* 20, 30,77± 4, Лигатуры в области ГЭА 39,76±5,37* 6,89± 0,09* 20, 30,77± 4, Зияние ГЭА 44,58±5,46* !3,79± 0,13* 35,0± 4, Отек, гиперемия отводящей петли ГЭА Эрозии в области отводящей петли ГЭЛ 23 27,71 ±4,91* 6,02± 0,03* 100± 0,34* 31,03± 8,59* 100 80, 57 48,72± 4,62 15,38± 0, Культя желудка объ­емная 6,02± 0, 44,83± 9, 15,3± 0, Культя желудка средних размеров 50,60±5, 55,17± 9, 60, 52,1± 4, Культяжелудка ма­лых размеров 43,37±5, 40, 32,4± 4, Всего (n) Примечание: * отмечена статистически достоверная разница (Р<0,001).

Про­центные показатели в таблице высчитаны от количества больных каждой груп­пы.

Недостаточность замыкательной функции кардии во время эндос­копического исследования отмечена у 27 (23,08±3,89%) человек и прояв­лялась в виде неполного смыкания или зияния кардии, дистального хро­нического (6 чел., 5,13±О,02%) или катарального (15 чел., 12,5±0,03%) эзофагита. У 3,33±0,02% больных (4чел.) на фоне неполного смыкания кардии отЙечен гастроэзофагеальный рефлюкс. Эндоскопические при­знаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, проявляющиеся рас­положением «зубчатой» линии выше кардиального сужения желудка не были выявлены ни у одного больного.

У более половины обследованных больных (81 чел., 69,23±4,27%) желудок натощак содержал жидкость. Этот признак наиболее часто встречался у больных ПЯ ГЭА (на 58,99%, р<0,001), чем у больных ПЯ ТК.

У 94,02±0,08% (1 Ючел.) во время исследования отсутствовали мо­торные нарушения со стороны КЖ. Гипотония и атония КЖ были отме­чены лишь у 7 человек (5,98±0,02%). Эти нарушения были выявлены только у больных ПЯ ГЭА.

При изучении морфологических изменений СОКЖ больше чем у половины больных ( чел., 76,07±3,94%) отмечался хронический гаст­рит КЖ, что проявлялось отеком и гиперемией СОКЖ. Данные морфо­логические изменения чаще наблюдались у больных ПЯ ГЭА (на 34,5%, р<0,001), чем у больных ПЯ ТК. У 19 больных (16,24±0,03%) выявлен эрозивный гастрит, из которых 14 пациентов были с ПЯ ГЭА. Вмес­те с тем у более половины больных ПЯ ТК (15 чел., 51,72±9,28%) не было обнаружено морфологических изменений со стороны СОКЖ. У 37 больных (31,62%±4,29%) хронический гастрит сочетался с энтерогастральным рефлюксом, наличие которого расценивали присутствием желчи натощак в КЖ (28 чел., 23,93±3,94%) или забрасыванием ее через ГЭА в КЖ во время исследования (9 чел., 7,69±0,02%).





Признаки энтерогастрального рефлюкса статистически достоверно чаще наблюдались у больных ПЯ ГЭА (на 28,21%,р<0,001), чем у больных ПЯ ТК.

Явления анастомозита отмечены у 107 человек (91,45±0,01%), что проявлялось отеком и его гиперемией, наличием эрозий (43 чел., 36,75±4,46%). Признаки активного воспалительного процесса в области ГЭА на 34,5% (р<0,001) чаще наблюдались у больных ПЯ ГЭА. Неизме­ненным ГЭА был только лишь у 10 человек (8,55±0,02%), что встреча­лось только в группе больных ПЯ ТК.

У 36 человек (30,77±4,27%) в области ГЭА были обнаружены ли­гатуры, причем у из них (91,67±0,27%) лигатурный анастомозит сочетался с ПЯ ГЭА и у более половины больных (21 чел., 58,33±8,21%) с наличием эрозий в области ГЭА.

Явления еюнита обнаружены у 57 человек (48,72±4,62%), кото­рый проявлялся гиперемией, отеком и реже эрозированием (18 чел., 15,38±0,03%). Это было характерно для всех больных ПЯ ТК, в то время как у 72,29±4,91% (бОчел.) ПЯ ГЭА отводящая петля была не измене­на.

Среди обследованных больных у 5 пациентов выявлено сочетание ПЯ ГЭА и ПЯ ТК.

Для этой группы больных было характерно наличие активного воспалительного процесса в области КЖ, ГЭА и отводящей петли ГЭА. При этом у 3 из 5 пациентов выявлены эрозии в области КЖ и ГЭА, а у 4 эрозирование в области отводящей петли ГЭА. У 2 боль­ных зарегистрированы признаки энтерогастрального рефлюкса.

При оценке размеров КЖ обнаружено, что у более чем 1\2 больных размеры КЖ соответствовали 1\3 его части, у 1\3 больных КЖ соответс­твовала 1\4 и значительно реже наблюдалась объемная культя (18 чел., 15,38±0,03%), соответствующая 1\2 части желудка.

Статистически достоверно чаще культя больших размеров выявля­лась у больных ПЯ ТК (на 38,81%, Р<0,001), культя средних размеров обнаруживалась у больных ПЯ ГЭА и ТК с одинаковой частотой, а ма­лых размеров была выявлена только у больных ПЯ ГЭА.

3.2. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки культи желудка При ФЭГС производилась щипковая биопсия из краев ПЯ (4 кусоч­ка), со слизистой оболочки КЖ, ГЭА в местах с наиболее выраженными воспалительными изменениями для определения характера и глубины воспалительнодистрофического процесса, наличия структурной пере­стройки СОКЖ, степени обсеменения HP. Биоптаты окрашивались ге­матоксилинэозином, после чего проводилось их гистологическое окра­шивание по Гимзе по стандартному протоколу. Наличие микроорганиз­мов HP в СОКЖ оценивали полуколичественно: отсутствие бактерий О баллов; до микробных тел в поле зрения (слабая обсемененность) 1 балл; от 21 до микробных тел в поле зрения (умеренная обсеменен­ность) 2 балла; свыше микробных тел в поле зрения (выраженная обсемененность) 3 балла [Л.М.Асанина, 1999].

Гистологическое исследование СОКЖ было проведено 105 (87,5± 0,09%) больным ПЯ ГЭА и ТК. В качестве группы сравнения были взя­ты показатели гистологих исследований СОКЖ 30 больных, ранее перенесших РЖ типа Бильрот2, но без клинических проявлений болезней оперированного желудка (Таблица 16).

Таблица Морфологические изменения СОКЖ у больных ПЯ ГЭА и ТК Морфологические изменения СОКЖ Группа сравнения № 2 (n=30) ПЯ ГЭА и ТК (n=105) n Р±m% n Р±m% 1.Хронический поверхностный гастрит 80,0±0, 53,33±0, активный 13,33±0,12* 44,76±4,85* неактивный 70,0±8,37* 8,57±0,03* 2.Эрозированный гастрит 14,13±0, 3.Хронический атрофический гастрит 13,33±0, 15,24±0, 4.Хронический гипертрофический гастрит 3,33±0,06* 11,43±0,0З* 5.Хронический атрофическигиперпластический гастрит 2,86±0, 6.Гиперпластический гастрит 3,81 ±0, 7.Кишечная метаплазия 10,0±0,01*** 60,0±4,78*** З.НР обсемененность 16,67±0,02* 77,14±4,09* 1 степени (НР+) 80,0±0, 28,39±5, 2 степени (НР++) 20,0±0, 62,96±5, 3 степени (НР+++) 8,64±0, Примечание: * отмечена статистически достоверная разница, *Р<0,001, **Р<0,01, ***Р<0,05. Процентные показатели рассчитаны в таблице в зависимости от количества каждой группы.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 14 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.