WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     || 2 |

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Методические рекомендации

Челябинск, 2003

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Рассмотрено

На заседании проблемной комиссии

Протокол №_ УТВЕРЖДЕНО

от «»2003г. на заседании Ученого Совета

Председатель проблемной

комиссии «_»2003г.

Э.Г. Волкова МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Методические рекомендации г. Челябинск Методические рекомендации составлены на кафедре хирургии с курсом эндоскопии (заведующий – профессор Совцов С.А.) Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (ректор – профессор А.А.Фокин).

Авторы: доктор мед. наук, профессор Совцов С.А., доктор мед. наук, доцент Кушниренко О.Ю., канд. мед. наук, доцент Подшивалов В.Ю., аспирант Потемкин А.В.

Методические рекомендации для врачей составлены на материале хирургической клиники Челябинской городской клинической больницы № 3. В нем анализирован опыт лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Описаны показания и методики малоинвазивных способов ушивания прободных язв. Проведен сравнительный анализ различных методов оперативного лечения. Предлагается внедрение в широкую клиническую практику малоинвазивных способов ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, так как они дают наилучшие результаты лечения. Методические рекомендации предназначены для врачейхирургов и эндоскопистов.

РЕЦЕНЗИЯ На методические рекомендации С.А. Совцова, О.Ю. Кушниренко, В.Ю. Подшивалова, А.В. Потемкина «МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ» Методические рекомендации для врачей составлены на материале хирургического и эндоскопического отделений ГКБ №3 г. Челябинска. В нем анализирован опыт лечения 487 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, оперированными в ГКБ№ 3 г. Челябинска в период с 1998 по 2002 год. Описаны методики малоинвазивных способов ушивания прободных язв, включающие лапароскопический способ и хирургический метод из минилапаротомного доступа. Проведен сравнительный анализ различных методов оперативного лечения. Предлагается внедрение в широкую клиническую практику малоинвазивных способов ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, так как они дают наилучшие результаты лечения. Предлагаемые устройства для наложения скобочного шва и аппликации «заплат» из фибринколлагеновой субстанции просты в использовании, позволяют сократить время оперативного вмешательства, облегчают работу хирурга. Методические рекомендации предназначены для врачейхирургов и эндоскопистов для внедрения методов ушивания прободных язв с использованием малоинвазивных способов в широкую клиническую практику.

Главный врач ГКБ № 6 г. Челябинска Канд.мед.наук Шестопалов С.С.

РЕЦЕНЗИЯ На методические рекомендации С.А. Совцова, О.Ю. Кушниренко, В.Ю. Подшивалова, А.В. Потемкина «МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ» Методические рекомендации для врачейхирургов и эндоскопистов составлены на материале хирургического и эндоскопического отделений ГКБ №3 г. Челябинска. В них анализирован опыт пятилетнего лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Применялись следующие методики оперативного лечения: ушивание перфоративных гастродуоденальных язв путем лапаротомии, посредством лапароскопии и с использованием минилапаромного доступа. Проведен сравнительный анализ различных методов оперативного вмешательства. Доказано, что ушивание прободных язв с использованием малоинвазивных методов лечения предпочтителен, так как дает наименьшее количество осложнений после операции и с отсутствием летальности. Предлагается при выполнении операции ушивания перфоративной язвы использование скобочного аппарата и устройства для аппликации «заплат» из фибринколлагеновых субстанций. Методическое пособие рекомендовано для внедрения малоинвазивных способов лечения перфоративных гастродуоденальных язв в широкую клиническую практику.



Главный хирург г. Челябинска профессор Яйцев С.В.

Введение Среди всех осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки перфорация язвы остается одним из наиболее тяжелых и опасных, которое требует немедленного оперативного лечения. Частота осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки прободением составляет 1015% [1,3], причем примерно у 4050 % больных оно наступает при бессимптомном течении заболевания [2,4]. До настоящего времени это осложнение является одной из до конца нерешенных проблем хирургической гастроэнтерологии. Актуальность проблемы связана еще и с тем, что в основном эта патология встречается у пациентов наиболее трудоспособного возраста.

В последние годы количество осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде перфорации неуклонно растет [7,10]. По данным различных авторов количество больных с прободными гастродуоденальными язвами увеличилось в 1,52 раза [4,15]. В частности, в Челябинской области в 1995 году по поводу с перфорациями язв желудка и двенадцатиперстной кишки выполнено 676 операций, а в 2001 уже 893 [8].

Прободение язвы является абсолютным показанием к оперативному лечению. При данном заболевании применяют как традиционное ушивание перфорации, так и более радикальные вмешательства: ваготомия с различными видами пилоропластики или резекция желудка.

Ушивание перфоративной язвы посредством лапаротомии сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки. При этом сравнительно простое хирургическое вмешательство, может сопровождаться различными осложнениями в виде: нагноения операционной раны, образования вентральных грыж, лигатурных свищей, развитие выраженного спаечного процесса брюшной полости. После лапаротомии продолжителен период восстановления трудоспособности.

Радикальные хирургические вмешательства показаны далеко не всем больным с перфоративными язвами. Это касается, прежде всего, больных с острыми и симптоматическими язвами, которые после ушивания и консервативного лечения, как правило, не рецидивируют [5,6].

В настоящее время существуют высокоэффективные противоязвенные препараты – это современные гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы, репаранты и антациды, которые широко используются при лечении. Данные препараты обладают доказанной способностью ускорять процессы заживления гастродуоденальных язв и предотвращать рецидивы заболевания, а также улучшают отдаленные результаты лечения перфоративных язв после их ушивания [11,12]. Поэтому ушивание перфоративной язвы с последующей адекватной противоязвенной терапией в большинстве случаев можно считать методом выбора лечения. Эти обстоятельства приводят к постоянному увеличению удельного веса ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в структуре оперативных вмешательств [9].

Небольшой объем операции ушивания перфоративной язвы позволяет успешно ее выполнить с помощью современных малоинвазивных методик [13,14]. Один из способов это лапароскопическое ушивание прободного отверстия с последующей санацией брюшной полости [8,16]. Однако при использовании данного метода нередко возникают проблемы, связанные с техникой операции и адекватной санацией брюшной полости. Тактические и технические ошибки, допущенные во время хирургического вмешательства, неизбежно приводят к осложнениям как интраоперационным, так и в ближайшем /отдаленном/ послеоперационном периоде [10,18].

Другим вариантом оперативного пособия при прободных гастродуоденальных язвах является сочетание видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и минидоступа для ушивания перфоративного отверстия с помощью комплекта инструментов, разработанного М.И. Прудковым [19,20].

Примерно в 25 % наблюдений при отчетливой клинике перфорации полого органа отсутствуют объективные данные: наличие свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании и свободной жидкости при ультразвуковом исследовании [5,12,21]. В таких случаях видиолапароскопия может быть использована в качестве малоинвазивного диагностического мероприятия с возможностью дальнейшего ушивания перфорации при подтверждении диагноза.





Противопоказания к применению метода При достаточных возможностях лапароскопического способа ушивания перфоративной язвы существует ряд противопоказаний к использованию данного метода. Это: локализация язвы в труднодоступном месте, большой диаметр прободного отверстия (более 1 см.), наличие у язвы каллезных краев, распространенный гнойнофибринозный перитонит с длительностью перфорации более 612 часов, сочетание прободения с кровотечением или стенозом, выраженный спаечный процесс брюшной полости.

Материальнотехническое обеспечение метода Для выполнения ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием малоинвазивных методик необходима видиолапароскопическая стойка и набор хирургических инструментов для минилапаротомии. При выполнении способа предложены устройство для наложения скобочного шва (свидетельство на полезную модель №24788) и инструмент для аппликации «заплат» из фибринколлагеновых субстанций (свидетельство на полезную модель №23372).

Описание метода Решение о переходе на открытое оперативное вмешательство чаще всего осуществляется на этапе диагностической лапароскопии [18,]. При ней уточняется степень распространенности перитонита, определяется локализация перфорации, оценивается вид и размеры прободного отверстия. Затем приступают к лапароскопическому ушиванию перфоративного отверстия. Обычно используется 34 троакара, вводимых в удобных для каждого конкретного случая точках [5,22]. Для более быстрого нахождения перфоративного отверстия можно прибегнуть к раздуванию желудка воздухом через назогастральный зонд. Для ушивания перфоративного отверстия используют атравматичный рассасывающийся материал нити викрил или дексон №2/0 на колющей атравматической игле. При небольших размерах дефекта ушивание проводится отдельными узловыми однорядными швами. При величине перфоративного отверстия менее 3 мм. используется один 8образный, или Побразный шов. Линия швов укрепляется прядью сальника, или пластиной «ТахоКомб» для дополнительной герметизации перфоративного отверстия. После ушивания выполняется санация брюшной полости с помощью ирригационноаспирационной системы.

При условиях, когда перфоративное отверстие не превышает 57 мм. возможно его ушивание с использованием сшивающего аппарата (рис.1).

Устройство обеспечивает возможность ушивания металлическими скобками относительно малых язв при одностороннем подводе устройства при лапароскопии в зону оперативного вмешательства. Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку и аппарат для ее наложения, который состоит из корпуса с неподвижной рукояткой, подвижного рычага с толкателем и фиксатором средней части скобки. Скобка выполнена Собразной формы, состоящей из прямолинейной средней части, плавно переходящей в изогнутые по радиусу ножки, расстояние между которыми в 2 раза больше длины средней части. Толкатель аппарата выполнен в виде трубки. Внутри толкателя размещен фиксатор средней части скобки, выполненный в виде двух упругих бранш с канавками. Они расположены на дистальном конце бранш симметрично друг другу.

Необходимая деформация накладываемой скобки обеспечивается конструкцией аппарата средняя часть скобки размещается в канавках фиксатора и этим исключается ее деформация. Изгиб скобки выполняется трубчатым толкателем локально по месту перехода средней части скобки в ножки. При этом расстояние между точками вкола ножек уменьшается в 2 раза, т.е. до размеров средней части скобки.

Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку 1 и аппарат 2 для ее наложения, состоящий из корпуса 3 с неподвижной рукояткой 4, подвижного рычага 5, соединенного с трубчатым толкателем 6. Толкатель 6 связан с корпусом 3 пружиной 7. Внутри трубчатого толкателя 6 размещен фиксатор 8. Фиксатор 8 имеет две бранши 9 и 10, на концах которых перпендикулярно оси толкателя 6 выполнены симметрично друг другу канавки 11 и 12. Скобка 1 имеет прямолинейную среднюю часть 13, размещенную в канавках 11 и 12 бранш 9 и 10, плавно переходящую в изогнутые по радиусу ножки 14 и 15. Расстояние между концами ножек 14 и 15 равно 22,2 длины средней части 13 скобки. Концы ножек 14 и 15 заострены.

Pages:     || 2 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.