WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 ||

Если величина дефекта не позволяет закрывать его одной скобкой, проводится наложение двух или трех скобок. Линию скобочного шва возможно укреплять заплатами из фибринколлагеновых субстанций. С этой целью предлагается специальный аппарат «Инструмент для аппликации «заплат» из фибринколлагеновой субстанции» (рис.2).

Аппарат относится к инструментам для эндоскопической хирургии при закрытии перфоративных язв.

Инструмент для аппликации заплат из фибринколлагеновой субстанции содержит трубчатый корпус с фиксирующим элементом на одном конце и элементами управления на другом. Фиксирующий элемент выполнен в виде тонкостенной гильзы, в которой размещен поршень, соединенный с элементами управления, при этом наружный край гильзы заострен по периметру. Инструмент снабжен набором фиксирующих элементов различного размера. Данный инструмент исключает возможность контакта клеевого слоя заплаты в виде части пластины со стенками канала троакара в момент проведения, а также исключает прилипание заплаты к элементам инструмента. Наличие поршня позволяет выталкивать заплату из гильзы и прижимать ее при аппликации на область перфоративной язвы.

Настоящий инструмент имеет трубчатый корпус 1 с ручкой 2 на одном конце и резьбовым штуцером на 3 на другом. На резьбовом штуцере 3 закреплен фиксирующий элемент в виде гильзы 4, имеющей заостренный край 5. Внутри гильзы 4 размещен поршень 6, соединенный проходящим внутри корпуса 1 штоком 7 с элементами управления в виде кнопки 8, подпружиненной относительно корпуса 1 пружиной 9. Гильза 4 соединена со штуцером 3 с возможностью легкой смены и может иметь несколько типовых размеров.

Таким образом, предлагаемый инструмент позволяет выполнить аппликацию подобных заплат для закрытия перфоративных язв несложными манипуляциями без каких либо затруднений. Во многих публикациях сообщается о случаях несостоятельности наложенных швов при лапароскопическом ушивании перфорации [12,18].

Высокая стоимость лапароскопических операций, длительность выполнения, технические сложности наложения эндошвов не позволяют считать данное вмешательство стандартом ушивания прободных гастродуоденальных язв.

Более рациональным является использование комбинированной технологи закрытия перфоративного отверстия, так как она сочетает преимущества лапаротомного и лапароскопического способов и нивелирует недостатки последних [5]. Методика заключается в следующем. В асептических условиях под интубационным наркозом в одну из параумбиликальных точек вводится 10 мм. троакар и накладывается пневмоперитонеум, затем выполняется диагностическая видиолапароскопия. При этом определяется локализация и размеры перфоративного отверстия, распространенность перитонита. Далее уточняется проекция перфоративной язвы на переднюю брюшную стенку, затем выполняется минилапаротомия длиной 34 см. в проекции перфорации. После этого производится ручное ушивание перфоративного отверстия, как правило, однорядным узловым швом, при необходимости с перитонизацией линии швов прядью сальника. Рана передней брюшной стенки ушивается наглухо. В настоящее время при ушивании перфорации из минилапаротомного доступа мы отказались от использования комплекта инструментов М.И. Прудкова, так как считаем его применение нецелесообразным при данной манипуляции.

При выполнении комбинированного вмешательства обеспечивается адекватный визуальный контроль в зоне операции, существует возможность надежного выполнения необходимого вмешательства, обеспечивается меньшая вероятность развития несостоятельности швов при данном методе в отличие от лапароскопического, при котором данное осложнение встречается нередко [14]. При этом сроки пребывания больных в стационаре не больше, чем у пациентов, оперированных лапароскопически.

Преимуществами малоинвазивных способов оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв перед традиционными являются более ранние сроки активизации больных, малая травматичность операций, значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках, уменьшение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, уменьшение периода восстановления трудоспособности, повышение качества жизни пациентов, обеспечивается хороший косметический эффект.

Малоинвазивные способы ушивания прободных язв не могут быть противопоставлены традиционному лапаротомному вмешательству и должны выполняться с учетом показаний и противопоказаний к каждому из них. Вместе с тем малоинвазивные операции являются достойной альтернативой традиционным открытым операциям, сочетая минимальный объем вмешательства с минимальным доступом, принося значительный экономический эффект в лечении и реабилитации данной группы больных.

Эффективность использования метода В хирургической клинике ГКБ №3 г. Челябинска за период с 1998 по 2002 год оперировано 487 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Ушивание прободного отверстия выполнено 261 (53,5%) пациентам, причем у 113 (23,8%) использованы малоинвазивные технологии. Возраст больных составлял от 17 до 58 лет. В сроки до 6 часов от начала заболевания поступило 67,8% больных, от 6 до 24 часов – 28,4%, свыше 24 часов – 3,8% пациентов. Все больные оперированы в первые часы с момента поступления. Результаты лечения представлены в таблице.

Вид операции Колво больных Время операции Койкодень Осложнения Летальность Ушивание путем лапаротомии 15(10,1%) 11(7,4%) Видиолапароскопия +ушивание 1(1%) Ушивание при лапароскопии 5, Итого 16(6,1%) 11(4,2%) Стандартное ушивание перфорации из лапаротомного доступа выполнено у 148 больных, причем у 9 (6,08%) возникли осложнения в послеоперационном периоде в виде нагноения раны (7), несостоятельности швов (2).

У 113 (23,8%) больных выполнены малоинвазивные оперативные вмешательства. 15 пациентов оперированы лапароскопическим способом. Средняя длительность лапароскопического ушивания перфорации составила 82 минуты, средний срок пребывания больных в стационаре – 5,5 дней. Послеоперационных осложнений в данной группе больных не наблюдалось.

Комбинированным способом ушивания перфоративной язвы оперированы 98 больных. Средняя продолжительность операции была 53 минуты, среднее пребывание больного в стационаре составило 6 суток. У одного пациента (1,02%) на этапе освоения методики в послеоперационном периоде возникло осложнение в виде развития стеноза в зоне ушивания, что потребовало выполнения резекции желудка в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Бабышин В.В. и др. Хирургия из минидоступа у больных с сопутствующими заболеваниями. Энд. хирургия 2000; 5: 2.Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Александров Л.И. Использование эндовидиохирургии и малоинвазивных методов в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. Энд. хирургия 2001; 3: 3.Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В. и др. О возможности применения эндовидиохирургии и малоинвазивных методик при перфоративных гастродуоденальных язвах. Энд. хирургия 2002; 5: 4.Борисов А.Е., Митин С.Е. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв. Энд. хирургия 2000; 2: 5.Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М: Медицина, 6.Гринберг А.А., Шаповальянц С.Г., Мударисов Р.Р. Лапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв. Энд. хирургия 1999; 3: 7.Гуляев А.А., Ярцев П.А. и др. Видиолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв. Энд. хирургия 2001; 2: 8.Дзикович В.В. Лечение больных с прободной гастродуоденальной язвой. Хирургия 1990; 7: 9.Кригер А.Г., Ржебаев К.Э. Опасности, ошибки и осложнения при лапароскопическом ушивании гастродуоденальных язв. Энд. хирургия 1999; 3: 10.Курбанов К.М. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы. Хирургия 1999; 2: 11.Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Тагиров М.Р. и др. Лапароскопические методы лечения перфоративных дуоденальных язв. Энд. хирургия 2001; 6: 12.Мовчан К.Н., Татарин С.И. и др. Хирургическое лечение язвы желудка у больных молодого возраста. Вестн. Хирургии 1994; 34: 13.Прудков М.И. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в лечении ЖКБ. Дисс. дра мед. наук. М., 14.Совцов С.А., Подшивалов В.Ю., Киселев А.Г. и др. Перспективы использования комбинированной эндохирургии прободной язвы. Энд. хирургия 2001; 5: 15.Ходжиев О.Ч., Лупальцев В.И. Лечение прободных гастродуоденальных язв. Хирургия 2001; 5: 16.Шименюк В.Н., Зельдин Э.Я., Приступа Ю.В. Лечение прободных гастродуоденальных язв. Хирургия 1999; 2: 17.Шулутко А.М., Данилов А.И. Комбинированная техника ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Энд. хирургия 1999; 1: 18.Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М: Медицина, 19.Ярцев П.А., Гуляев А.А., Утешев Н.С. и др. О возможности применения лапароскопической техники при прободных гастродуоденальных язвах. Энд. хирургия 2000; 5: 20.Champagne L.P., Leary L.P. Am. Surg. 1999; 62: 12: 21.Ferensi K.O., Tutka S., Sabol V. et al. Laparoscopic surgery of perforated duodenal at gastric ulcer. Bratisl. Lek. Listy 1998; 99: 6: 22.Laws H.L., Mc. Kernan J.B., Sawyers J.L. Ann. Surg. 1998; 217; 5: Рис.1 Устройство для наложения скобочного шва Рис. 2. Инструмент для аппликации "заплат' из фибринколлагеновой субстанции

Pages:     | 1 ||










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.