WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 |

Влияние взаимодействия калия с препаратами наперстянки на предсердножелудочковое проведение отражает весь комплекс влияний калия на проведение, которое может угнетаться как при низкой, так и при высокой его концентрации в плазме крови. Умеренная гиперкалиемия способна улучшить предсердножелудочковое проведение у больных с медикаментозным (дигиталис) АВблоком [21]; однако может наблюдаться и противоположный эффект вследствие синергического депрессивного влияния гиперкалиемии на предсердножелудочковое проведение, что было описано как в эксперименте (у собак), так и у человека [68]. Следовательно, спрогнозировать суммарное (окончательное) влияние гиперкалиемии на изменения предсердножелудочкового проведения медикаментозного происхождения в каждом конкретном случае невозможно. Более того, оно зависит не только от абсолютной величины концентрации калия в плазме, но и от скорости его введения, а также от структурной целостности АВсоединения. Как показывает мой личный опыт, сочетание гиперкалиемии с гликозидной терапией может вызвать серьезные нарушения предсердножелудочкового проведения только у больных с предшествующим АВблоком первой степени. У больных, не имевших АВблока, ритм ускользающих пейсмекеров был либо нормальным, либо учащенным. На рис. 4.11 показана электрокардиограмма больного с фибрилляцией предсердий и почечной недостаточностью, получавшего поддерживающую дозу дигоксина — 0,5 мг в день. Частота возбуждений синусового узла и частота сердечного ритма у него не изменялись при плазматической концентрации калия 8,4 (А), 6,7 (Б) и 4,4 мэкв/л (В).

Рис. 4.11. Электрокардиограмма больного 53 лет с мерцанием предсердий, леченным дигоксином в поддерживающей дозе 0,5 мг/сут. Признаки гипокалиемии отмечаются за 3 ч до остановки сердца (А) и после лечения лактатом натрия, глюкозой и инсулином (Б и В). Частота ритма желудочков на всех трех кривых составляет приблизительно 95 уд/мин. Объяснения в тексте {25}.

Рис. 4.12. Электрокардиограмма больного 26 лет с ревматической болезнью сердца, леченной дигоксином в поддерживающей дозе 0,25 мг/сут. После появления желудочкового экстравозбуждения с коротким интервалом сцепления началась фибрилляция желудочков (25.08.64). Наблюдавшиеся на следующий день ЭКГпризнаки гипокалиемии и регулярный ритм сердца, повидимому, связаны с ускользанием эктопического пейсмекера [42}.

Гипокалиемия может усилить медикаментозное (дигиталис) угнетение предсердножелудочкового проведения. Наиболее характерными нарушениями ритма при этом являются стабильная наджелудочковая тахикардия с блоком и тахикардия АВсоединения либо на фоне синусового ритма (АВдиссоциация), либо при фибрилляции предсердий. Такого рода аритмии обусловлены сочетанием повышенной эктопической активности пейсмекеров и угнетения предсердножелудочкового проведения. И гипокалиемия, и сердечные гликозиды уменьшают эффективный рефрактерный период желудочков и интервал сцепления эктопических желудочковых комплексов. Медленное распространение ранних эктопических экстравозбуждений может привести к циркуляции и вызвать фибрилляцию желудочков (рис. 4.12). Синергическое влияние гипокалиемии и сердечных гликозидов на автоматизм эктопических пейсмекеров и предсердножелудочковое проведение объясняет низкую толерантность больных с гипокалиемией к препаратам наперстянки. У таких больных стабильная предсердная тахикардия с блоком или предсердножелудочковая диссоциация с тахикардией АВсоединения может появиться уже после введения 0,75—2 мг дигоксина.

Аналогичное влияние на автоматизм эктопических пейсмекеров оказывают гиперкальциемия и сердечные гликозиды. Вместе с тем они повышают порог возбудимости и сокращают эффективный рефрактерный период в желудочках. Недавние исследования показали также, что повышение концентрации кальция ускоряет транзиторную диастолическую деполяризацию, вызванную интоксикацией гликозидами. Как предполагается на основании наблюдений in vitro, гиперкальциемия способна повысить эктопическую активность у больных, принимающих препараты наперстянки; однако пока не получено убедительных клинических или экспериментальных данных в пользу этой гипотезы. Клинические примеры.явного синергизма и действия гиперкальциемии и сердечных гликозидов имеют 40—50летнюю давность [60]; более свежая информация по этому вопросу отсутствует. У экспериментальных животных, леченных сердечными гликозидами и кальцием, гиперкальциемия вызывала развитие эктопического ритма только при введении почти 95 % токсической дозы оуабаина. У животных, получавших 90 % токсической дозы гликозида, не наблюдалось аритмии, когда плазматическая концентрация препарата составляла 46,2 мг/100 мл. Это подтверждает результаты более раннего исследования, в котором не удалось продемонстрировать значительного синергического или аддитивного влияния кальция и сердечных гликозидов на ритм сердца и проведение у собак.



Как полагают, гипокальциемия, вызванная введением Na2EDTA или солей лимонной кислоты, угнетает эктопические возбуждения медикаментозного (дигиталис) происхождения. Однако мой личный опыт свидетельствует о том, что Na2EDTA одинаково эффективна при подавлении эктопических возбуждений и ритмов как у больных, получающих препараты наперстянки, так и у не получающих такого лечения [60].

Гипомагниемия снижает дозу сердечных гликозидов, при которой возникают эктопические ритмы как у экспериментальных животных, так и у человека [69, 70]. Внутривенное введение солей магния устраняет эктопические комплексы у больных, леченных препаратами наперстянки; однако аналогичный эффект может наблюдаться у больных, не получающих гликозидов [61].

Антиаритмические препараты В эксперименте на животных гиперкалиемия и хинидин оказывают синергическое влияние на частоту возникновения потенциала действия кардиомиоцитов и на скорость проведения импульсов. Следовательно, гиперкалиемия усиливает токсическое действие хинидина. Влияние же гипокалиемии менее предсказуемо: при замедленном сердечном ритме гипокалиемия улучшает проведение, угнетенное хинидином, возможно, благодаря гиперполяризующему действию низких концентраций калия. При более высокой частоте сердечного ритма гипокалиемия усиливает отрицательное влияние хинидина на проведение в изолированном сердце кролика и у наркотизированных собак [19], что предположительно связано с большей продолжительностью реполяризации при одновременном воздействии хинидина и низкой концентрации калия, чем при действии каждого из них в отдельности [19]. Это в свою очередь приводит к увеличению длительности относительного рефрактерного периода, во время которого медленное проведение обусловлено распространением импульсов в не полностью реполяризованных волокнах. Кроме того, введение хинидина может вызвать гипокалиемию, которая, возможно, будет способствовать интоксикации хинидином. То же относится к хинину, который оказывает на сердце такое же влияние, как и хинидин: он способен вызвать серьезную желудочковую аритмию, связанную с медикаментозной гипокалиемией.

Другие антиаритмические препараты, увеличивающие длительность потенциала действия, взаимодействуют с калием аналогичным образом, особенно при наличии гипокалиемии, когда медикаментозное удлинение интервала Q—Т, повидимому, способствует развитию желудочковых нарушений ритма, особенно политопной тахикардии [71, 72]. Антиаритмические препараты I класса усиливают замедление проведения, вызванное гиперкалиемией [73]; их влияние на проведение зависит от концентрации калия в плазме крови. Так, лидокаин в терапевтической концентрации слабо влияет на скорость деполяризации при внеклеточной концентрации калия ниже 4,5 мМ [74], но он способен снизить скорость деполяризации при повышенной концентрации калия в деполяризованном ишемическом миокарде [75].

Рис. 4.13. ЭКГ в отведениях II (Отв. II) и V3, а также регистрация давления в бедренной артерии (БА) и правом желудочке (ПЖ.) у собаки весом 20 кг до внутривенного введения раствора глюконата хинидина (а) и через 30 мин после введения (б). Очень широкий QRSкомплекс (б) заметно сужается после введения 15 мл 4 М раствора NaCl (в). Отмечается также повышение артериального давления после введения хлорида кальция (г) [11].

Отрицательное влияние хинидина на предсердножелудочковое и внутрижелудочковое проведение у собак удается устранить путем введения лактата натрия или NaCl. На рис. 4.13 показано влияние введения NaCl на ЭКГпроявления у собаки с нарушением внутрижелудочкового проведения, вызванным хинидином. Улучшение проведения, вероятно, обусловлено повышением частоты возникновения потенциала действия под влиянием натрия. Такое влияние натрия не является специфическим для интоксикации хинидином, поскольку оно наблюдается и в случае угнетения проведения под действием калия и некоторых препаратов. Введение кальция усугубляет нарушения проведения, вызванные хинидином.





Нарушения ритма, связанные с медленными каналами: зависимость проведения и автоматизма Недавнее открытие входящего ионного тока, протекающего через мембрану по так называемым медленным каналам, имеет большое теоретическое и практическое значение [76]. Этот ток, переносимый преимущественно ионами кальция и частично ионами натрия, играет основную роль в деполяризации клеток синусового и предсердножелудочкового узлов. Кроме того, он способен вызывать деполяризацию сердечных клеток всех типов, если быстрый входящий натриевый ток инактивируется при величине мембранного потенциала, менее отрицательной, чем —55 мВ. Зависящая от медленных каналов деполяризация может поддерживать распространение возбуждения с очень низкой скоростью, способствуя тем самым возникновению однонаправленного или двунаправленного блока и циркуляции импульса. Автоматическая активность может так же развиваться в миокарде, деполяризованном до уровня мембранного потенциала, при котором быстрый входящий натриевый ток инактивируется (рис. 4.14) [77, 78]. Кроме того, сердечные гликозиды могут вызвать транзиторную диастолическую деполяризацию, зависящую от мембранного тока, протекающего по медленным каналам [76].

Хотя подробное обсуждение медленного входящего тока выходит за рамки данной главы, важно помнить, что клиническое значение возможных нарушений ритма, зависящих от этого тока, окончательно не установлено.

Медленный входящий ток уменьшается при снижении и возрастает при повышении внеклеточной концентрации кальция. Роль калия в зависящем от медленных каналов распространении возбуждения представляется весьма сложной. Так, высокая внеклеточная концентрация калия может способствовать деполяризации и инактивации быстрого входящего натриевого тока, создавая тем самым благоприятные условия для возникновения зависящей от медленных каналов активности. С другой стороны, высокая концентрация калия как таковая угнетает автоматизм, зависящий от медленных каналов. И наоборот, низкая внеклеточная концентрация калия способна усиливать автоматизм, зависящий от медленных каналов. Возможная роль других ионов в зависимости от медленных каналов распространении возбуждения, повидимому, пренебрежимо мала, по крайней мере в диапазоне концентраций, встречающихся in vivo.

Рис. 4.14. Трансмембранные потенциалы действия папиллярной мышцы морской свинки при подаче деполяризующих импульсов тока (верхняя кривая).

Слева — подпороговая деполяризация и одиночные потенциалы действия. Справа — деполяризация приблизительно до —35 мВ вызывает ритмическую автоматическую активность. (Неопубликованные данные, S. Imanishi и В. Surawicz.) ГЛАВА 5. Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца Г. Ф. Росс м В. Дж. Мандел (Т. F. Ross and W. J. Mandel) Показания Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца используется в клинической практике с конца б0х годов, когда была описана методика воспроизводимой регистрации электрограммы пучка Гиса. С тех пор арсенал средств ЭФИ пополнился многополюсными внутрисердечными электродами с программируемой электростимуляцией. В настоящее время инвазивное ЭФИ широко используется как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях. Несмотря на это, показания к его клиническому применению сформулированы недостаточно четко. Вопрос этот требует своего разрешения ввиду того, что техника ЭФИ, ранее являвшаяся лишь средством сложнейших научных исследований в некоторых университетах, доступна сейчас многим региональным медицинским центрам.

Принимая во внимание финансовые ограничения, существующие сегодня в медицине, при клиническом применении методов ЭФИ необходимо учитывать не только отношение риск—польза, но и эффективность затрат. На оборудование электрофизиологической лаборатории может потребоваться более 100000 долларов [1]. Процедуры ЭФИ занимают много времени, поэтому при их проведении в лаборатории, выполняющей также стандартную катетеризацию сердца, могут возникнуть определенные «проблемы расписания».

Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.