WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 ||

Введение катетера занимает от 30 до 60 мин, а программируемая стимуляция — еще 120—210 мин. Тщательный анализ данных может потребовать еще 2—5 ч. Для проведения каждого исследования требуется несколько человек; в нашей лаборатории работают два оператора и два врача. Стоимость ЭФИ для больного довольно значительна. Стоимость основных лабораторных исследований составляет примерно 1000 долларов, не считая дополнительных затрат на более длительные процедуры, требующие добавочных катетеров, препаратов и оборудования. Общая сумма расходов, включая стоимость 1—2дневного пребывания в стационаре и оплату труда врача, может превысить 3000 долларов. Следовательно, проведение столь дорогостоящей и трудоемкой процедуры должно быть хорошо обоснованным.

Электрофизиологические исследования стали основным средством изучения механизмов аритмии и нарушений проведения. Прогнозирование отдаленных клинических последствий на основе данных ЭФИ приводит к серьезным противоречиям и путанице [2—5]. В настоящее время (и, вероятно, в дальнейшем) клиническое применение ЭФИ будет включать три направления: диагностическое тестирование, лечение (терапевтические и хирургические методы) и прогнозирование.

Диагностическое применение ЭФИ Применение ЭФИ при диагностике аритмий и нарушений проведения зависит не только от природы нарушения ритма, но и от его клинических последствий. Пациент с аритмией без клинических проявлений может не нуждаться в лечении или же ему потребуется скорее эмпирическая медикаментозная терапия, нежели дорогостоящее инвазивное исследование механизмов аритмии. С другой стороны, для больного с повторными синкопальными состояниями может быть весьма целесообразным проведение инвазивного исследования возможных причинных факторов аритмии с последующим назначением соответствующего лечения. Нарушения ритма могут вызвать появление различных неврологических, сердечных, легочных и общих симптомов. Сниженные резервные возможности сердца при сердечнососудистых и легочных заболеваниях могут усугубить имеющиеся клинические проявления. Наджелудочковая тахикардия у молодых и практически здоровых людей иногда вызывает незначительную симптоматику либо не вызывает никаких симптомов. Та же аритмия у больного с поражением коронарных артерий может обусловить возникновение стенокардии, инфаркта или застойной сердечной недостаточности.

Прежде чем приступить к инвазивным диагностическим исследованиям, необходимо провести тщательный анализ результатов неинвазивных электрофизиологических тестов, начиная от ЭКГ в 12 отведениях и кончая динамическими исследованиями, такими как амбулаторное холтеровское мониторирование или тесты с физической нагрузкой. Можно ожидать и появления новых неинвазивных методов исследования. Задержанные низкоамплитудные сигналы, регистрируемые после окончания комплекса ORS на поверхностной электрокардиограмме, являются маркером желудочковой тахикардии у определенных категорий больных [6]. Во многих случаях предварительные исследования сделают очевидной необходимость проведения более сложных и дорогостоящих диагностических тестов.

Брадиаритмия Термин «синдром слабости синусового узла» используется для обозначения нарушений функции синусового узла, приводящих к брадиаритмии. Синдром обычно рассматривается при одном из следующих вариантов:

1) синусовая брадикардия (менее 60 уд/мин);

2) остановка синусового узла с ритмом ускользания (escape rhythm) атриовентрикулярного соединения или желудочков;

3) синдром брадикардии—тахикардии.

В большинстве случаев указанные нарушения легко диагностируются при стандартной электрокардиографии или амбулаторным холтеровском мониторинге.

Бессимптомным больным лечение не требуется, и инвазивные диагностические исследования не сыграют большой роли в их ведении [7]. Если же наблюдается симптоматика, явно связанная с дисфункцией синусового узла, то больному требуется искусственный пейсмекер. В таких случаях ЭФИ способны обеспечить необходимой информацией о наличии или отсутствии сопутствующих нарушений проведения, что может повлиять на выбор того или иного типа водителя ритма (предсердный, желудочковый или последовательный предсердножелудочковый). Более 50 % больных с синусовой брадикардией или симптоматическим поражением синусового узла имеют сопутствующие аномалии предсердножелудочкового проведения [8, 9].



У многих пациентов с такими симптомами, как обмороки или повышенная утомляемость, неинвазивные исследования не обнаруживают какихлибо нарушений или выявляют незначительную синусовую брадикардию. Как было показано, синусовая брадикардия может возникать у молодых и пожилых людей без явных сердечных нарушений [10, 11]. Она может быть обусловлена скорее вегетативным расстройством с чрезмерно повышенным вагусным тонусом, нежели поражением собственно синусового узла [12]. В таких случаях электрофизиологические исследования помогают установить наличие дисфункции синусового узла и выявить связь между симптомами и нарушением ритма. Показания к проведению инвазивного ЭФИ у больных с брадиаритмиями представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Показания к проведению электрофизиологического исследования (ЭФИ) при брадиаритмии ЭКГдиагноз Показания к ЭФИ при симптомах без симптомов Синусовая брадикардия Возможно Не показано Синдром слабости синусового узла Пейсмекер (ЭФИ не показано) Не показано 1ЭФИ может быть показано при диагностике сопутствующих аномалий проведения или как вспомогательное средство при подборе имплантируемого стимулятора (см. текст).

Нарушения проведения Основная задача исследования у больных с нарушениями предсердножелудочкового проведения — определение места блокады, выявление связи между аномалиями проведения и клиническими проявлениями, а также оценка вероятности прогрессирования АВблокады до высокой степени с определенной заболеваемостью и смертностью. При наличии такой информации может быть принято адекватное решение о применении пейсмекерного лечения. В большинстве случаев выбор осуществляется без проведения инвазивного ЭФИ (табл. 5.2).

Хотя АВблокада I степени может быть вызвана повреждениями в желудочковой проводящей системе, наиболее вероятным местом задержки проведения является АВузел. Частота прогрессирования до высокой степени блокады у бессимптомных больных исключительно низка, поэтому проведения у них исследования и лечения не требуется. Больные с симптоматикой и АВблокадой I степени подвергаются ЭФИ только в том случае, если симптомы (такие как синкопэ) рецидивируют или инвалидизируют больного или если они сочетаются с другими аритмиями и нарушениями проведения, которые сами по себе требуют проведения инвазивных исследований.

Хроническая блокада II степени, локализующаяся в АВузле, имеет благоприятный прогноз у больных без органической патологии сердца. Однако при наличии заболевания сердца прогноз неблагоприятен, причем 27 % больных нуждаются в имплантации водителя ритма, а смертность достигает 47 % в течение 3,5 лет [5]. Повреждения внутри пучка Гиса, приводящие к АВблокаде II степени, обычно наблюдаются при органическом заболевании сердца и сопровождаются застойной сердечной недостаточностью, повышенной утомляемостью, головокружением или обмороками [16, 17]. В данных исследованиях 86% больных нуждались в имплантации стимуляторов, а смертность достигла 36 % за 20 мес.

Таблица 5.2. Показания к применению ЭФИ при нарушениях АВпроведения ЭКГдиагноз Место блокады' Показания к ЭФИ при симптомах без симптомов АВблокада I степени АВ»СГП Редко Не показано АВблокада II степени:

Тип I — нормальный QRS АВУ»»СГП Пейсмейкер (ЭФИ не пока » » зано) Тип I — широкий QRS АВУ>СГП Пейсмейкер (ЭФИ не пока Показано зано) Тип II — нормальный QRS СГП>АВУ То же » Тип II — широкий QRS СГП»»АВУ » » g. 2 :1 Нормальный QRS СГП=АВУ » » » 2 : 1 Широкий QRS СГП»АВУ » » » Полная блокада сердца Нормальный QRS СГП=АВУ Пейсмейкер (ЭФИ не показано) » Широкий QRS СГП»АВУ То же » 1 Сравнительная локализация блокады в АВузле (АВУ) и системе Гиса—Пуркинье (СГП).

2 ЭФИ может быть использовано как вспомогательное средство при подборе имплантируемого стимулятора.

Рассматривается также возможность применения пейсмекера без ЭФИ.

Небольшое число наблюдавшихся бессимптомных больных с блокадой II степени в пределах пучка Гиса не позволяет сделать обоснованные выводы о необходимости проведения у них пейсмекерного лечения. При наличии симптомов АВблокада II степени, обусловленная повреждениями внутри пучка Гиса, требует имплантации стимулятора; у таких больных отмечаются высокая частота прогрессирования аритмии вплоть до полной блокады сердца и очень высокая смертность [18]. Бессимптомные больные с АВблокадой II степени в пределах пучка Гиса имеют высокий риск синкопальных состояний и внезапной смерти и являются кандидатами на профилактическую имплантацию искусственного водителя ритма [19].





Как отмечалось выше, ключевыми факторами заболеваемости и смертности, связанными с АВблокадой II степени, являются место блокады, наличие предшествующего заболевания сердца, а также наличие или отсутствие симптоматики. Место блокады обычно удается определить по поверхностным ЭКГотведениям при воздействии на вегетативную нервную систему, например при массаже каротидного синуса или введении атропина [20, 21]. Больным с клинической симптоматикой обычно требуется имплантация стимулятора, если только этиология блокады не является обратимой. В таких случаях нет необходимости в проведении инвазивных исследований. Если же место блокады не удается определить с помощью стандартной ЭКГ, а клинические проявления аритмии отсутствуют, ЭФИ может быть полезным для идентификации групп высокого риска (больные с пучковой или подпучковой локализацией блокады). В табл. 5.2 суммированы показания к проведению инвазивного электрофизиологического исследования у больных с АВблокадой II степени на основании анализа ЭКГ и наличия или отсутствия клинической симптоматики.

Инвазивное электрофизиологическое исследование может быть показано при сочетании АВблокады II степени с атриовентрикулярной экстрасистолией. Согласно сообщениям, у больных с частыми нераспространяющимися АВэкстрасистолами возникает ложная АВблокада, обусловленная скрытым проведением внутри АВузла [22]. Для подтверждения этого феномена необходимы исследования электрической активности пучка Гиса.

Как и при других типах нарушений АВпроведения, поражения, вызывающие полную блокаду сердца, могут локализоваться на любом уровне проводящей системы. У 70—80 % больных они обнаруживаются в пределах (или ниже) пучка Гиса [23]. При этом обычно отмечается нестабильный, ускользающий ритм с расширенным комплексом QRS и симптомами, обусловленными брадикардией. При этой и других формах симптоматической блокады сердца применение пейсмекера необходимо; проведения ЭФИ не требуется. Однако инвазивные исследования в данной ситуации могут быть использованы для определения оптимального типа стимулятора (желудочкового или синхронного предсердножелудочкового). У бессимптомных больных с полной блокадой сердца более вероятны повреждения, затрагивающие АВузел, либо их локализация внутри пучка Гиса. Таким больным показано инвазивное исследование с целью уточнения места блокады и оценки стабильности эктопического водителя ритма [24]. Получение подобной информации обеспечивает рациональный подход к профилактическому применению имплантируемых стимуляторов.

По данным длительных наблюдений, смертность при асимптоматических нарушениях внутрижелудочкового проведения (блокада правой ножки пучка Гиса, блокада левой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки, блокада задней ветви левой ножки) достигает 50 % у больных с вновь приобретенной блокадой левой ножки и не превышает результатов специально подобранного контроля у больных с блокадой правой ножки пучка Гиса [25, 26]. Подобное несоответствие результатов, вероятнее всего, объясняется различиями в наблюдавшихся популяциях больных. Заболеваемость и смертность в этих группах больных отражает тяжесть предшествующей сердечной патологии, ведь лишь в немногих случаях отмечено прогрессирование до высокой степени блокады сердца. Проспективные наблюдения за больными с хронической блокадой одной из ножек пучка Гиса выявляют прогрессирование до полной блокады сердца лишь в 1—2 % случаев в год. Внезапная смерть ежегодно регистрируется в 3—5 % случаев, однако в большинстве из них она обусловлена скорее тахиаритмией и инфарктом миокарда, нежели брадиаритмией [27,28].

Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 ||










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.