WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 25 |

Возможность быстро и безопасно остановить вызванную стойкую желудочковую тахикардию имеет очень большое значение. Реакция гемодинамики на такую аритмию зависит от частоты ритма тахикардии и тяжести основного заболевания сердца. Чрезвычайно важную роль играет функция левого желудочка. Большинство пациентов с достаточной левожелудочковой функцией переносят тахикардию с частотой до 200 уд/мин без нарушений гемодинамики. Желудочковое картирование и оценка реакции на внутривенное введение препаратов могут осуществляться только у клинически стабильных больных. Гемодинамические сдвиги (либо в начале инфузии, либо через несколько минут) требуют немедленного вмешательства. Электрофизиологические механизмы, определяющие возможность прекращения аритмии типа реэнтри с помощью искусственной стимуляции, обсуждались выше. Методы программируемой стимуляции позволяют купировать желудочковую тахикардию у 80 % больных. Остальные нуждаются в проведении кардиоверсии [92]. Нанесение 1—3 экстрастимулов приводит к нормализации ритма в 27—63 % попыток. Залповая стимуляция бывает успешной в 76 % случаев. В 20 % случаев отмечается усиление тахикардии. Частота ритма играет решающую роль в успешном купировании тахикардии методом стимуляции. При частоте тахикардии, превышающей 200 уд/мин, программируемая экстрастимуляция обеспечивает успех лишь в 15 % попыток. Залповая желудочковая стимуляция при той же частоте тахикардии дает положительный результат в 49 % случаев. Для остановки желудочковой тахикардии, согласно имеющимся сообщениям, используются и другие методы, такие как сверхчастая стимуляция или частая стимуляция плюс экстрастимулы [140, 141]. Однако эти методы требуют дальнейшего изучения.

Если аритмия, сопровождающаяся нестабильностью гемодинамики, вызывает потерю сознания, немедленно проводится прямая кардиоверсия током с начальной энергией 200 Втс и последующим ее повышением при необходимости повторной кардиоверсии. При гемодинамически стабильной аритмии осуществляется залповая желудочковая стимуляция (10—15 сокращений) с частотой, на 10—20 уд/мин превышающей частоту тахикардии. Если это не приносит успеха или отмечается ускорение ритма при клинически стабильном состоянии больного, используются большие частоты усиленной, стимуляции или преждевременные экстрастимулы.

Исследования с использованием стимуляции коронарного синуса Коронарный синус представляет еще одну область сердца, где может проводиться стимуляция с ЭГрегистрацией при оценке наджелудочковой и желудочковой аритмии. Благодаря своей локализации коронарный синус обеспечивает непрямой электрический доступ к левому предсердию и желудочку. Используемые при этом методы стимуляции идентичны описанным выше, а именно: инкрементная стимуляция и введение одного или нескольких экстрастимулов. Для стабильной левопредсердной или левожелудочковой стимуляции через коронарный синус может потребоваться большая интенсивность тока, чем при прямой эндокардиальной стимуляции этих камер сердца.

Исследование коронарного синуса весьма важно у больных с наджелудочковой тахикардией, связанной с наличием добавочных АВпутей, поскольку последние чаще всего имеют левостороннее расположение. В случае антероградного проведения (синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта) локализация обходного тракта может быть определена путем сравнения интервала между стимулом и дельтаволной и степени предвозбуждения желудочков в разных точках при стимуляции с одинаковой частотой. С приближением точки стимуляции к началу обходного тракта интервал между стимулом и дельтаволной сокращается, а степень предвозбуждения возрастает. Если это наблюдается при стимуляции дистальной части коронарного синуса, то дополнительный путь, вероятнее всего, располагается в свободной стенке левого предсердия. Если максимальная степень предвозбуждения отмечается при стимуляции проксимальной части коронарного синуса или нижней части межпредсердной перегородки, следует заподозрить парасептальное расположение дополнительного пути. Стимуляция коронарного синуса может вызвать наджелудочковую тахикардию, хотя при стимуляции в других точках предсердия этого не происходит. Наличие критических в отношении возникновения тахикардии зон вполне возможно ввиду близости обходного тракта и в связи с изменением предсердной активности или проводимости.



Непрямая стимуляция левого желудочка посредством активации коронарного синуса может использоваться для инициации и прекращения желудочковой тахикардии, которая не вызывается со стороны правого желудочка. Прямая стимуляция левого желудочка, согласно имеющимся данным, необходима для инициации аритмии у 11 % больных с рецидивирующей желудочковой тахикардией [142]. Стимуляция через коронарный синус позволяет снизить частоту осложнений, связанных с ретроградной катетеризацией левого желудочка. Сообщалось также, что стимуляция левого желудочка облегчает оценку эффективности медикаментозной терапии у больных с желудочковой аритмией [143]. Поскольку такая оценка осуществляется в течение нескольких дней, лучше оставить катетер в коронарном синусе для его повторного использования и не прибегать к многократной ретроградной катетеризации левого желудочка.

Тестирование с введением медикаментов Введение препаратов в сочетании с ЭФИ используется для повышения чувствительности и специфичности диагностического тестирования, а также для лечения различных нарушений ритма. Атропин и пропранолол применяются для инициации автономной блокады при обследовании больных с предполагаемым синдромом слабости синусового узла. Подобные препараты могут облегчить инициацию тахиаритмии в случае безуспешности стандартных методов стимуляции. Поскольку атропин (0,01—0,04 мг/кг) и изопротеренол (0,5—10,0 мкг/мин) оказывают влияние на электрофизиологические параметры миокарда, их назначение повышает вероятность возникновения различных форм наджелудочковой аритмии. Изопротеренол в сравнимых дозах используется также для облегчения инициации желудочковой тахикардии.

Может проводиться оценка способности антиаритмиков к устранению или предупреждению тахиаритмии. При электрофармакологическом тестировании чаще всего оценивается последний эффект. Если тахиаритмия у больного воспроизводимо вызывается с помощью программируемой стимуляции, ему последовательно назначают ряд препаратов и повторяют исследования со стимуляцией. Доза подбирается таким образом, чтобы обеспечить терапевтический уровень препарата в плазме крови, если это возможно. Антиаритмик, оказавшийся наиболее эффективным в предотвращении исследуемой формы тахикардии, применяется затем для длительного лечения. При первоначальном ЭФИ фармакологическое тестирование обычно производится при внутривенном введении препарата. В случае положительного результата тот же препарат назначается перорально и тестирование проводится повторно в течение нескольких дней. При отрицательном результате первого исследования аналогичное тестирование осуществляется с препаратом другого типа. При оценке эффективности препарата важно обеспечить достаточное время для достижения стабильной концентрации действующего вещества в крови (>5 периодов полураспада).

Выбор антиаритмика определяется природой аритмии, побочными эффектами препарата, состоянием функции левого желудочка и вероятностью взаимодействия назначаемых медикаментов или их возможным проаритмическим действием. При исследовании наджелудочковой тахикардии мы оценивали эффективность антиаритмика I класса (хинидин, прокаинамид или дизопирамид) отдельно или в комбинации с препаратами другого типа (пропранолол, дигоксин или верапамил). В случае их неэффективности может рассматриваться вопрос об экспериментальном применении нового лекарства.

Вопрос выбора медикаментозного лечения желудочковой тахикардии весьма противоречив. При первоначальном ЭФИ обычно оценивается эффективность внутривенно введенного антиаритмика I класса, такого как прокаинамид (15 мг/кг) или хинидин (10 мг/кг). Если при этом не удается вызвать аритмию, то повторное тестирование осуществляется после стабилизации уровня Препарата в крови при его пероральном назначении. Высказывалось мнение, что отрицательный результат при тестировании с антиаритмиком I класса предсказывает слабую эффективность других стандартных препаратов и что дальнейшая тактика должна включать апробирование новых препаратов, хирургические подходы или применение антитахикардийных пейсмекеров [63 ]. Эффективность тестирования с какимлибо одним антиаритмиком не превышает 33 % [55, 63, 73]. Дополнительное тестирование с другими стандартными препаратами повышает суммарную эффективность на 10 %. Тестирование с несколькими агентами увеличивает частоту положительного результата, полученного при первоначальном исследовании, в среднем на 25—30 %. Тестирование с комбинацией препаратов не повышает терапевтической эффективности [144, 145]. Мы обычно осуществляем тестирование как минимум с двумя стандартными антиаритмиками, прежде чем прибегнуть к экспериментальным препаратам. Новые средства исследуются по той же схеме, за исключением амиодарона. Согласно имеющимся данным, отмечается слабая корреляция результатов электрофармакологического тестирования и клинической реакции на амиодарон [146].





Картирование Электрофизиологическое картирование проводится с целью локализации областей, требующих хирургической или катетерной деструкции. Предварительное картирование проводится в лаборатории катетеризации, более детальное исследование осуществляется во время операции. При исследовании наджелудочковой тахикардии картирование наиболее часто применяется для локализации дополнительных путей АВпроведения. При наличии признаков антероградного проведения (синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта) локализация дополнительных путей может быть установлена двумя методами: 1) определение интервала времени от стимула до дельтаволны и оценка степени предвозбуждения желудочков при стимуляции в различных точках предсердия; 2) желудочковое картирование при предсердной стимуляции. Первый метод используется при катетерном картировании, второй — во время операции. Желудочковое картирование может проводиться и в лаборатории катетеризации, однако это требует установки катетеров в нескольких точках по окружности основании атриовентрикулярных клапанов как в правом, так и в левом желудочке. Это технически трудно выполнить изза наличия соединительнотканного каркаса клапанов. Интраоперационное картирование со стороны эпикарда проводится чаще, чем со стороны эндокарда, ввиду преимущественно эпикардиальной локализации дополнительных АВпутей. Ручной электрод для картирования перемещают по кольцу клапана вдоль предсердножелудочковой борозды со стороны желудочков при пред сердной стимуляции. Моменты активации на локальной электрограмме сопоставляют с таковыми на эпикардиальной.электрограмме в отведениях от правого и левого желудочков, а также на поверхностной ЭКГ в нескольких отведениях. Место самой ранней желудочковой активации соответствует локализации дополнительного пути. Картирование должно проводиться, если на поверхностной ЭКГ обнаруживаются явные признаки желудочкового предвозбуждения. При достаточно высокой частоте стимуляции антероградное проведение по дополнительному пути может блокироваться, и тогда возбуждение желудочка осуществляется только через АВузел.

При наличии ретроградного проведения предсердное картирование осуществляется во время стимуляции желудочков. В лаборатории катетеризации правопредсердное картирование производится с помощью стандартного катетерэлектрода, а левопредсердное — непрямым способом через коронарный синус. Последовательность и временные отрезки ретроградной предсердной активации сопоставляются с соответствующими элементами электрограмм верхней части правого предсердия и нижнесептальной области предсердия (последнее—на ЭГ пучка Гиса). Важно убедиться в том, что ретроградная предсердная активация осуществляется действительно по обходному тракту, а не через пучок Гиса — волокна Пуркинье — АВузел. В последнем случае появление самой ранней ретроградной активации предсердия отмечается на Гисэлектрограмме. Проведение по парасептальным дополнительным путям бывает нелегко отличить от нормального ретроградного проведения. Интраоперационное ретроградное картирование производится аналогичным образом при желудочковой стимуляции — на предсердной стороне по окружности АВборозды, но не на эпикардиальной поверхности.

Как показали недавние исследования, выполняемая под электрофизиологическим контролем реакция миокардиального рубца существенно снижает частоту повторного возникновения желудочковой тахиаритмии [98—100]. Обычно иссекаются ткани, располагающиеся в эндокардиальной пограничной зоне миокардиального рубца, нередко и желудочковой аневризмы. Предварительное картирование может проводиться у некоторых больных в лаборатории катетеризации; последующее, более детальное картирование осуществляется во время операции [147—148].

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 25 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.