WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 25 |

Частота. Частота дисфункции синусового узла в общей популяции неизвестна. Согласно имеющейся неполной информации, у кардиологических больных она составляет приблизительно 3:5000 [63]. Признаки заболевания синусового узла отмечаются у 6,3— 24 % больных с имплантированными водителями ритма, которые обследовались в специализированных клиниках (в мире в целом) [64—70]. С повышением клинической осведомленности о синдроме слабости синусового узла и с общей либерализацией критериев подбора кандидатов для имплантации водителя ритма те или иные аномалии функции синусового узла в последние годы могут служить показанием к вживлению постоянного пейсмекера у 50 % пациентов, подвергающихся постоянной стимуляции сердца. Нарушения функции синусового узла, повидимому, одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин [71]. Что касается распределения частоты дисфункции по возрастным группам, для него, видимо, характерна бимодальность, причем максимальная заболеваемость отмечается в 3м и 4м десятилетии жизни, а также к 70 годам (рис. 6.2). У большинства больных старшей возрастной группы вместе с тем наблюдается гипертоническая или ишемическая болезнь сердца [71—73], хотя в литературе имеется немало исключений из этого правила.

Этиология. В развитии аномалий функции синусового узла принимают участие многие этиологические факторы [74—78]. Наиболее частыми анатомическими находками у больных с синдромом слабости синусового узла являются атеросклероз коронарных сосудов, амилоидоз предсердий и диффузный фиброз. Хотя дисфункция синусового узла обычно считается возрастным заболеванием, обусловленные процессом старения анатомические изменения, которые ответственны за нарушение функции синусового узла у пожилых людей, еще до конца не выяснены. Имеются также описания данного синдрома в сочетании с другими инфильтративными расстройствами, коллагенозным поражением сосудов, заболеванием перикарда и инфекционными процессами, включая дифтерит, ревматическую лихорадку и вирусный миокардит (как семейное заболевание). Все чаще выявляются аномалии функции синусового узла, связанные с приемом лекарственных препаратов. Однако наиболее часто встречающейся формой синдрома слабости синусового узла, повидимому, является его идиопатическая разновидность.

Особого рассмотрения требует развитие нарушений функции синусового узла на фоне острого инфаркта миокарда. Синусовая брадикардия является типичным клиническим проявлением острого инфаркта нижней и боковой миокардиальных стенок; сообщалось даже о случаях остановки синусового узла [71—81]. Вопрос о том, являются ли эти симптомы дисфункции синусового узла следствием ишемии области самого узла или же они отражают локальные эффекты вегетативной нервной системы или эдематозные изменения окружающей ткани, остается спорным [82, 83]. Хотя у большинства больных наблюдается лишь кратковременное угнетение функции синусового узла во время острой стадии инфаркта миокарда, у небольшого числа больных развиваются признаки его постоянной дисфункции. К сожалению, данные долговременных наблюдений достаточно большой популяции таких больных пока отсутствуют, что не позволяет судить о частоте развития стабильного нарушения функции синусового узла вследствие острого инфаркта миокарда. При экспериментальной окклюзии артерии синусового узла у собак выраженность дисфункции синусового узла весьма вариабельна — от значительного замедления ритма до полного отсутствия реакции [84—86]. Такая вариабельность обычно объясняется различием в степени развития коллатеральных сосудов и возможным наличием нескольких артерий синусового узла в сердце собаки [87, 88].

Рис. 6.2. Распределение больных с дисфункцией синусового узла по возрастным группам в зависимости от времени возникновения первых симптомов данного нарушения.

Обратите внимание на бимодальное распределение в популяции, где подавляющее большинство старше 50 лет. Однако имеется и небольшая группа больных, возраст которых при первом выявлении дисфункции был ниже 30 лет.

Электрокардиографические проявления дисфункции синусового узла. Регулярный синусовый ритм является нормальным ритмом сердца. Нормальная частота возникновения возбуждения в синусовом узле у взрослых обычно составляет 60—100 уд/мин. При синусовом ритме Рвектор во фронтальной плоскости ориентирован влево и вниз обычно под углом от +30° до +60° (рис. 6.3). Регулярный синусовый ритм с частотой более 100 уд/мин определяется как синусовая тахикардия. У взрослых частота ритма при синусовой тахикардии редко превышает 160 уд/мин; однако у молодых людей при максимальной физиологической или фармакологической стимуляции нормальный синусовый узел, повидимому, способен возбуждаться с частотой более 180 уд/мин. Максимальная частота, при которой синоатриальное соединение обычно способно к проведению синусовых импульсов, неизвестна. Регулярный синусовый ритм с частотой менее 60 уд/мин определяется как синусовая брадикардия; это, вероятно, наиболее частое электрокардиографическое проявление дисфункции синусового узла.



Рис. 6.3. Нормальная активация Рволны. Обратите внимание, что в норме вектор Рволны лежит во фронтальной плоскости между +30° и +60°, так что в отведении III Рволна выглядит как изоэлектрическая линия, а в отведении aVR она отрицательна.

Синусовая аритмия При синусовой аритмии водителем ритма является синусовый узел, но ритм возбуждения нерегулярен. Определение синусовых нарушений ритма не стандартизовано; некоторые авторы считают, что диагноз синусовой аритмии можно поставить, если различие между самым коротким и самым длинным.интервалами Р—Р превышает 120 мс [89]. Другие критерии, определяющие синусовую аритмию, включают изменения продолжительности синусового цикла на 10 % или более [90] и изменения длительности интервалов Р—Р на 160 мс или больше [91].

В норме частота синусового ритма изменяется в зависимости от фазы дыхания, возрастая при вдохе и снижаясь при выдохе. Синусовая аритмия, не связанная с дыханием, вероятно, не имеет клинической значимости; такой ритм редко является предвестником предсердной дизритмии. На поверхностной электрокардиограмме невозможно отличить иррегулярность возникновения возбуждения в синусовом узле от вариабельности скорости проведения импульса по синоатриальному соединению.

Изменения желудочкового ритма часто сопровождаются параллельными изменениями синусового ритма. Такое нарушение ритма называется «вентрикулофазной аритмией» и может быть связано с колебаниями коронарного кровотока, кровотока в сонных артериях или изменениями тонуса вегетативной нервной системы (рис. 6.4).

Рис. 6.4. Ритмограмма, полученная у больного с развитым блоком предсердножелудочкового проведения и проявлением активности латентного водителя ритма в области предсердножелудочкового соединения. Если сравнить длительность интервала Р—Р в цикле, содержащем комплекс QRS, с длительностью интервала Р—Р в цикле, не содержащем возбуждения желудочков, то окажется, что во втором случае интервал Р—Р короче. Это является характерным признаком вентрикулофазной синусовой аритмии.

Остановка синусового узла Это явление известно также под названием «синусовая пауза» или «остановка предсердий»; термин «остановка синусового узла» обозначает прекращение генерирования импульсов в синусовом узле. Критерии определения минимальной длительности паузы, которую можно было бы квалифицировать как прекращение активности синусового узла, не установлены. Характерно, что длительность такой паузы не является в точности кратной величине нормального интервала Р—Р.

Период остановки синусового узла у больных со слабым синусом обычно заканчивается синусовым возбуждением (рис. 6.5). Подчиненным водителям ритма часто не удается стать доминирующими, несмотря на значительную продолжительность остановки синусового узла. В том случае, когда подчиненные водители ритма оказываются способными к ускользанию, пауза может закончиться появлением очага автоматической активности либо в АВсоединении (см. рис. 6.5), либо в желудочках.

Рис. 6.5. Нарушения ритма сердца при дисфункции синусового узла. А — эпизод остановки синусового узла, при котором величина длинной паузы не кратна длительности основного синусового цикла; ускользание комплексов отсутствует. Б — во время эпизода АВблока, вероятно, по типу Венкебаха, отмечается ускользание комплексов предсердножелудочкового соединения. В — желудочковые эктопические комплексы при синусовой аритмии.





Блок выхода из синусового узла Когда синусовый узел оказывается неспособным к проведению импульса в предсердие, говорят о «блоке выхода из синусового узла». Блок может локализоваться внутри синусового узла или в пределах синоатриального соединения. Более того, генерирование спонтанного Импульса в синусовом узле может быть нормальным или аномальным.

При синоатриальном блоке первой степени отмечается аномальное увеличение времени синоатриального проведения. Однако даже в таких условиях каждый спонтанно возникающий в синусовом узле импульс достигает предсердий, правда, с определенной задержкой. Синоатриальный блок первой степени нельзя распознать на поверхностной электрокардиограмме. Его выявление методом программируемой преждевременной стимуляции предсердий подробно описано в других разделах этой главы (см. ниже).

Синоатриальный блок второй степени характеризуется периодической неспособностью синусового узла к проведению импульса в предсердия, что проявляется периодическим отсутствием Рволны на поверхностной ЭКГ. Синоатриальная периодика Венкебаха является следствием прогрессирующего возрастания задержки синоатриального проведения на фоне регулярной пейсмекерной активности синусового узла. Электрокардиографически это проявляется постепенным укорочением интервала Р—Р, предшествующим исчезновению Рволны (рис. 6.6).

Развитый синоатриальный блок второй степени имеет место в том случае, когда наблюдается регулярное исчезновение антеградного синоатриального проведения, которому не предшествует постепенное увеличение времени синоатриального проведения. Отсутствие Рволны на поверхностной электрокардиограмме, связанное с синоатриальным блоком второй степени, можно отличить от исчезновения Рволн при остановке синусового узла; характерно, что длительность паузы между Рволнами в первом случае абсолютно равна величине нормального интервала Р—Р (рис. 6.7).. ' Полный синоатриальный блок (или блок третьей степени) нельзя отличить от продолжительной остановки синусового узла по проявлениям на поверхностной электрокардиограмме. В обоих случаях Рволна отсутствует. Развитый синоатриальный блок, как и продолжительная остановка синусового узла (независимо от их происхождения), неизбежно сопровождается серьезными клиническими симптомами.

Рис. 6.6. Ритмограмма демонстрирует повторяющиеся группы сокращений с фиксированными интервалами P—R и укороченными интервалами R —R, за которыми следует компенсаторная пауза. Лестничная диаграмма (ниже кривой) показывает, что синоатриальный феномен Венкебаха возникает вследствие прогрессирующего увеличения задержки синоатриального проведения [Greenwood R. /., Finkelstein D. and Monheit R. Sinoatrial heart block with Wenckebach phenomenon. — Am. J. Cardiol., 1961, 8, 141}.

Рис. 6.7. Ритмограмма и лестничная диаграмма (ниже) позволяют установить этиологию возникновения паузы.

Интервал Р—Р, содержащий паузу, вдвое превышает длительность нормального синусового цикла, что свидетельствует о развитии пароксизмального синоатриального блока второй степени с задержкой проведения в синоатриальном соединении. С — синусовый узел; П — предсердия; АВ — атриовентрикулярный узел; Ж — желудочки.

Синдром брадикардии—тахикардии Электрокардиографическим проявлением дисфункции синусового узла часто бывает картина чередования замедленного синусового ритма или медленного ритма подчиненного пейсмекера и тахикардии, как правило, наджелудочкового происхождения (рис. 6.8). Учитывая высокую частоту заболевания предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла, мерцание предсердий у них, вероятно, является наджелудочковой тахикардией, наиболее часто наблюдаемой в этих условиях. Однако /возможно также развитие трепетания предсердий, учащенного ритма АВсоединения и циркуляторной АВузловой тахикардии. Может наблюдаться и желудочковая тахикардия (хотя она встречается менее часто). В самом деле, весьма удивительно, что желудочковая тахикардия не являетя наиболее распространенным видом нарушений ритма при дисфункции синусового узла, так как замедление наджелудочкового ритма теоретически предрасполагает к желудочковой дизритмии [92, 93].

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 25 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.