WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 25 |

Нормальное функционирование синусового узла зависит от сложного и точно сбалансированного взаимодействия электрофизиологических особенностей синусового узла, характерных свойств синоатриального проведения, а также внешних факторов, влияющих на синоатриальную область. Среди внешних факторов, способных оказывать модифицирующее влияние на внутреннюю функцию синусового узла, вероятно, наиболее важное значение имеет вегетативная нервная система. Однако больные различаются по степени и направленности суммарного влияния тонуса вегетативной нервной системы, а также, возможно, по чувствительности органамишени к данному уровню вегетативного тонуса. Не лишено логики и предположение о существовании индивидуальных различий в относительных и абсолютных количествах адреналина и ацетилхолина, высвобождающихся при внутрипредсердной стимуляции. Если учесть, что усиленная стимуляция может поразному влиять на аномалии собственных электрофизиологических характеристик автоматизма синусового узла и что это влияние осуществляется при разных уровнях активности вегетативной нервной системы, то вовсе неудивительно, что патологическое увеличение ВВСУ выявляется не у всех больных с синдромом слабости синусового узла. Действительно, как полагают Chadda и соавт. [167], прежде чем делать вывод о том, что аномальное корригированное время восстановления синусового узла является следствием дисфункции самого узла, необходимо выяснить степень участия в этом вегетативного тонуса.

На основании того что у многих больных с синдромом слабости синусового узла наблюдается спад ускорения синусового ритма при введении атропина и что у здоровых лиц атропин сокращает период восстановления функции синусового узла, этот препарат применяется для идентификации больных со слабым синусом вследствие его внутреннего поражения и больных, у которых данный синдром связан с чрезмерным влиянием парасимпатической нервной системы [157]. Атропин поразному влияет на ВВСУ у больных с синдромом слабости синусового узла: у некоторых больных ВВСУ уменьшается, у других остается без изменений, у третьих парадоксально увеличивается (небольшой процент случаев) [163, 164, 168]. Такие различные реакции могут представлять вариабельность остаточного парасимпатического тонуса, который следует учитывать до проведения сравнительного исследования влияния парасимпатической блокады на время восстановления функции синусового узла у разных больных. Должны также учитываться различия в симпатическом тонусе в покое (в отсутствие противодействия парасимпатической нервной системы). Любая попытка определения абсолютных нормальных значений ВВСУ после введения атропина может потерпеть неудачу в связи с проблемами, возникающими при количественной оценке симпатического и остаточного парасимпатического тонуса.

При определении нормальных значений ВВСУ на фоне пропранолола приходится сталкиваться с теми же проблемами, что и при введении атропина. Должны быть установлены стандартные критерии оценки полноты симпатической блокады. Следует также учитывать различия в парасимпатическом тонусе в отсутствие симпатического влияния.

Большинство недостатков, связанных с раздельным назначением атропина и пропранолола, могут быть преодолены путем одновременного введения этих препаратов и определения собственного ритма сердца до начала усиленной стимуляции предсердий. Дозы атропина и пропранолола, используемые при измерении СЧСРн (см. выше), достаточны и для одновременного определения времени восстановления функции синусового узла с учетом влияния на него вегетативной нервной системы. Вклад вегетативной нервной системы можно альтернативно оценить с помощью следующего уравнения [125]:

Уточненное ВВСУк = ВВСУк+ВВСУк ґ (ЧСРП/СЧСР —1,0).

В нашей лаборатории СЧСРн определялась у 17 больных с симптоматической синусовой брадикардией; 10 больных имели нормальную СЧСРн; у 6 из них контрольная величина ВВСУк была нормальной (>450 мс), а у 4 — аномальной. У 7 больных СЧСРн была аномальной, и у всех них аномальной оказалась и контрольная величина ВВСУк. При высокочастотной стимуляции предсердий на фоне блокады вегетативной нервной системы у всех 10 больных с нормальной СЧСРн уточненное ВВСУк оказалось нормальным, тогда как у 7 больных с аномальной СЧСРн уточненное корригированное время восстановления функции синусового узла оставалось аномальным (рис. 6.13). На основании полученных данных мы сделали следующие выводы: 1) синдром слабости синусового узла определенно представляет собой неоднородное явление в отношении патофизиологических механизмов; 2) больные со слабым синусом и нормальным ВВСУ, уточненным с учетом степени и направленности вегетативного хронотропного влияния, неизменно имеют нормальную собственную частоту сердечного ритма и, следовательно, нарушения вегетативной регуляции функции синусового узла; 3) у больных со слабым синусом и аномальным уточненным ВВСУ закономерно отмечается аномальная собственная частота сердечных сокращений и, следовательно, нарушения внутренней функции синусового узла.



Позднее другими исследователями были продемонстрированы некоторые исключения из установленной нами закономерности. Однако большинство из них признают, что данный метод имеет повышенную чувствительность и специфичность при оценке ВВСУ и позволяет выяснить механизмы нарушения функции синусового узла у больных с синдромом слабого синуса.

Исключение составляют редкие случаи, когда у больного с нормальной собственной частотой сердечных сокращений аномальное ВВСУк отмечается только после блокады вегетативной нервной системы. Это исключение лишь подчеркивает то обстоятельство, что в отличие от СЧСР время восстановления функции синусового узла зависит не только от автоматизма синусового узла. Эффекты усиленной стимуляции предсердий зависят также от особенностей синоатриального проведения. Таким образом, если влияние холинергической блокады в области синоатриального соединения преобладает над эффектами бетаадренергической блокады, то результатом будет улучшение ретроградного синоатриального проведения, а также более плотное проникновение вызванных стимуляцией импульсов в синусовый узел. Это дифференциальное влияние вегетативной блокады на синусовый узел и синоатриальное соединение невозможно спрогнозировать лишь на основании определения СЧСР.

Рис. 6.13. Дифференциация нормального (Н) и аномального (АН) времени восстановления функции синусового узла на основании определения внутренних или внешних причинных факторов дисфункции синусового узла, а также собственной (наблюдаемой) частоты сердечного ритма (СЧСРн).

Как показывает схема, больные с нормальной собственной частотой сердечного ритма, но аномальным временем восстановления функции синусового узла, скорректированным по основной продолжительности синусового цикла, будут иметь нормальные значения, если их КВВСУ соответствует степени положительной или отрицательной хронотропной активности. Последняя определяется по разности СЧСРн и базальной частоты сердечного ритма. КВВСУ — корригированное время восстановления синусового узла.

Описан также редкий случай, когда у больного с аномальной собственной частотой сердечных сокращений нормальное ВВСУк наблюдалось как на фоне вегетативной блокады, так и без нее. В отсутствие аномалий ретроградного синоатриального проведения, которые могли бы препятствовать плотному проникновению вызванных возбуждений в синусовый узел, какоелибо адекватное объяснение данному феномену пока трудно предложить.

Недавно Mason [168] опубликовал результаты, полученные при высокочастотной стимуляции предсердий денервированных трансплантированных человеческих сердец. Частота синусового ритма денервированных донорских сердец была значительно выше, чем в контроле и у реципиентов. Однако существенных различий в ВВСУк у доноров (300 ± 117 мс) и реципиентов (291±171 мс) или в контроле (273 ±171 мс) отмечено небыло. Важное клиническое значение имеет то обстоятельство, что эти величины легко сравнимы с ВВСУк после фармакологической блокады у больных с нормальной собственной частотой сердечных сокращений (287 ±114 мс) [172]. Наиболее важная находка состоит в том, что ВВСУмакс достигается в донорских сердцах при более коротком межстимуляционном интервале (359 ±46 мс), чем у реципиентов (491 ±111 мс; р<0,005) или в контроле (499 ±82 мс; р< 0,005). Последний результат свидетельствует об особой чувствительности синоатриального соединения к отрицательному дромотропному влиянию вегетативного тонуса в покое. Поэтому устранение влияния вегетативного тонуса в покое приводит к сокращению рефрактерного периода ретроградного синоатриального проведения, что обеспечивает более быстрое проникновение вызванного стимуляцией возбуждения в синусовый узел.





На фоне вегетативной блокады быстрое внутривенное введение оуабаина (0,1 мг/кг) способно иногда вызвать заметное увеличение времени восстановления функции синусового узла. Это явление наблюдается только у больных с синдромом слабости синусового узла и аномальной собственной частотой сердечных сокращений. Механизм действия оуабаина остается неясным, однако получение таких данных способствует дополнительному повышению диагностической чувствительности определения ВВСУк.

Повидимому, не существует какойлибо корреляции между продолжительностью усиленной стимуляции и величиной ВВСУк у больных с нормальной собственной частотой сердечного ритма [169]. Однако предварительные данные говорят о том, что у больных с аномальной собственной частотой сердечного ритма возможно прогрессивное увеличение времени восстановления при более длительной стимуляции [169]. Признание этого явления в качестве аномальной реакции на усиленную стимуляцию потенциально повышает чувствительность метода.

У здоровых людей синусовые циклы, следующие за первым возбуждением восстановившегося синуса, либо короче (вторичное ускорение), либо вначале длительнее базового синусового цикла, причем отмечается постепенное, но неуклонное возвращение к длительности базового синусового цикла. У некоторых больных со слабым синусом интервал Р—Р, регистрируемый сразу же после прекращения стимуляции, не является самым большим (даже если он аномально увеличен), но за ним следуют более длительные интервалы Р—Р (рис. 6.14). Такое вторичное угнетение может сохраняться в течение 10—20 возбуждений или более. Сообщалось о вторичном угнетении у больных со слабым синусом, а также (реже) у здоровых людей. Как сообщили недавно Desai и соавт. [ 170], при блокаде обоих отделов вегетативной нервной системы частота вторичных пауз у больных с аномальной собственной частотой сердечных сокращений значительно выше, чем у больных с нормальным собственным ритмом сердца (5 из 8 по сравнению с 2 из 13; р<;0,05). Более того, после вегетативной блокады вторичные паузы у больных с аномальной собственной частотой сердечных сокращений сохраняются или даже увеличиваются, тогда как у больных с нормальной собственной частотой сердечных сокращений отмечается тенденция к их исчезновению. Аналогичные данные получены Mason [ 168]: вторичные паузы наблюдались в 78 % предсердий реципиентов и в 45 % предсердий в контроле; они практически отсутствовали в денервированных сердцах доноров (6 %).

Рис. 6.14. Влияние частоты усиленной стимуляции на длительность синусового цикла, регистрируемого после ее окончания. После усиленной стимуляции с частотой 90, 110 и 130 в минуту продолжительность синусового цикла быстро возвращается к контрольным значениям. Однако при стимуляции с частотой 150/мин за угнетением, наблюдавшимся в начале стимуляции, следует (примерно через 10 сокращений) очередное, дополнительное угнетение (т. е. вторичное угнетение).

Эти данные позволяют предположить, что тщательное изучение феномена вторичных пауз, особенно на фоне вегетативной блокады, повышает чувствительность и специфичность высокочастотной стимуляции предсердий при диагностике у больных с синдромом слабости синусового узла.

Преждевременная стимуляция предсердий Анализ реакций синусового узла на преждевременную деполяризацию предсердий позволяет определить ряд важных электрофизиологических характеристик нормальной и аномальной функции синусового узла и синоатриального проведения [172—175]. Стимуляция предсердий осуществляется теми же методами, которые используются при оценке времени восстановления функции синусового узла: преждевременный стимул наносят в позднюю фазу диастолы при спонтанном синусовом ритме после каждого восьмого возбуждения с постепенно уменьшающимися интервалами сцепления (шаг 10 мс). Таким способом период синусового ритма сканируется до тех пор, пока предсердие не перестает отвечать на стимул.

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 25 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.