WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 25 |

Рис. 6.22. Электрограммы синусового узла (ЭГСУ). А—поверхностная ЭКГ в отведениях I, aVF и V1, полученная одновременно с внутриполостными электрограммами в области синусового узла (ЭГСУ), пучка Гиса (ЭГПГ) и правого желудочка (ПЖ). Потенциалы синусового узла имеют вид положительных низкочастотных волн, предшествующих каждой деполяризации предсердий. Непосредственно измеренные периоды времени синоатриального проведения указаны над каждой синусовой волной. Б — реакция синусового узла на массаж каротидного синуса (МКС) у больного с синдромом гиперчувствительности каротидного синуса. Поверхностная ЭКГ и внутрисердечные ЭГ обозначены так же, как на фрагменте А. После начала МКС отмечается существенное удлинение волны активности синусового узла, вероятно, отражающее увеличение времени синоатриального проведения. Затем развивается синоатриальный блок, так как за импульсом синусового узла не возникает деполяризации предсердий (отмечено звездочкой). После этого активность синусового узла отсутствует до появления следующего возбуждения предсердий (стрелка). Отсутствие волны синусовой активности предполагает смещение основного пейсмекерного фокуса за пределы синусового узла или даже его области. ВСУ — волна синусового узла.

Влияние лекарственных препаратов на нормальное и аномальное функционирование синусового узла Реакция синусового узла на какойлибо отдельный фармакологический препарат чрезвычайно вариабельна; может даже наблюдаться практически полная непереносимость. У каждого конкретного лица действие того или иного препарата может быть различным — от самого незначительного до глубокой стимуляции или выраженного угнетения спонтанной активности синусового узла или синоатриального проведения. Более того, электрофизиологические эффекты многих антиаритмических препаратов, зарегистрированные в изолированных миокардиальных тканях, часто не соответствуют клиническим реакциям, наблюдаемым у человека. Кроме того, влияние препарата на функцию синусового узла при быстром однократном внутривенном введении и при длительном пероральном приеме может значительно различаться. Столь явные противоречия можно объяснить, если учесть следующие факторы: 1) влияние препарата на работу синусового узла может быть как непрямым (опосредованным механизмами вегетативной и центральной нервной системы), так и прямым; 2) реакция синусового узла на конкретное кардиоактивное вещество может быть разной в зависимости от наличия (или отсутствия) аномалий собственных характеристик узла и синоатриальной области; 3) при синоатриальной дисфункции клиническая реакция на лекарственный препарат может определяться какойлибо одной аномальной электрофизиологической особенностью, а также выраженностью ее отклонения от нормы; 4) препараты могут поразному влиять на характеристики автоматической активности синусового узла и синоатриального проведения; 5) электрофизиологические принципы, на которых основывается метод преждевременной стимуляции предсердий, могут оказаться недействительными для синусового узла и синоатриального соединения, подвергшихся воздействию кардиоактивного вещества.

Известные антиаритмические препараты Сердечные гликозиды. Они замедляют синусовый ритм за счет снижения скорости нарастания фазы 4 потенциала действия синусового узла. Имеются также данные о влиянии гликозидов на амплитуду потенциала действия и пороговый потенциал [227]. Большинство исследователей считают, что основной механизм действия сердечных гликозидов на синусовый узел связан с их влиянием на вегетативную нервную систему [228—232]. Однако отрицательный хронотропный эффект гликозидов был продемонстрирован и в денервированном сердце человека [223], а также у больных после полной фармакологической блокады. Gomes и соавт. [234] отметили, что оуабаин (0,01 мг/кг), введенный внутривенно после фармакологической блокады вегетативной нервной системы, существенно увеличивает время восстановления функции синусового узла у больных с нормальным и аномальным собственным ритмом сердца. С другой стороны, оуабаин не оказывал значительного влияния на время синоатриального проведения, определявшегося методом непрерывной стимуляции после вегетативной блокады. Недавно была описана положительная хронотропная реакция на дигиталис миокардиальных препаратов, полученных у животных [235—237]; этот эффект может быть обусловлен высвобождением эндогенных катехоламинов [236] или повышением преганглионарного симпатического тонуса [237].



У здоровых людей сердечные гликозиды обычно слабо влияют на частоту синусового ритма, время восстановления функции синусового узла или синоатриальное проведение. Однако Dhingra и соавт. [238] зарегистрировали сокращение времени восстановления функции синусового узла под действием сердечных гликозидов, а в нескольких клинических работах отмечается, что дигиталис увеличивает время синоатриального проведения [239, 240]. Последний результат позволяет интерпретировать сокращение времени восстановления синусового узла как артефакт, поскольку в присутствии дигиталиса следует ожидать уменьшения количества вызванных стимуляцией возбуждений, которые способны достичь синусового узла. Однако микроэлектродные исследования на изолированном предсердии кролика показали, что оуабаин практически не вызывает изменений рефрактерности околоузловых клеток в ретроградном направлении (рис. 6.23). Кроме того, метод преждевременной стимуляции предсердий дает завышенную оценку времени синоатриального проведения в присутствии оуабаина, так как угнетение автоматизма синусового узла устраняется ПВП (рис. 6.24)'.

Влияние сердечных гликозидов на синоатриальную функцию было недавно исследовано Harriman и Hoffman [241 ], которые использовали электрограммы синоатриальной области, полученные у собак с вживленными электродами. Авторы обнаружили, что оуабаин вызывает аномалии синоатриального проведения, смещения водителя ритма и изменения синусового цикла с каждым новым возбуждением. Все эти эффекты устранялись атропином. Вызываемый оуабаином блок синоатриального проведения, повидимому, связан с одним из двух механизмов. 1. Блок синоатриального проведения может возникнуть, если амплитуда потенциала действия синусового пейсмекера снизится настолько, что возбуждение окружающих тканей оказывается невозможным. 2. Блок синоатриального проведения может появиться, если оуабаин будет действовать на волокна синоатриального соединения сильнее, чем на пейсмекерные клетки синусового узла. Оба механизма блока синоатриального проведения были также описаны при стимуляции вагуса. Так как ацетилхолин уменьшает время синоатриального проведения, но не влияет на амплитуду потенциала действия пейсмекерных клеток, авторы полагают, что наблюдавшиеся эффекты оуабаина обусловлены скорее различием в плотности парасимпатических волокон на различных участках синоатриальной области, нежели разной степенью чувствительности пейсмекерных и околоузловых клеток к оуабаину.

Рис. 6.23. Влияние различных антиаритмических препаратов на время антероградного и ретроградного синоатриального проведения в изолированной ткани сердца.

Обратите внимание: под действием лидокаина время ретроградного проведения значительно сокращается, тогда как под действием прокаинамида и оуабаина время ретроградного и особенно антероградного проведения существенно увеличивается.

Многие исследователи предостерегают против назначения сердечных гликозидов больным с синдромом слабости синусового узла [242—244]. Однако степень неблагоприятного влияния гликозидов на функцию синусового узла у таких больных весьма вариабельна, поэтому.спрогнозировать выраженность побочных эффектов у данного больного практически невозможно [243, 244].

Хинидин. Обычной реакцией сердца человека на введение хинидина является ускорение синусового ритма, которое, как полагают, опосредовано его влиянием на вегетативную нервную систему [245, 246]. Наблюдаемое иногда отрицательное хронотропное действие на синусовый узел, повидимому, не связано с бетаадренергическим блокированием, присущим этому препарату [247]. Mason и соавт. [248] внутривенно вводили глюконат хинидина больным с пересаженным сердцем (средний уровень хинидина в плазме — 4,3 мкг/л) через 8—20 мес после трансплантации. Длительность синусового цикла увеличилась во всех трансплантированных сердцах, но уменьшилась в иннервированной ткани предсердий, оставшейся у реципиентов. Авторы пришли к заключению, что в результате прямого мембранного действия хинидина скорость деполяризации клеток синусового узла замедляется, хотя усиление активности синусового узла у человека опосредуется нервной системой. У лиц без заболевания синусового узла вызываемые хинидином нарушения синоатриальной функции в клинических условиях, повидимому, редки [249—251]. Доступная информация относительно частоты побочных эффектов хинидина у больных с синдромом слабости синусового узла в настоящее время отсутствует.





Рис. 6.24. Влияние оуабаина на данные непрямого определения времени синоатриального проведения.

А—В: влияние преждевременной деполяризации предсердий на продолжительность синусового цикла и результаты непрямого определения синоатриального проведения. А — преждевременное возбуждение предсердий (А2) в самом конце диастолы не сказывается на активности синусового узла. Б—интервал А1—A2 короче (330 мс), поэтому преждевременное возбуждение проникает в синусовый узел, но в действительности и тестовый, и возвратный циклы являются компенсаторными. В — интервал А1—A2 еще короче, поэтому и тестовый, и возвратный циклы теперь попадают в зону перезапуска. Приведенные данные показывают, что под действием оуабаина синусовый узел преждевременно возбуждается и перезапускается, в то время как электрограмма предсердий свидетельствует о компенсаторной реакции (т. е. об отсутствии перезапуска). Такая активность предсердий может ошибочно интерпретироваться как смещение точки перехода, следовательно, время синоатриального проведения, определенное непрямым методом, будет завышено.

Прокаинамид. Согласно данным микроэлектродных исследова ний, прокаинамид не оказывает значительного влияния на характеристики спонтанного потенциала действия клеток синусового узла [227]; клинические сообщения о его неблагоприятном влиянии на функцию синусового узла довольно редки. Прокаинамид увеличивает время синоатриального проведения в изолированных миокардиальных тканях главным образом за счет замедления антероградного проведения (см. рис. 6.23) [227].

В клинических условиях Josephson и соавт. [252] наблюдали учащение синусового ритма (в среднем на 7 %) в ответ на внутривенное введение прокаинамида. Хотя эффекты прокаинамида изучены недостаточно полно, предполагается, что усиление автоматизма синусового пейсмекера связано с ваголитическим действием препарата. Рефлекторное повышение симпатического тонуса вследствие отрицательного инотропного и сосудорасширяющего действия прокаинамида также может играть определенную роль в ускорения сердечного ритма. Goldberg и соавт. [253] сообщили, что прокаинамид способен увеличивать ВВСУк за счет улучшения синоатриального проведения у больных с дисфункцией синусового узла. И наоборот, он уменьшает ВВСУк у больных без нарушений функции синусового узла.

Дизопирамид. У здоровых людей дизопирамид обычно (но вовсе необязательно) уменьшает длительность синусового цикла предположительно за счет ваголитического действия [254]. Определенную роль в ускорении синусового ритма может играть и отрицательный инотропный эффект, сопровождающийся рефлекторной активацией симпатической нервной системы [255]. В исследованиях на изолированных миокардиальных тканях (из синоатриальной области) отмечается слабое влияние дизопирамида на время восстановления функции синусового узла или синоатриальное проведение независимо от уровня парасимпатического тонуса [256].

Степень влияния дизопирамида на нормальную и аномальную функцию синусового узла, повидимому, различна. У здоровых людей дизопирамид уменьшает время восстановления функции синусового узла [254, 257], а у больных со слабым синусом значительно увеличивает ВВСУ [257]. LaBarre и соавт. [258] сообщили, что дизопирамид замедляет синусовый ритм у некоторых больных с синдромом слабости синусового узла, а также сокращает рассчитанное время синоатриального проведения у больных с остановками синусового узла, синоатриальной блокадой и вторичными паузами после высокочастотной стимуляции.

Лидокаин. В противоположность данным микроэлектродных исследований на изолированных тканях, которые показали слабое влияние лидокаина на характеристики потенциала действия синусового узла [259], Dhingra и соавт. [260] сообщают, что введение этого препарата существенно сокращает длительность синусового цикла у больных с нормальной и аномальной функцией синусового узла. Положительное хронотропное влияние лидокаина на синусовый узел человека может быть вторичным по отношению к его ваголитическому действию [261].

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 25 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.