WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 25 |

После усиления и фильтрации электрический сигнал визуализируется на экране осциллографа и регистрируется самописцем на перфоленте. Такая перманентная регистрация может производиться непосредственно во время исследования или позже, если данные хранятся на магнитной ленте или магнитном диске. Для получения перманентной записи в различных регистрирующих устройствах используется струйная, ультрафиолетовая, тепловая или фотографическая регистрация. Хотя существующие приборы значительно различаются по стоимости и сложности манипулирования, обязательной характеристикой для любого из них должна быть частота воспроизведения более 500 Гц при скорости записи на бумаге 100—200 мм/с. Столь высокая скорость необходима для точного определения кратковременных электрических событий при разрешении 5—10 мc. Регистрирующая система должна быть многоканальной для обеспечения одновременной визуализации поверхностных и внутриполостных электрических сигналов. В идеале для детального анализа морфологии зубца Р и комплекса QRS следует использовать поверхностную ЭКГ в трех отведениях — I, aVF и V1. Для большинства электрофизиологических исследований требуется 2 или 3 внутрисердечных отведения, однако в некоторых клинических ситуациях необходимо большее число каналов. Кроме того; 1 или 2 канала следует оставить для определения гемодинамических параметров. Необходимо выделить канал и для временной оценки, если в используемой системе он не предусмотрен. В комплексных исследованиях целесообразно также иметь канал для регистрации электрических стимулов. Восьмиканальный осциллограф с самописцем обычно способен удовлетворить все эти требования.

Рис. 5.2. Ангиографический снимок, выполненный при введении контрастного вещества через катетер коронарного синуса. Катетер типа F7 содержит три пары электродов для регистрации электрограмм в дистальном, среднем и проксимальном отделах коронарного синуса. Коронарный синус (КС) и его устье легко идентифицируются. Катетер был введен через надрез в медиальной части левой переднекубитальной вены. Дополнительные катетеры, введенные через бедренную вену, установлены в верхнем отделе правого предсердия (ВОПП), около пучка Гиса (Гис) и в области верхушки правого желудочка (ВПЖ).

Описанное выше оборудование позволяет оценить электрофизиологические параметры, регистрируемые при спонтанном ритме. Внедрение методов программируемой стимуляции расширило сферу применения данной системы регистрации. Стандартные стимуляторы (внешняя стимуляция) позволяют проводить простую инкрементную (с возрастающей частотой) стимуляцию', достаточную для определения времени восстановления функции синусового узла, а также порогового уровня АВпериодики Венкебаха. Современные методы электрофизиологического тестирования, включающие вызывание и прекращение аритмии, требуют более совершенных стимуляторов. В настоящее время налажен промышленный выпуск нескольких моделей стимуляторов. Их важнейшие характеристики включают следующее: 1) возможность инкрементной стимуляции с минимальной частотой менее 60 уд/мин и предельной — более 500 уд/мин; 2) наличие нескольких каналов для двухкамерной стимуляции; 3) наличие регулируемого источника постоянного тока для изменения объема тока при разных порогах стимуляции; 4) генерирование не менее трех экстрастимулов; 5) способность детектирования определенных событий на внутрисердечных электрограммах и возможность синхронизации соответствующей стимуляции. Помимо экранирования соединительного кабеля, все приборы должны быть хорошо заземлены и проверены в отношении токов утечки. Последние не должны превышать 10 мкА, что позволит минимизировать случайное возникновение потенциально летальной аритмии. Необходим также дефибриллятор, способный синхронизироваться с внутрисердечными или поверхностными ЭКГотведениями.

Техника катетеризации Больных подготавливают к ЭФИ точно так же, как к обычной диагностической катетеризации сердца. Прием пищи и жидкостей прекращается за 6 ч до исследования. Прием необходимых лекарств может быть продолжен, однако препараты, обладающие антиаритмическими свойствами, должны быть заблаговременно отменены (в срок, составляющий по меньшей мере 5 периодов их полураспада).



В некоторых ситуациях бывает клинически важно продолжить введение антиаритмиков. Примером может служить такой случай: больному, готовящемуся к ЭФИ по поводу желудочковой аритмии, назначены терапевтические дозы дигоксина для коррекции реакции желудочков при мерцании предсердий. В этой ситуации необходимо продолжить введение дигоксина, чтобы не допустить ускорения желудочкового ритма, однако при анализе результатов ЭФИ следует учесть влияние препарата. В качестве седативного средства (при необходимости) можно рекомендовать диазепам, поскольку он не оказывает существенного прямого влияния на электрофизиологические проявления [И3]. Однако диазепам и аналогичные препараты могут оказывать непрямое электрофизиологическое влияние, опосредованное центральной нервной системой. При введении катетера в качестве местного анестетика применяется лидокаин. Предпочтительно использование 1 % раствора, причем суммарная доза не должна превышать 2,5 мг/кг (0,25 мл/кг 1 % раствора, или 17,5 мл при массе тела 70 кг). Более высокие дозы при подкожном введении, как было показано, приводят к появлению терапевтических концентраций лидокаина в крови [114].

1 Нанесение стимулов с постоянной частотой следования импульсов в серии, но с повышением частоты в каждой новой серии. — Примеч. переводчика.

В большинстве случаев катетеры вводятся в правое сердце, что требует доступа через венозную систему. Модифицированный метод чрескожного введения (по Seldinger) предпочтителен ввиду быстроты и удобства доступа, простоты процедуры замены и удаления катетеров и возможности использования той же вены при повторных исследованиях. В большую вену (например, в бедренную) можно ввести два или более катетеров типа Р6. При невозможности чрескожного введения или при необходимости введения специального катетера большого размера в мелкую вену иногда производится прямое выделение вены через надрез в верхней конечности. Для венозного доступа пригодны бедренная, переднекубитальная, подключичная и внутренняя яремная вены. Наиболее часто используются бедренные вены. Если требуется введение дополнительных катетеров или бедренная вена не может быть безопасно канюлирована, вполне пригодны вены верхней конечности. Доступ через переднекубитальную вену может облегчить катетеризацию коронарного синуса; он часто используется в тех случаях, когда катетер необходимо оставить на месте до полного завершения исследования. Возможно использование подключичных и яремных вен, однако это связано с большим риском осложнений, в частности пневмоторакса [115]. Катетеры устанавливают в соответствующее положение внутри сердца под обязательным флюороскопическим контролем. Правильность положения катетера можно подтвердить при получении эндокардиальных электрограмм, используя сосудистые катетеры, контролируя давление и вводя красящее вещество. Выбор локализации и методика точного позиционирования для каждого типа катетера описаны ниже, а также в табл. 5.10. Хотя вероятность тромбоэмболических осложнений низка, при процедурах, длящихся более 2 ч, или при введении катетера в артериальное русло обычно назначается гепарин (2500—5000 ЕД).

Таблица 5.10. Обычная локализация электродного катетера при электрофизиологических исследованиях Локализация Тип исследования регистрация стимуляция Правое предсердие Синусовый узел Синусовый узел нжт НЖТ Картирование АВпроведение Левое предсердие НЖТ НЖТ Картирование Пучок Гиса АВпроведение Проверка положения кате ВАпроведение Тера НЖТ ЖТ Правый желудочек НЖТ НЖТ ЖТ ЖТ Картирование ВАпроведение Левый желудочек ЖТ ЖТ Коронарный синус Картирование как для левого предсердия и левого желудочка Как для левого предсердия и левого желудочка НЖТ — исследование наджелудочковой тахикардии (включает оценку дополнительных путей); ЖТ — желудочковая тахиаритмия; АВпроведение — антероградное проведение через АВузел — систему Гис — Пуркинье; ВАпроведение — ретроградное проведение через АВузел — систему Гис — Пуркинье.





Установка катетера Правое предсердие. При установке электродсодержащих катетеров в правом предсердии могут использоваться различные доступы, поддержание стабильности регистрации и стимуляции может быть затруднено изза плохого контакта с поверхностью эндокарда. Ушко предсердия обеспечивает устойчивое положение катетера и легко достигается через бедренную вену. Использование Iобразных катетеров для временной стимуляции облегчает вход в ушко через вены верхних конечностей [116]. У больных, подвергающихся операции на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения, на ушки предсердий накладывают лигатуру. При этом часто остается культя ушка, которая может стабилизировать положение катетера. Катетеры нередко устанавливаются и в верхней части заднелатеральной стенки правого предсердия вблизи устья верхней полой вены. Такое положение также облегчает прямую регистрацию активности синусового узла [117]. Точное позиционирование катетеров важно при проведении предсердного картирования. Кроме верхней части правого предсердия и ушка, катетеры часто устанавливают в нижнепредсердной области в месте впадения нижней полой вены, в коронарном синусе, а также в области предсердножелудочкового соединения вблизи трикуспидального клапана [118] (см. рис. 5.1 и 5.2). В последнем случае рекомендуется одновременная регистрация активности пучка Гиса. Картирование кольца трикуспидального клапана облегчается при использовании биполярного катетера с управляемым концом (рис. 5.3). Наиболее часто используемые варианты локализации правопредсердных катетеров перечислены в табл. 5.10.

Левое предсердие. Прямое введение катетера с электродом в левое предсердие редко бывает необходимым. В большинстве случаев электрофизиологическое исследование предсердной активности может осуществляться при катетеризации правого предсердия. Исключение составляют исследования у больных с наджелудочковой тахиаритмией и добавочными путями АВпроведения. Хотя в левое предсердие можно войти через овальное окно или при транссептальной пункции, или ретроградно через митральный клапан, предпочтительно использование непрямых подходов. Для левопредсердной стимуляции и регистрации используются катетеры, установленные в коронарном синусе, главной легочной артерии и пищеводе. Локализация в коронарном синусе обеспечивает устойчивое положение катетера при возможности как регистрации, так и стимуляции. Локализация катетера в главной легочной артерии может быть полезной для исследования электрической активности при невозможности применения других методов, однако левопредсердная стимуляция в этом случае не практикуется. Пищеводные отведения используются как для регистрации, так и для стимуляции. Недавние исследования, однако, показали, что электрограммы, полученные при такой локализации катетера, отражают скорее деполяризацию межпредсердной перегородки, нежели истинную активность левого предсердия.

Рис. 5.3. Два типа катетеров для картирования, используемые при биполярной ЭКГрегистрации одновременно в нескольких точках (а и б). Положение кончиков этих катетеров можно изменять посредством жесткого направляющего стержня, который регулируется с помощью ручки на его дистальном конце. Катетер слева (а) не имеет просвета, тогда как другой (б) имеет и просвет, и боковой рукав для введения контрастных веществ. Такие катетеры наиболее пригодны для картирования кольца трикуспидального клапана у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, но они целесообразны также при картировании правого предсердия, а возможно, и левого желудочка.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 25 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.