WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 25 |

В некоторых случаях, однако, для выяснения предшествующих аномалий требуются более сложные электрофизиологические методы. Их описание выходит за рамки настоящего обзора; в двух словах, речь идет об анализе реакции тахикардии на блокаду ножки пучка Гиса, предсердную или желудочковую стимуляцию, а также на преждевременные предсердные или желудочковые экстрастимулы. В редких случаях исследование с использованием предсердной стимуляции может вызвать желудочковую тахикардию. Это возможно у больных с АВузлом, способным сохранять проведение 1:1 при высоких частотах стимуляции. Данный эффект, повидимому, аналогичен наблюдаемому при прямой стимуляции желудочков, проводящейся для инициации желудочковой тахикардии. Следовательно, при диагностике желудочковая тахикардия должна дифференцироваться с вызванной в ходе предсердной стимуляции тахикардией с широким комплексом QRS (см. табл. 5.15).

Исследования с использованием желудочковой стимуляции При стимуляции желудочков обычно используются импульсы длительностью 2 мс при интенсивности тока, вдвое превышающей диастолический порог. Методы желудочковой стимуляции аналогичны применяемым при предсердной стимуляции, а именно: инкрементная стимуляция (обычно в области верхушки правого желудочка) и приложение одного или более преждевременных экстрастимулов. Эти методы используются при определении электрофизиологических характеристик желудочков, исследовании ретроградного ВАпроведения, наджелудочковой тахикардии и желудочковой тахиаритмии.

Функция желудочков и ВАпроведеие Инкрементная стимуляция в области верхушки правого желудочка приводит к захвату 1:1 вплоть до частоты 200 уд/мин. При большей частоте может отмечаться вариабельный захват желудочков. Рефрактерный период желудочков определяется при сканировании диастолы одиночным желудочковым экстрастимулом. Обычно это осуществляется во время стимуляции желудочков с частотой 100—200 уд/мин после 8 базовых возбуждений. За время базовой стимуляции.. электрофизиологические параметры миокарда успевают стабилизироваться. Как и в случае миокарда предсердий, кривая рефрактерных периодов желудочков чаще всего лежит близко к линии равных значений; отмечаются минимальные задержки проведения и короткая восходящая ветвь.

Ретроградное ВАпроведение имеет место у 50 % здоровых индивидуумов. Оно может быть исследовано таким же образом, как и антероградное АВпроведение. При инкрементной стимуляции желудочков происходит постепенное замедление ретроградного проведения по системе Гис—Пуркинье и АВузлу (рис. 5.18). Это документируется увеличением интервала ВАпроведения. Интервал В—А определяется как промежуток времени между началом желудочковой активности (обычно на электрограмме верхушки правого желудочка) и моментом самой ранней ретроградной активации предсердий (обычно на Гисэлектрограмме). При критической частоте стимуляции возникает ретроградный ВАблок, обычно с периодикой Венкебаха. Уровень его возникновения (в системе Гис—Пуркинье или АВузле) определить трудно, поскольку ретроградный Нпотенциал различим только у 10 % испытуемых.

Рис. 5.16. Наджелудочковая тахикардия. а— поверхностная ЭКГ в трех отведениях (I, aVF uV1) и электрограммы верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис), проксимальной и дистальной частей коронарного синуса (ПКС и ДКС), а также верхушки правого желудочка (ВПЖ); частота основной стимуляции составляет 500 мс (1201 мин); преждевременное предсердное сокращение вызывается тестстимулом с интервалом сцепления (S1—S2) 300 мс; наджелудочковая тахикардия возникает при продолжительности цикла 290 мс; как показывает анализ последовательности активации, на электрограмме ЦКС ее признаки появляются раньше, чем на остальных предсердных электрограммах, что указывает на наличие дополнительного пути с левой парасептальной локализацией, который проводит возбуждение в ретроградном направлении; б — спонтанная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) не оказывает значительного влияния на период тахикардии и величину интервала А—Н или Н—А.

Рис. 5.16. Продолжение. в — при спонтанной блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) также не отмечается существенных изменений периода тахикардии. См. обсуждение в тексте.

Рис. 5.17. Наджелудочковая тахикардия (обозначения те же, что на рис. 5.16).



Записи получены у больного с левым латеральным расположением дополнительного АВпути. Обратите внимание, что здесь, в отличие от рис. 5.16, признаки предсердной активации возникают сначала на электрограмме дистальной части коронарного синуса, а затем наблюдаются в следующем порядке: проксимальная часть коронарного синуса, межпредсердная перегородка (Гисэлектрограмма), верхняя часть правого предсердия.

Таблица 5.15. Нарушения ритма, обычно вызываемые программируемой стимуляцией Аритмия Ритм предсердий Форма зубца Р Предсердная ЭГ Соотношение зубца Р и комплекса QRS Последовательность предсердной активации Циркуляция в синусовом узле 80— Аналогична синусовой Дискретные комплексы P>QRS Аналогична синусовой Циркуляция в предсердиях 150— Варьирует Дискретные комплексы P>QRS Варьирует Циркуляция в АВузле 150— Варьирует Дискретные комплексы Варьирует Ретроградная Циркуляция с участием дополнительных путей: Ортодромное проведение 150— Варьирует Дискретные комплексы QRS>P Варьирует Антидромное проведение 150— Варьирует Дискретные комплексы P>QRS Ретроградная Мерцание предсердий 400— Отсутствует Фибрилляторные волны — Хаотическая Трепетание предсердий 230— Волны трепетания Дискретные комплексы Варьирует Варьирует Желудочковая тахикардия АВдиссоциацияРетроградное ВАпроведение Синусовая Варьирует Дискретные комплексы Дискретные комплексы Варьирует QRS>P Нормальная Ретроградная Наличие Гиспотенциала Двойные пути в АВузле,% Влияние БНПГ на длительность цикла Необходимость вовлечения предсердий Последовательность предсердной активации при стимуляции желудочков Необходимость вовлечения АВУ и СГП Активация предсердий ЖЭ Да < Нет Да Ретроградная Нет Нет Да < Нет Да Ретроградная Нет Нет Да > Нет Нет Ретроградная Да Нет Да < Если БНПГ на той же стороне, что и ДПП Да (отчасти) Как при наджелудочковой тахикардии Да Да Редко (ретроградный) < Да (отчасти) Варьирует Да Да Да < Нет Да — Нет Нет Да < Нет Да — Нет Нет Нет < — Нет Нормальная Нет Нет Нет < Нет Ретроградная Нет Варьирует ЭГ — электрограмма; АВУ — АВузел; СГП — система Гис—Пуркинье; ЖЭ — желудочковые экстрасистолы; БНПГ — блокада ножки пучка Гиса; ДПП — дополнительный путь проведения.

По нашим данным, при интактном ВАпроведении ретроградная проводимость лучше антероградной у 27 % пациентов, хуже — у 53 %; у 20 % проводимость одинакова в обоих направлениях. Рефрактерные периоды ретроградного ВАпроведения определяются при проведении экстрастимуляции. Как и в случае инкрементной желудочковой стимуляции, уровень возникновения блока бывает трудно определить в связи с невозможностью визуализации ретроградного Нпотенциала. По данным непрямых методов, у 90 % больных блокада происходит на уровне АВузла [139]. При исследовании ВАпроведения с нанесением преждевременных желудочковых экстрастимулов может наблюдаться ретроградный феномен провала. Обычно это отмечается в случае достижения экстрастимулом эффективного рефрактерного периода АВузла, что приводит к возникновению ретроградного блока. Более ранние желудочковые экстрастимулы парадоксально восстанавливают ВАпроведение посредством достаточной задержки импульсов в системе Гис—Пуркинье, что позволяет АВузлу вновь обрести прежнюю возбудимость.

Рис. 5.18. Периодика Венкебаха ВАпроведения. Нижняя кривая (Стим.) представляет запись только артефакта стимуляции; остальные кривые даны в том же порядке, что и на предыдущих рисунках. а — начало стимуляции желудочков при продолжительности цикла 700 мс (85 раз в минуту); отмечается ВАпроведение 1:1 с интервалом в 150 мс; б — цикл желудочковой стимуляции сокращен до 500 мс (120 уд/мин). Обратите внимание на ретроградный период Венкебаха 4:3 при прогрессивном увеличении задержки ВАпроведения (150, 325. и 400 мс) вплоть до возникновения ВАблока.

Очень важно исследовать последовательность ретроградной активации предсердий во время стимуляции желудочков. В норме самая ранняя предсердная активность появляется в нижней части межпредсердной перегородки и лучше всего различима на предсердной электрограмме при регистрации потенциалов пучка Гиса. Ранняя активность в других областях предсердий предполагает наличие дополнительного атриовентрикулярного проведения. Для лучшего понимания механизма аритмии последовательность ретроградной предсердной активации во время желудочковой стимуляции сравнивают с таковой при наджелудочковой тахикардии (см. табл. 5.15).





Наджелудочковая аритмия Методы инкрементной стимуляции и экстрастимуляции используются и при оценке наджелудочковой тахикардии. Если замкнутый проводящий путь проходит через желудочек, этими методами можно непосредственно вызывать и прекращать аритмию. Желудочковая стимуляция способна инициировать наджелудочковую тахикардию даже в случае неучастия желудочков в развитии аритмии. Если ретроградное проведение интактно, желудочковые стимулы могут достичь ответственных за тахикардию критических участков замкнутого пути, которые располагаются в предсердии или АВузле. Реакция аритмии на залповую желудочковую стимуляцию и ранние желудочковые экстрастимулы также имеет диагностическое значение (см. табл. 5.15).

Желудочковая аритмия Стимуляция желудочков наиболее часто используется при ЭФИ у больных с эпизодом внезапной сердечной смерти или рецидивами желудочковой тахикардии. Диагностическая чувствительность, специфичность и прогностическая значимость различных схем желудочковой стимуляции обсуждались выше. В нашей лаборатории повседневно используется схема, включающая инкрементную стимуляцию в области верхушки правого желудочка с частотой от 100 до 250 уд/мин и длительностью серий 5—10с при интенсивности тока, в 2 раза превышающей диастолический порог. Затем проводится базовая стимуляция с частотой 100—120 уд/мин для инициации 8 сокращений с последовательным нанесением одиночного, двойного и тройного экстрастимулов вплоть до достижения точки рефрактерности (рис. 5.19). Если этого недостаточно для вызова стойкой желудочковой тахикардии, проводят повторную экстрастимуляцию, начиная с большей базовой частоты (150 уд/мин) и последовательно повышая частоту стимуляции и интенсивность тока (5кратный диастолический порог). Такие изменения позволяют «срезать хвост» желудочковой рефрактерности и облегчают возникновение тахиаритмий. Если и это оказывается безуспешным, то последний вариант стимуляции повторяют в других точках (по крайней мере в одной) правого желудочка (обычно в области выходящего тракта). Чувствительность и специфичность данного метода составляют примерно 85—90 %. В определенных клинических ситуациях осуществляется дополнительная стимуляция правого желудочка в сочетании с внутривенной инфузией изопротеренола или стимуляция левого желудочка. Эти процедуры, несмотря на их повышенную диагностическую чувствительность, рутинно не применяются по нескольким причинам: 1) их использование может снизить специфичность теста и ухудшить состояние больного; 2) большинство больных с желудочковыми аритмиями страдают коронарной болезнью; 3) назначение изопротеренола может усугубить стенокардию или привести к инфаркту миокарда. Кроме того, эти методы ограничивают последовательное тестирование с антиаритмиками. Оценка адекватности назначаемой терапии требует серийного проведения стимуляции по той же схеме, которая используется для инициации аритмии без применения медикаментов. Катетер для правожелудочковой стимуляции может вполне безопасно оставаться на месте в течение 7—10 дней при проведении последовательного тестирования у постели больного. Выбор левожелудочковой стимуляции требует неоднократной катетеризации левого желудочка. При инфузии изопротеренола интер претация данных серийных исследований с антиаритмиками может быть затруднена изза взаимодействия препаратов.

Рис. 5.19. Желудочковая тахикардия. а — первые два комплекса соответствуют двум последним стимулам в серии из восьми базовых стимулов (S1—S1=550 мс; 110 уд/мин); третий комплекс вызван преждевременным желудочковым сокращением с тестинтервалом S1 —S2, равным 275 мс; затем возникает желудочковая тахикардия с длительностью цикла 365 мс (167 уд/мин); б — первые пять сокращений являются результатом сверхстимуляции правого желудочка с периодом 250 мс (240 уд/мин); по окончании частой стимуляции возобновляется желудочковая тахикардия, по своей морфологии и длительности цикла сходная с наблюдавшейся ранее (а).

Рис. 5.19. Продолжение. в — желудочковая сверхстимуляция осуществляется с периодом в 300 мс (200 уд/мин) в течение шести сокращений. После прекращения дополнительной стимуляции синусовый ритм восстанавливается.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 25 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.