WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 22 |
Полярность зубца Р в I отведении исследовал Scamroth [11], утверждавший, что ось зубца Р при «идеонодальнем ритме» (т. е. ритме АВузла; примеч. переводчика) обычно имеет наклон от —60° до —90°, что приводит к уплощенному или слегка положительному зубцу Р в I отведении, тогда как при реципрокных ритмах с вовлечением АВузла ось зубца Р имеет наклон от —90° до —110°, что соответствует отрицательной полярности зубца Р в этом отведении [12]. Однако при этом автор не обсуждает причины различной ориентации оси зубца Р.

Рис. 9.1. Анатомическая схема предсердий (П), желудочков (Ж), АВузла (У) и пучка Гиса (Г) при различных вариантах локализации источника предсердной активации (отмечено крестиком).

На каждом фрагменте внизу схематически представлена соответствующая ЭКГ во II стандартном отведении. На горизонтальной линии между ЭКГ и анатомическими схемами показаны место возникновения Рволн (крестик) и направление распространения возбуждения (стрелки). Зигзагообразная часть оси сердца — область медленного проведения через АВузел. Фрагмент 1: возбуждение возникает в синусовом узле и должно пройти все расстояние по предсердиям, чтобы достичь АВузла; следовательно, здесь наиболее продолжительный интервал Р—R и положительный зубец Р. Фрагмент 2: возбуждение возникает в нижней части предсердий и активирует их ретроградно; волна предсердной деполяризации достигает АВузла быстрее, чем в предыдущем случае (1); результатом этого являются отрицательный зубец Р и более короткий интервал Р—R. Фрагмент 3: импульс возникает в пределах АВузла и деполяризует предсердия и желудочки почти одновременно. В случае незначительной задержки проведения в том или другом направлении отмечаются отрицательный зубец Р и очень короткий или нулевой интервал Р—R. Фрагмент 4, 5 и 6: источник импульса перемещается все более дистально, локализуясь в общем стволе пучка Гиса (4), в ножках пучка (5) или волокнах Пуркинье в желудочках (6). Рволны отрицательны и появляются на ЭКГ обязательно после комплекса QRS (во всех этих случаях). Чем дальше от предсердий находится источник Рволны, тем позже появляется ретроградный зубец Р после комплекса QRS.

Импульсы, возникающие в АВС или нижней части предсердий, не проходят весь путь по стенке правого предсердия, прежде чем достичь пучка Гиса; поэтому интервал Р—R обязательно короче, чем при синусовом ритме у того же пациента (0,1—0,14 с) (рис. 9.1). Следует отметить, однако, что очень ранняя экстрасистола АВсоединения может проникнуть в АВузел или пучок Гиса, прежде чем эти структуры полностью восстановят свою проводимость, в результате чего интервал Р—R может значительно превысить диапазон 0,1—0,14 с. В любом случае у конкретного пациента интервал Р—R импульса, исходящего из АВС или нижней части предсердий (при условии, что он не является слишком преждевременным), короче интервала Р—R при синусовом ритме (см. рис. 9.1).

Рис. 9.2. ЭКГ в отведениях V1 и V2, записанных одновременно на следующий день после острого инфаркта миокарда нижней стенки, осложненного угнетением синусового ритма.

Отмечается медленный ритм АВС с частотой 43 уд/мин. Волны Р в отведении Vi отрицательны и предположительно являются ретроградными, происходящими из того же фокуса АВС, который активизирует желудочки. При интерпретации ЭКГ лучше всего исходить из предположения о локализации источника ритма в дистальной части АВузла, откуда импульсы беспрепятственно проходят в желудочки, но с нарастающим замедлением проводятся в предсердия. Следовательно, инвертированные зубцы Р появляются все позже и позже после комплекса QRS. Когда задержка предсердной активации возрастает настолько, что зубец Р накладывается на зубец Т, может отмечаться отражение импульса в желудочек (явление эхо), что вызывает сокращение с желудочковым захватом (capture beat). Проходя по АВпути, отраженная волна Р деполяризует пейсмекерный фокус и перезапускает его, задерживая таким образом следующий разряд при полной длительности основного цикла АВритма (1,36 с). При этом все возрастающая задержка ретроградного распространения Рволны в предсердия должна иметь место в пределах АВузла. Следовательно, водитель ритма должен локализоваться в нижней части АВузла. Он не может находиться в нижнепредсердной области, так как ни один из Рзубцов не располагается перед комплексом QRS; но он не может локализоваться и в пучке Гиса, поскольку известное время проведения по системе Пуркинье недостаточно для того, чтобы комплекс QRS появился после зубца Р. В представленной здесь ЭКГ и во всех последующих клинических записях интервалы выражены в долях секунды, а не в миллисекундах, так как при скорости записи 25 мм/с миллисекундная точность вряд ли возможна. П — предсердия; Ж — желудочки; АВС — атриовентрикулярное соединение.



Разделение ритмов на верхнеузловые, среднеузловые или нижнеузловые на основании появления зубца Р до комплекса QRS одновременно с ним или после него [1, 4] в настоящее время отвергнуто в связи с тем, что временное отношение между зубцом Р и комплексом QRS зависит больше от скорости антероградного и ретроградного проведения, чем от точной анатомической локализации источника ритма. На рис. 9.2 показан АВритм, при котором ретроградные зубцы Р возникают до или после комплекса QRS в зависимости от времени проведения импульса в предсердия.

С помощью электрофизиологических методов, применяющихся в повседневной практике, почти невозможно точно определить место возникновения импульса, исходящего из АВС или нижнепредсердных областей, что, вероятно, оправдывает использование выражения «атриовентрикулярный» или «нижнепредсердный» при интерпретации электрокардиограмм с аномальными зубцами Р и короткими интервалами Р—R. Оценка реакции данного ритма при вагусном и симпатическом тестировании может внести определенный вклад в выяснение природы ритма (см. ниже). Перечисленные проблемы осложняются еще и тем, что нельзя с уверенностью исключить возможность существования центрально расположенных околоузловых путей, способных быстро проводить импульсы из предсердий в желудочки (и наоборот), минуя АВузел, характеризующийся медленной проводимостью. Возникающий в результате короткий интервал Р—R может навести на мысль о наличии ритма АВС.

На основании обсуждавшихся выше положений и данных литературы можно сделать вывод, что клиническое рассмотрение ритмов АВсоединения должно базироваться на следующих логических допущениях:

1) комплексы QRS будут аналогичны наблюдаемым при синусовом ритме в отсутствие аберрантного проведения, обусловленного преждевременностью возбуждения;

2) областями с наибольшим автоматизмом являются зоны, прилежащие к АВузлу (коронарный синус, нижняя часть предсердий) и основной ствол пучка Гиса;

3) импульсы, возникающие в нижнепредсердной области, вероятнее всего, активируют сначала предсердия, а затем желудочки;

4) возбуждение, исходящее из пучка Гиса, с несравненно большей вероятностью активируют желудочки раньше предсердий;

5) импульсы, возникающие внутри АВузла, активируют предсердия и желудочки почти одновременно или в быстрой последовательности, если только их распространение в том или другом направлении не нарушено;

6) форма и полярность зубцов Р могут быть одинаковыми независимо от того, в какой части АВС или нижнепредсердной области возникают эктопические импульсы.

В основе приведенных положений лежат следующие наблюдения:

1) электрическая стимуляция устья коронарного синуса и нижней части правого предсердия, как правило, вызывает появление ретроградных зубцов Р, возникающих перед комплексами QRS;

2) стимуляция пучка Гиса всегда приводит к появлению комплексов QRS до зубцов Р;

3) импульсы ускользания АВсоединения, возникающие после пауз в случае периодики Венкебаха и исходящие, скорее всего, из подузловых областей (основной ствол пучка Гиса), характеризуются комплексами QRS, которым не предшествуют ретроградные зубцы Р;

4) в случае феномена атриовентрикулярного эха, возникающего после увеличенного интервала Р—R, когда в нижней части АВузла происходит «Uобразный поворот» импульса, ретроградный зубец Р всегда располагается после комплекса QRS (рис. 9.3—9.5);

5) в случае узловой циркуляторной тахикардии, когда антероградный импульс, меняет направление движения на противоположное в нижней части АВузла, активация желудочков почти всегда предшествует активации предсердий;

6) при медленном ритме ускользания АВС, возникающем вследствие синусовой брадикардии или молчания синусового узла и, вероятно, исходящем из нижней части АВузла или верхней части пучка Гиса, QRS предшествует ретроградному зубцу Р; подобные ритмы, возникающие в областях, чувствительных к автономным влияниям, отвечают на усиление или ослабление вагусного влияния замедлением или ускорением соответственно (рис. 9.6); 7) ритмическая активность, характеризующаяся ретроградными зубцами Р, предшествующими комплексам QRS, по наблюдениям автора, как правило, нечувствительна к вегетативным влияниям.





Рис. 9.3. Одновременная запись I, II и V1 ЭКГотведений, обнаруживающая АВблокаду с периодикой Венкебаха у больного с острым инфарктом миокарда нижней стенки.

Периоды Венкебаха заканчиваются, когда эхо Рволн (отрицательные зубцы Р, почти сливающиеся с комплексами QRS 2 и 9) возникает после наиболее длительного интервала Р—R (0,48 с). Это явление встречается нередко, и его следует заподозрить в тех случаях, когда ожидаемая в середине паузы синусовая волна Р отсутствует. Отраженные Рволны могут накладываться на комплексы QRS, поэтому их не всегда легко идентифицировать. На их наличие указывает отсутствие ожидаемого синусового зубца Р во время пауз. Сочетание продолжительного интервала Р—R и феномена эха является необходимым субстратом для возникновения АВузловой циркуляторной тахикардии (показано на нижней записи). Подобная тахикардия, обусловленная АВблокадой с периодикой Венкебаха, наблюдалась еще в нескольких случаях.

Рис. 9.4. Верхний фрагмент — ЭКГ во II отведении при атипичной блокаде с периодикой Венкебаха и эхоРволнами (обозначены Р'), возникающими в тот момент, когда интервал Р—R превышает 0,5 с. Нижний фрагмент—ЭГ пучка Гиса (Гис), на которой отчетливо видны два Нпотенциала (Н1 и H2), отражающие активацию проксимальной и дистальной частей пучка; блокада возникает между этими двумя участками. Средний фрагмент — отведение от верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), где отраженная Рволна возникает в тот момент, когда интервал Н1—H2 достигает 485 мс. Очевидно, эхо имеет место ближе к дистальной части пучка Гиса, вероятно, непосредственно перед его бифуркацией. Представленные кривые не позволяют с уверенностью определить, используется ли для проведения эхоРволны собственно пучок Гиса или же прилегающий пучок Джеймса.

Эти данные согласуются с предложением о локализации указанной активности в нижней части предсердий или области коронарного синуса (рис. 9.7). Эти наблюдения позволяют надеяться, что при анализе ритмов АВС определение взаиморасположения зубца Р и комплекса QRS поможет установить локализацию эктопической активности. Одиночное сокращение или стойкий ритм, характеризующийся ретроградным зубцом Р перед комплексом QRS, вероятнее всего, исходит из нижнепредсердной области или коронарного синуса, тогда как наличие зубца Р после желудочкового комплекса свидетельствует о расположении эктопического водителя ритма в дистальной части АВузла или в пучке Гиса. Между этими двумя крайностями существует множество вариантов, когда зубец Р и комплекс QRS появляются почти одновременно или быстро следуют друг за другом (рис. 9.8). Эти ритмы возникают, вероятно, в пределах АВузла. Однако дополнительный путь или быстрое проведение нижнепредсердного импульса через АВузел также обусловит близкое взаиморасположение зубца Р и комплекса QRS. Наконец, в некоторых случаях при АВритмах морфология зубца Р бывает весьма вариабельной, несмотря на практически постоянную длительность цикла данной активности.

Рис. 9.5. АВэхо на фоне периодики Венкебаха у двух больных. Характерно позднее появление ретроградных эхоРволн, что предполагает использование медленного проводящего пути внутри АВузла для отраженной активации предсердий. Контраст с ранним появлением ретроградных Рзубцов, показанных на рис. 9.3 и 9.4, очевиден.

Рис. 9.6. Ритм АВсоединения, при котором Рволны постоянно появляются после комплексов QRS.

Наиболее логично предположить локализацию водителя ритма в дистальной части АВузла или проксимальной части пучка Гиса. В первом случае (верхний фрагмент) частота АВритма снижается при стимуляции каротидного синуса (СКС) и повышается после введения атропина, что согласуется с известной вагусной реактивностью АВузла — проксимальной части пучка Гиса. Во втором случае (нижний фрагмент) отмечаются спонтанные изменения частоты, связанные с естественными флуктуациями тонуса вегетативной нервной системы.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 22 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.