WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 22 |

Рис. 9.7. Некоторые ЭКГотведения (I, III, аVR, aVF, V1, V3, V4 и V6) в пяти случаях эктопического ритма АВС — нижняя часть предсердия, где Рволны предшествуют комплексам QRS с интервалом Р—R, варьирующим от 0,02 до 0,11 с.

Частота ритма у всех 5 больных (а—д) не изменялась при стимуляции каротидного синуса и введении атропина, что предполагает автономную нечувствительность эктопического фокуса, вероятно, при локализации в области коронарного синуса — нижней части предсердия. Направление оси Рзубца у этих больных разное, что отражает либо неодинаковое расположение водителя АВритма, либо различия в характере распространения импульсов. Во всех случаях Рволны отрицательны в нижних отведениях и положительны в отведении aVR, что указывает на ретроградную активацию предсердий; однако грудные отведения у всех 5 больных различаются.

Рис. 9.8. ЭКГ в нескольких одновременно записанных отведениях, демонстрирующих ритм АВсоединения, при котором Рзубец накладывается на комплекс QRS (у двух больных).

В обоих случаях показано также (ниже записи ритма АВС) возвращение к нормальному синусовому ритму; здесь представлены аналогичные отведения. В рассматриваемых примерах ритм АВС вряд ли исходит из нижнепредсердной области или коронарного синуса, поскольку Рволны не предшествуют комплексу QRS. Локализация эктопического фокуса в основном стволе пучка Гиса также маловероятна, ибо QRS не появляется раньше зубца Р. Следовательно, наиболее вероятное место возникновения эктопического ритма — АВузел; точную локализацию, однако, определить невозможно.

Очень трудно (если только возможно) определить, что именно отражает лабильность формы зубца Р — миграцию предсердного водителя ритма или изменение последовательности активации в ряду сокращений при постоянной локализации эктопического фокуса. Последнее объяснение представляется более приемлемым.

В тех случаях, когда зубец Р полностью перекрывается комплексом QRS, очень трудно или даже невозможно определить направление распространения предсердной волны, если не получить одновременно по крайней мере две внутрипредсердные электрограммы. В определенном числе случаев зубцы Р «присоединяются» к началу или концу комплекса QRS, создавая тем самым ошибочное впечатление расширения последнего (рис. 9.9). На таких записях определение полярности зубца Р может оказаться затруднительным или даже невозможным, поскольку зубец прописывается не на уровне горизонтальной изолинии. Нелегким делом может оказаться определение полярности зубца Р вне зависимости от его природы и в том случае, когда он накладывается на наклонный сегмент ST или на зубец Т (рис. 9.10).

Рис. 9.9. АВритм, при котором зубец Р сцепляется с концом комплекса QRS, что предполагает задержку внутрижелудочкового проведения с длительностью комплекса QRS 0,14 с (верхняя часть рисунка). При нормальном синусовом ритме (нижняя часть рисунка) Рзубец и комплексы QRS больше не сливаются с Рволнами и их длительность составляет лишь 0,09 с.

Рис. 9.10. ЭКГ в I, II и V1 отведениях (записанных одновременно) и ЭГ верхнего отдела правого предсердия (ВОПП) и пучка Гиса (Гис). На каждом фрагменте (А—Д) синусовое сокращение сопровождается желудочковой экстрасистолой. Интервалы сцепления этих экстрасистол на разных фрагментах несколько варьируют. Вследствие этого синусовые Рволны, следующие за экстрасистолами, накладываются на различные участки сегментов ST экстрасистолического сокращения. Поэтому некоторые из постэкстрасистолических Рзубцов в отведении II кажутся отрицательными (А, Б и Д), другие же—положительными (В и Г).

Клиническое распознавание ритмов АВсоединения Наиболее легко узнаваемым АВвозбуждением является АВускользание, возникающее при замедлении доминирующего синусового ритма или блокировании предсердного проведения. АВускользание довольно часто наблюдается вскоре после появления на ЭКГ зубца Р синусового происхождения. В этом случае активация предсердий и активация желудочков происходят независимо, хотя и может показаться, что Рволна ответственна за комплекс QRS. В некоторых случаях длительность появляющегося интервала Р—R настолько близка к реальному времени АВпроведения, что невозможно определить, является ли комплекс QRS следствием проведения импульса из предсердий или это результат разряда в АВсоединении. Более чем в 50 % случаев регистрации ускользания АВритмов наблюдается ретроградная активация предсердий в отношении 1:1 (см. рис. 9.6). Гемодинамически неблагоприятное положение предсердной активации после желудочковой может вызвать выраженную гипотензию, требующую применения временной предсердной, желудочковой или двухкамерной (предсердножелудочковой) электрической стимуляции. Как предполагалось ранее, ритмы ускользания АВсоединения с аберрантным комплексом QRS возникают вне центральной части АВузла и проводятся к желудочкам по некоему «эксцентрическому» пути в пределах пучка Гиса. Однако Massumi и соавт., получив электрограммы пучка Гиса, сумели показать, что такие импульсы исходят из ветвей левой ножки или из правой ножки пучка, обусловливая появление аномальных комплексов QRS [12]. Следующими по частоте наблюдения являются АВэкстрасистолы, изолированные или (чаще) включенные в парасистолический ритм. Импульсы АВС, возникающие в результате циркуляции синусовой волны, оказываются сцепленными с синусовыми сокращениями с относительно постоянным интервалом и проявляются в виде бигеминии, тригеминии или их вариантов, таких как скрытая бигеминия (рис. 9.11).



Форма комплексов QRS во время ритма АВсоединения обычно напоминает таковую при нормальном синусовом ритме в отсутствие желудочковой аберрантности. При наличии последней изменяемость желудочковых комплексов, скорее всего, будет варьировать в зависимости от длительности предшествующего цикла (рис. 9.12). Мономорфные экстрасистолы с аберрантными комплексами QRS указывают на локализацию эктопического очага в разветвлениях пучка Гиса. В присутствии трепетания или мерцания предсердий с АВдиссоциацией регулярный желудочковый ритм с комплексами QRS, похожими на нормальные, указывает на наличие водителя ритма в АВС (рис. 9.13 и 9.14). Довольно часто предсердное возбуждение способно проникнуть в желудочки раньше импульса, исходящего из АВС, осуществляя при этом захват желудочков, что приводит к сокращениям, напоминающим предсердные экстрасистолы с нормальными или аберрантными комплексами QRS.

Рис. 9.11. Одновременно записанные ЭКГотведения V1 и V2, показывающие, что нормальный основной синусовый ритм нарушается АВэкстрасистолами в форме бигеминии (верхний фрагмент) или так называемой скрытой бигеминии (нижний фрагмент). Лестничная диаграмма (внизу): при персистентной АВбигеминии некоторые преждевременные разряды неспособны распространяться в желудочки изза блока выхода (звездочки после сокращений 3 и 9). Для описания данного феномена используется термин «скрытая бигеминия».

Легко определяется АВритм, сопровождающийся предсердножелудочковой диссоциацией, когда частота разрядов пейсмекера АВсоединения выше, чем у синусового узла (рис. 9.15). Ретроградное проведение в предсердия отсутствует, и там синусовый ритм остается доминантным. Относительно высокая частота ритмической активности АВС нередко является следствием острой ишемии (острого инфаркта миокарда нижней локализации — рис. 9.16, анестезии или хронического заболевания легких). Однако общепризнанной причиной этой аритмии является дигиталисная интоксикация (рис. 9.17), при которой относительно частые разряды АВсоединения могут сочетаться с нормальным синусовым ритмом, предсердной тахикардией, сопровождающейся АВблокадой, или трепетанием и мерцанием предсердий.

При ЭГрегистрации от пучка Гиса импульсы АВС можно определить по наличию нормального Нпотенциала и нормального интервала Н—Q в отсутствие замедленного проведения, обусловленного неполным выходом АВС из состояния рефрактерности. Следует отметить, однако, что в связи с обычно существующей нерегулярностью сердечного ритма, которая часто служит предпосылкой возникновения АВимпульсов, локализация катетера, регистрирующего активность пучка Гиса, не является строго фиксированной (колебания наполнения предсердий, сильные пульсовые волны и т. д.), в результате чего положение и форма ffпотенциалов могут значительно варьировать; возможно даже временное исчезновение этих потенциалов (рис. 9.18).

Рис. 9.12. ЭКГотведение V1, показывающее основной синусовый ритм и экстрасистолы с очень изменчивой морфологией, которые появляются в виде бигеминии. На ЭГ пучка Гиса (Гис) всем экстрасистолам предшествуют Нпотенциалы (сокращения 2, 4, 6 и 8) с различными интервалами Н—Q. Проведение АВимпульсов от пучка Гиса к миокарду желудочков сопровождается значительной подавленностью в обеих ножках пучка и, следовательно, изменением морфологии QRS. При одновременной блокаде обеих ножек АВпучка импульсы не могут распространяться в желудочки, поэтому комплекс QRS отсутствует. Диапазон влияния нераспространяющихся АВимпульсов и АВпроведение поразителен — от некоторого замедления проведения до полной атриовентрикулярной блокады. Поэтому термин «ложная АВблокада» вполне соответствует данному феномену (см. рис. 9.30). АВЭ — АВэкстрасистолы.





В присутствии синусовой тахикардии, а также предсердной тахикардии или трепетания с АВпроведением 2:1 весьма вероятно наложение зубца Р на зубец Т или комплекс QRS, что делает его неразличимым и может привести к ошибочному диагнозу тахикардии АВсоединения. Возникновение желудочковой экстрасистолы или замедление ритма во время массажа каротидного синуса может увеличить продолжительность сердечного цикла настолько, что зубцы Р и Т обозначатся раздельно и природа тахикардии прояснится (рис. 9.19). Аналогичные проблемы возникают при наложении зубца Р на предшествующий зубец Т в результате очень большого интервала Р—R (рис. 9.20). В тех случаях ритма АВС, когда на ЭКГ различима Uволна, последняя часто принимается за зубец Р, что ведет к ложному диагнозу синусового ритма с удлиненным интервалом Р—R. Ключ к правильной идентификации Uволны в том, что ее амплитуда должна быть наибольшей в отведениях V2 и У3 и достаточно низкой в отведениях от конечностей. Зубец Р, напротив, более выражен в отведении Vi и стандартных отведениях (рис. 9.21).

Рис. 9.13. АВритм в сочетании с трепетанием (А) и мерцанием (Б и В) предсердий вследствие передозировки дигиталиса. При трепетании предсердий Рволны совершенно независимы от комплексов QRS, которые появляются в основном регулярно. При мерцании предсердий единственным признаком, предполагающим наличие АВртма, является абсолютная регулярность возникновения комплексов QRS. После лечения больной по поводу дигиталисной интоксикации комплексы QRS той же формы стали появляться нерегулярно (нижняя часть фрагмента В).

Рис. 9.14. Ритм АВсоединения на фоне предсердной тахикардии, обусловленной дигиталисной интоксикацией (а), и мультифокальной предсердной тахикардии, связанной с тяжелым хроническим обструктивным заболеванием легких (б). Полная АВдиссоциация и абсолютная регулярность комплексов QRS являются надежными диагностическими признаками АВритма.

Рис. 9.15. Ритм АВсоединения с частотой 52 уд/мин и АВдиссоциацией. При частоте 50 уд/мин отмечается стабильный синусовый ритм. Всякий раз, когда Рволны появляются с достаточным интервалом после комплекса QRS, они последовательно проводятся в желудочки с возникновением (или без) аберраций (сокращения 3 и 7). Продолжительность цикла АВритма составляет 1,16 с, как и длительность цикла возврата после деполяризации АВСпейсмекера проходящим синусовым импульсом.

Рис. 9.16. При остром инфаркте нижней миокардиальной стенки (ИНМ) быстрый ритм АВС с частотой 90 уд/мин не подавляется еще более частым синусовым ритмом (105 уд/мин), что указывает на определенную степень сопутствующей атриовентрикулярной блокады.

Рис. 9.17. АВдиссоциация при дигиталисной интоксикации (А — Ж). Частота синусового и частота атриовентрикулярного ритма очень близки (изоритмичны), поэтому два водителя ритма, работая параллельно, вызывают повторяющиеся парные сокращения.

Рис. 9.18. ЭГ пучка Гиса (Гис) у больного с синдромом слабости синусового узла и частым ускользанием импульса АВС. А — нормально проведенное возбуждение с отчетливо видным Нпотенциалом (стрелка). Б — ускользание импульса АВС без видимого Нпотенциала, хотя следующее синусовое сокращение на том же фрагменте и следующий АВимпульс на фрагменте В обладают Нпотенциалами. Отсутствие Нпотенциала во время сокращения 2 отражает смещение регистрирующего катетера вследствие значительного изменения степени наполнения предсердий, связанного с предшествующими изменениями длительности сердечного цикла. ВОПП — верхний отдел правого предсердия.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 22 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.