WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 22 |

Рис. 9.19. ЭКГ в трех случаях тахикардии, где перекрытие зубцов Р и Т, вызванное быстрым сокращением, затрудняет точное определение очередности следования Рволны и комплекса QRS. А — синусовая тахикардия, которую удалось точно идентифицировать при стимуляции каротидного синуса (СКС). Б — трепетание предсердий с АВпроведением 2:1; желудочковая экстрасистола во II отведении обнаруживает отрицательные зубцы Р, что предполагает наличие предсердного эктопического фокуса; СКС, однако, выявила трепетание предсердий. В — предсердножелудочковая циркуляторная тахикардия с отрицательными зубцами Р в сегментах ST, установленная при регистрации пауз после желудочковых экстрасистол.

Рис. 9.20. ЭКГ больного с изначальным мерцанием предсердий (А), у которого ошибочный диагноз АВритма был поставлен после проведения электрокардиоверсии (Б). В некоторых отведениях можно было легко определить зубцы Р на пике зубцов Т (В). Однако связь между зубцом Р и комплексом QRS была установлена только после возникновения желудочковой экстрасистолы (В), показавшей наличие синусового ритма с очень продолжительными интервалами Р—R. Отмечаются обычно положительный постэкстрасистолический зубец Р в отведении aVF и нормальный положительноотрицательный зубец Р в отведении V1, что подтверждает синусовое происхождение Рволны.

Рис. 9.21. АВблокада первой степени с интервалами Р—R около 0,6 с. В данном случае первоначально был поставлен неверный диагноз АВритма с выраженными волнами U. Волны Р занимают ту часть сердечного цикла, где обнаруживаются волны U (верхний фрагмент рисунка). Присутствие АВблокады первой степени стало очевидным при неожиданной регистрации (в ходе блокады) периодов Венкебаха (нижний фрагмент).

Сложные диагностические проблемы Электрокардиограммы с Рволнами, имеющими слишком небольшую амплитуду и поэтому почти неразличимы, чаще всего встречаются у престарелых больных с фиброзом или другими дегенеративными процессами, затрагивающими миокард предсердий, и могут симулировать АВритм. В ряде таких случаев правильный диагноз может быть поставлен только при получении ЭКГ во внутрипредсердных отведениях (рис. 9.22). Однако у таких больных миокард предсердий настолько поражен, что на предсердных электрограммах не всегда обнаруживается сигнал (Аволна). Другая диагностическая проблема, представленная на рис. 9.23, обычно связана с передозировкой дигиталиса. В данном примере непароксизмальной АВтахикардии с блоком выхода и полной предсердножелудочковой диссоциацией первоначальный диагноз синусовой тахикардии с периодикой Венкебаха был отвергнут в связи с очень продолжительным и изменчивым интервалом Р—R, следующим за паузой. Еще более сложная проблема возникает при исследовании у больных с двумя проводящими путями внутри АВузла. Проведение по «медленному» пути соответствует очень большим интервалам Р—R, обычно превышающим 0,4 с. В такой ситуации зубец Р накладывается на сегмент ST или зубец Т предыдущего сокращения (в зависимости от длительности цикла), симулируя следование зубца Р за комплексом QRS (рис. 9.24). Как указывалось выше, определение полярности зубца Р, если он накладывается на зубец Т или сегмент ST, может оказаться невозможным.

Проявления ритмов АВсоединения Ритмы АВС проявляются в одной из следующих форм или в виде их комбинации:

А — ритмы ускользания (escape) АВсоединения;

Б — экстрасистолы АВсоединения (проявляющиеся или скрытые);.

В — непароксизмальная тахикардия АВсоединения (обычно ' с относительно медленным ритмом);

Г — изоритмическая активность АВС;

Д — пароксизмальная тахикардия АВсоединения (обычно характеризующаяся большей частотой, чем в случае В);

Е — ложная АВблокада;

Ж — «псевдотахикардия»;

З — атриовентрикулярное эхо;

И — парасистолия АВсоединения (проявляющаяся или скрытая);

К —предсердножелудочковая циркуляторная тахикардия';

Л — АВузловая циркуляторная тахикардия*.

Эти реципрокные формы тахикардии, использующие АВсоединение только как часть цепи циркуляции возбуждения, здесь обсуждаться не будут.



Рис. 9.22. ЭКГ с низкоамплитудными или неразличимыми Рволнами, предполагающая диагноз бигеминии с АВускользанием, который был опровергнут при регистрации во внутрипредсердном отведении (ПП— правое предсердие) синусового ритма в сочетании с полной АВблокадой и экстрасистолами пучкового происхождения. А — предсердные потенциалы.

Рис. 9.23. Синусовая тахикардия с нерегулярными комплексами QRS и внешне блокированными Рволнами, обусловленными дигиталисной интоксикацией (уровень дигоксина в крови больного составлял 3,6 нг/мл). Верхняя лестничная диаграмма соответствует первоначальному предположению о наличии периодики Венкебаха. Внимательный анализ ЭКГ выявляет, однако, некоторые весьма необычные признаки, а именно вариабельную продолжительность пауз и очень длительные и изменчивые интервалы Р—R во время первого сокращения после пауз в предполагаемых циклах Венкебаха. Нижняя лестничная диаграмма представляет иную интерпретацию — существование АВтахикардии с блоком выхода и полной АВдиссоциацией.

Рис. 9.24. Необычная аритмия, наблюдавшаяся при последнем инфаркте нижней стенки желудочка у больного, неоднократно пережившего инфаркт миокарда.

А — тахикардия с частотой ритма 104 уд/мин и суженными комплексами QRS, при которой Рволны неопределенной полярности появляются сразу же после комплексов QRS, предположительно идентифицированная как форма АВСтахикардии. Б—отмечается синусовый ритм (101 уд/мин) с интервалами P—R 0,18 с и идентичными комплексами QRS. В — сдвиг нормального синусового ритма к типу ритма, представленному на фрагменте А (после стрелок); механизм предсердной активации остается прежним, изменяется лишь длительность интервала P—R (с 0,18 до 0,46 с); наклонные стрелки указывают на АВСэкстрасистолы с нормальным желудочковым проведением, а вертикальные стрелки — на экстрасистолы с аберрантным проведением. Г — другой момент изменения интервала P—R (от нормального к длительному и вновь к нормальному), вызванного АВэстрасистолами. Лестничная диаграмма, относящаяся к фрагменту Г, показывает эффект проникновения АВэкстрасистол в функционирующую ножку пучка в АВузле с двумя путями проведения (скрытое проведение) и возникновения блока, что позволяет последующим синусовым Рволнам использовать альтернативный путь.

Ритмы ускользания АВсоединения Ускользание ритма АВсоединения обычно наблюдается при длительности цикла доминантного ритма, превышающей 1,2 с, что соответствует частоте менее 50 уд/мин. Нередко ритм ускользания АВС поддерживается в течение всего лишь нескольких сокращений, после чего доминантный ритм восстанавливается в результате его естественной нерегулярности или (рефлекторно) в ответ на снижение кровяного давления изза потери оптимальной длительности интервала P—R во время АВритма. Если АВритм сочетается с ретроградным проведением в предсердия 1:1, синусовый узел может регулярно подавляться импульсом АВсоединения, не имея возможности задавать доминантный ритм (см. рис. 9.5). Синусовый ритм не восстановится до тех пор, пока не прекратится ретроградное проведение или не возрастет частота ритмической активности синусового узла. Повышение вагусного тонуса во время АВритма с проведением 1:1 может оказывать тормозящее влияние на ритм АВС в большей степени, чем на синусовый ритм, что приведет к восстановлению синусовой доминантности (рис. 9.25). Любая предсердная или желудочковая экстрасистола может нарушить соотношение 1:1 между желудочковыми и предсердными сокращениями и обусловить возвращение к синусовому ритму.

Замедление синусовой активности, которое привело к возникновению АВритма, может в то же время вызвать желудочковые экстрасистолы (ЖЭ). Пауза, следующая за ЖЭ, в свою очередь может реактивировать импульс ускользания АВС. Такие реципрокные взаимоотношения лежат в основе очень интересного самоподдерживающегося механизма аритмии, известной под названием «бигеминия ускользания» (escape bigeminy) (рис. 9.26). Эта аритмия может быть остановлена либо посредством повышения синусовой активности с помощью вегетативных воздействий, либо путем удаления ЖЭ с соответствующим исчезновением постэкстрасистолических пауз (см. рис. 9.26). Другой любопытный вариант ритма избегания АВС — так называемая бигеминия ускользаниязахвата (escapecapture bigeminy), при которой каждый АВимпульс сопровождается ретроградным или синусовым возбуждением предсердий, которое в свою очередь проводится в желудочки. Нередко возбуждения с захватом желудочков проводятся аберрантно в связи с действием механизма «продолжительный цикл — короткий цикл».





Собственная частота ритма ускользания АВС обычно невелика. Тем не менее у пациентов с острым инфарктом (преимущественно нижней локализации), при котором обычно имеет место ишемия или повреждение АВС, частота АВритма может превышать 80 уд/мин (см. рис. 9.16). Аналогично этому высокочастотные ритмы ускользания наблюдаются при остром миокардите, хроническом обструктивном заболевании легких и передозировке дигиталиса (см. ниже). В подобных ситуациях АВритм запускается благодаря резкому или постепенному увеличению длительности цикла синусовой активности и с этой точки зрения должен рассматриваться все же как ритм ускользания АВсоединения, несмотря на относительно высокую частоту разрядов.

Рис. 9.25. АВритм с одновременной активацией предсердий и желудочков (А) и с активацией предсердий после желудочков (Б и В) у двух больных.

Стимуляция каротидного синуса (СКС) позволила восстановить нормальный синусовый ритм путем замедления ЛВСимпульсации без подавления автоматизма синусового узла. Такое явление необычно и, вероятно, отражает два фактора: 1) пониженную чувствительность синусового узла к вагусному влиянию; 2) присутствие определенного симпатического воздействия на синусовый узел в результате падения кровяного давления при ЛВСритме с его нарушениями следования и длительности интервалов P—R. ЧСР — частота синусового ритма; ЧАВР — частота АВритма.

Интервал ускользания АВС, а именно промежуток времени между окончанием последнего комплекса QRS и появлением первого АВимпульса, остается постоянным, если он не подвергается влиянию вегетативной нервной системы или скрыто проводимых импульсов из предсердий или желудочков. Рис. 9.27 показывает изменения интервала избегания, связанные с указанными выше явлениями.

Проявляющиеся и скрытые экстрасистолы АВсоединения Одиночные АВэкстрасистолы встречаются гораздо реже, чем предсердные или желудочковые, и наблюдаются, как правило, в здоровом сердце у молодых индивидуумов. Как и другие виды экстрасистол, АВэкстрасистолы могут быть интерполированными или сопровождаются паузами; они могут существовать в виде бигеминии, тригеминии или любых других мыслимых арифметических сочетаний (см. рис. 9.11). Они оказывают большое влияние на проведение через АВузел, вызывая значительное замедление или полную блокаду следующего синусового импульса. В большинстве случаев, когда есть подозрения на экстрасистолию АВС, при тщательном анализе ЭКГ обнаруживается действительное наличие атриовентрикулярной парасистолии с редким проявлением эктопических импульсов (рис. 9.28). На практике при выявлении АВэкстрасистол следует предполагать парасистолию, пока не будут получены доказательства наличия другого механизма.

Рис. 9.26. Устранение бигеминии с АВускользанием у двух больных. а — назначение лидокаина ликвидирует желудочковую экстрасистолию и, следовательно, постэкстрасистолические паузы, устраняя тем самым причину возникновения разрядов АВускользания; б — атропин вызывает ускорение синусового ритма и исчезновение АВритма. Одновременно исчезают желудочковые экстрасистолы, возникавшие после продолжительных циклов и поддерживавшие аритмию. После длительной постэкстрасистолической паузы (в конце нижнего фрагмента) вновь отмечается АВускользание и появляется бигеминия ускользания (правило бигеминии).

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 22 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.