WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 22 |

Эхо в атриовентрикулярном соединении На рис. 9.3—9.5 представлены примеры ортоградного (нормального) предсердного возбуждения, медленно проходящего через АВС с последующим возвратом в предсердия (феномен атриовентрикулярного эха). Ранее было общепризнанным, что эхо имеет место внутри АВузла, где медленное проведение (важная предпосылка феномена эха) является нормой [17]. Обнаружение эха в дистальной части основного ствола пучка Гиса в случае АВблокады II степени типа Мобитц 1 (см. рис. 9.4) ясно показывает, что феномен эха может иметь место и в линейных структурах с быстрым проведением, таких как основной ствол пучка Гиса и, возможно, ножки этого пучка. Можно указать и на то, что на уровне ствола пучка Гиса возможно также существование стойкой циркуляторной тахикардии АВС. В большинстве случаев эхоимпульсы появляются в конце периодов Венкебаха, когда длительность интервалов Р—R возрастает до 0,3 с или более. Надо сказать, что независимо от причин возрастание длительности Р—R до указанных величин способствует возвращению импульса в предсердия (рис. 9.33). Существует и эхо в обратном направлении (т. е. возвращение идиовентрикулярного импульса, повернувшегося на 180° внутри АВузла, обратно в желудочки), однако оно наблюдается реже, чем ортоградное эхо; это, вероятно, объясняется тем, что чаще всего ЖЭ застает АВузел в состоянии рефрактерности, вызванной распространением ортоградной синусовой волны, и не может проникнуть в АВС.

Рис. 9.33. ЭКГ пациентки 31 года с трудно определяемым заболеванием сердца, у которой в течение нескольких лет наблюдались желудочковые экстрасистолы с вариабельными интервалами сцепления.

Скрытое проведение преждевременного возбуждения желудочков в ЛВС либо блокировало последующую синусовую волну (сокращения 2, 8 и 10, фрагмент Б), либо увеличивало интервал Р—R (сокращения 4, 8 и 12, фрагмент А). После увеличения интервала Р—R деполяризующий, импульс, медленно проходящий через АВузел, возвращается (феномен эхо) в предсердия, вызывая появление отрицательной Рволны (направленные вверх стрелки на обеих лестничных диаграммах). Вслед за ретроградной активацией предсердий отмечается также отражение импульса в желудочки (QPS 6, 10 и 13 на фрагменте А, а также 6 и 15 — на фрагменте Б). Пожалуй, наиболее замечательной особенностью представленных записей является чрезвычайно продолжительное ретроградное проведение через АВсоединение, в результате которого отраженные Рволны располагаются далеко от первоначальной волны. Эти далеко отстоящие ретроградные Рволны были вначале приняты за АВэкстрасистолы.

Парасистолия АВсоединения Как отмечалось при обсуждении ложной АВблокады, экстрасистолические разряды из АВС часто происходят по парасистолическому типу. Это может просто объясняться тем, что другие формы АВэкстрасистол, как правило, постоянно «гасятся» синусовыми импульсами, проходящими через АВС. Чтобы эктопический фокус АВС избежал этой участи, необходимо наличие «блока входа», постулированного для механизма парасистолы. У многих больных с парасистолой АВсоединения частота этой активности очень мала — не более 30 уд/мин, что обусловливает нечастое появление экстравозбуждений. В подобных случаях АВразряды обычно принимают за одиночные атриовентрикулярные экстрасистолы. Пра вильный диагноз может быть поставлен только на основании длительно регистрируемых ЭКГданных (см. рис. 9.28).

АВпарасистолы могут не выйти за пределы АВсоединения. Такие импульсы наиболее часто остаются незамеченными или определяются по их замедляющему эффекту в отношении АВпроведения (ложная АВблокада). Необычный вариант парасистолы АВсоединения, при котором «видимые» разряды были интерполированы между синусовыми ударами, в результате чего частота сокращения желудочков удваивалась, представлен на рис. 9.32.

ГЛАВА 10. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Р. А. Бернфенд, У. Д. Уэлч и Дж. М. Херр (R. A. Bauernfeind, W. J. Welch and J. М. Herre) Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ) имеет следующие электрофизиологические характеристики: 1) внезапное (пароксизмальное) начало и окончание приступа; 2) обычно регулярный ритм, частота которого изменяется лишь постепенно;

3) частота предсердного ритма от 100 до 250 уд/мин, обычно 140—220 уд/мин; 4) частота желудочкового ритма равна частоте предсердного ритма или (при наличии АВблока) ниже; 5) типично суженные комплексы QRS, которые при аберрантном проведении могут расширяться (рис. 10.1).



Механизмы В настоящее время выделено б хорошо изученных типов ПНЖТ [1—5]. Четыре из них связаны с циркуляцией возбуждения: циркуляция с участием аномального пути; циркуляция в АВузле; циркуляция в предсердиях; циркуляция в синусовом узле. Два других, повидимому, связаны с автоматизмом, и источником возбуждений является эктопический фокус, расположенный в предсердиях или в пучке Гиса.

Циркуляция с участием аномального пути. Проводящая система у больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта (выраженное преждевременное возбуждение) обеспечивает идеальные условия для циркуляции: имеются проксимальный общий путь (предсердия), дистальный общий путь (желудочки) и две соединяющих ветви (АВузел и система Гис — Пуркинье, а также пучок Кента). При синусовом ритме имеет место антероградное проведение по обоим соединительным путям, что приводит к слиянию комплексов QRS (рис. 10.2). Однако преждевременное возбуждение предсердий может застать пучок Кента (аномальный путь) в рефрактерном состоянии; в этом случае его проведение в желудочки осуществляется только через АВузел и систему Гис — Пуркинье (нормальный путь), что приводит к сужению комплекса QRS (см. рис. 10.2) [1, 6, 7]. Если задержка антероградного проведения достаточна для полного восстановления возбудимости аномального пути, то волна возбуждения проводится по этому пути ретроградно в предсердия [8, 9]. Если волна возбуждения затем снова пройдет антероградно по нормальному пути в желудочки и ретроградно — по аномальному пути в предсердия и т. д., то возникнет циркуляция возбуждения (см. рис. 10.2). Аналогичное круговое движение может возникнуть при преждевременном возбуждении желудочков, которое блокируется в нормальном пути при ретроградном распространении, но проводится в предсердия по аномальному пути [1, 6, 10].

Рис. 10.1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Рис. 10.2. Проводящая система при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта.

А — синусовый ритм с антеградным проведением по общим путям. Б — преждевременное возбуждение предсердий (звездочка) блокируется в аномальном пути (АЛ), но проводится в желудочки по нормальному пути (НП). В — волна возбуждения проходит затем по АП в предсердия и по НП — в желудочки. Таким образом, инициируется циркуляция возбуждения с участием дополнительного пути.

Описанная здесь циркуляция с участием аномального пути иногда наблюдается у больных без выраженного преждевременного возбуждения желудочков. У таких больных имеются «скрытые» аномальные пути, проводящие только в ретроградном направлении [1,2,8,9].

При циркуляции с вовлечением аномального пути сохраняется последовательная деполяризация предсердий и желудочков. Поскольку проведение в желудочки осуществляется по нормальному пути, комплексы QRS обычно не расширены, и ПНЖТ легко диагностируется по ЭКГ.

Циркуляция в атриовентрикулярном узле. Goldreyer и соавт. полагают, что циркуляция внутри АВузла является основным механизмом развития ПНЖТ [11, 12]. Последующие исследования показали, что субстратом АВузловой циркуляции служит функциональная продольная диссоциация АВузла на два пути (двойной АВузловой путь) [13—18]. Однако неясно, имеет ли эта диссоциация анатомическую основу или же это чисто физиологическое явление [19, 20]. Ввиду того что эти два пути различаются по скорости проведения импульса, они получили название «быстрый» и «медленный» пути АВузла. Имеются убедительные данные в пользу того, что эти пути соединяются как в верхней (проксимальный общий путь), так и в нижней (дистальный общий путь) части АВузла [21, 22].

При синусовом ритме имеет место антероградное проведение по обоим (как быстрому, так и медленному) путям АВузла. Волна возбуждения, проходящая по быстрому пути, первой достигает пучка Гиса; в результате интервал А—Н (предсердия — пучок Гиса) относительно небольшой, а проведение по медленному пути остается скрытым. Однако волна преждевременного возбуждения предсердий может застать быстрый путь в состоянии рефрактерности; в этом случае она распространяется антероградно по медленному пути, в результате чего интервал А—Я будет относительно большим [13—18]. Если задержка антероградного проведения была достаточной и быстрый путь успел восстановить свою возбудимость, волна возбуждения пройдет ретроградно по этому пути до проксимального общего пути [11, 12]. Если затем волна снова пройдет антероградно по медленному пути и ретроградно — по быстрому и т. д., то возникнет ее циркуляция. Аналогичное круговое движение может возникнуть при преждевременном возбуждении желудочков, которое блокируется на медленном пути, но проводится ретроградно по быстрому пути.





Циркуляция в атриовентрикулярном узле иногда наблюдается и в противоположном направлении, т. е. при круговом движении волна распространяется по быстрому пути в антероградном направлении, а по медленному пути — в ретроградном [23, 24]. Этот «необычный» вариант циркуляции в АВузле может быть обусловлен либо преждевременным возбуждением предсердий, которое блокируется на медленном пути, но проводится по быстрому, либо преждевременным возбуждением желудочков, которое блокируется на быстром пути, но проводится по медленному пути.

В большинстве случаев циркуляции в АВузле каждое возбуждение проксимального общего пути распространяется в предсердия, а каждое возбуждение дистального общего пути — в желудочки. Таким образом, наличие ПНЖТ определяется при электрокардиографии.

Циркуляция в синусовом узле и в предсердиях. Циркуляция в синусовом узле запускается следующим образом [25, 26]: преждевременное возбуждение предсердий достигает синусового узла, когда его ткани на одном конце еще сохраняют рефрактерность (блок входа), но оно может проникнуть в узел с другой стороны, где возбудимость восстановлена. Если волна возбуждения проходит через узел достаточно медленно, то предсердия успевают восстановить свою возбудимость, что позволяет возбудить предсердия со стороны узла (в месте возникновения блока входа). Если волна снова попадает в узел, а затем опять в предсердия, то возникает круговое движение. При предсердной циркуляции волна совершает аналогичное круговое движение по замкнутому пути, образованному только тканью предсердий [26]. Поскольку как синусовая, так и предсердная циркуляция возникает в структурах, находящихся выше АВузла и часто трудно дифференцируемых, она может рассматриваться как единая синоатриальная циркуляция. Синоатриальная циркуляция приводит к тахикардии, если Рволны распространяются в желудочки. Однако в отличие от циркуляции, захватывающей аномальный путь, АВпроведение не является необходимым для поддержания синоатриальной циркуляции [26].

Автоматические эктопические фокусы. Все обсуждавшиеся выше типы ПНЖТ связаны с циркуляцией возбуждения и различаются между собой только по используемым для кругового движения волны структурам сердечных тканей. Однако в некоторых случаях развитие ПНЖТ отражает спонтанное формирование импульса либо в предсердиях, либо в пучке Гиса [3, 27, 28]. Тахикардия этого типа не инициируется преждевременным возбуждением, она возникает самопроизвольно, причем первое возбуждение идентично всем последующим во время данного приступа. Автоматическая эктопическая предсердная тахикардия и синоатриальная циркуляция объединены под названием «пароксизмальная предсердная тахикардия» (ППТ).

Определение механизма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии Хотя для точного определения механизма ПНЖТ обычно требуются электрофизиологические исследования, предварительный диагноз часто ставят еще до их проведения [1]. У больных без выраженного преждевременного возбуждения желудочков наиболее вероятным диагнозом является циркуляция в АВузле [1—5]. Однако наличие некоторых клинических признаков предполагает иной диагноз. Например, если у больного моложе 35 лет без явных признаков заболевания сердца наблюдается ПНЖТ с частотой более 200 уд/мин, следует заподозрить циркуляцию с вовлечением аномального пути даже в случае отсутствия выраженного раннего возбуждения желудочков [3]. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, возникающая только при остром клиническом состоянии, часто является автоматической эктопической предсердной тахикардией [27]. Более ценную информацию, позволяющую поставить точный специфический диагноз, может дать поверхностная электрокардиограмма, на которой определяются начало, длительность и окончание ПНЖТ. Такая электрокардиографическая оценка проводится также при электрофизиологических исследованиях; она подробно обсуждается в соответствующих разделах.

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 22 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.