WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 22 |

Электрофизиологически» исследования В большинстве случаев ПНЖТ специфического типа диагностируется при проведении электрофизиологических исследований [1—5]. Циркуляторная тахикардия отличается от автоматической эктопической тахикардии тем, что она может быть вызвана и остановлена при стимуляции сердца [11, 12, 27]. Обычно удается также отличить циркуляцию с вовлечением аномального пути от АВузловой или синоатриальной циркуляции. В этой связи целесообразно рассмотреть отдельно следующие этапы исследований:

1) программная стимуляция предсердий; 2) программная стимуляция желудочков; 3) наблюдения во время пароксизма тахикардии; 4) введение лекарственных препаратов. На каждом из этих этапов может быть получена ключевая диагностическая информация относительно специфического механизма развития ПНЖТ. В большинстве случаев для постановки точного диагноза необходимо совпадение данных, полученных на двух (или более) этапах исследования.

Программная стимуляция предсердий Программная стимуляция предсердий включает тестирование с использованием предсердных экстрастимулов и стимуляцию предсердий с возрастающей частотой. Тестирование предсердий с помощью экстрастимулов проводят до тех пор, пока отмечается рефрактерность в какойлибо части предсердия, тогда как стимуляцию с возрастающей частотой продолжают до момента возникновения АВблока второй степени. При том и другом методах стимуляции осуществляется в верхней части правого предсердия и (нередко) еще в какомлибо месте, например в области коронар ного синуса. Программная стимуляция предсердий с одновременной ЭГрегистрацией активности пучка Гиса может дать ценную диагностическую информацию.

Программная стимуляция предсердий может выявить раннее возбуждение желудочков, не проявляющееся на фоне синусового ритма [29]. Тесно сцепленные предсердные возбуждения обычно сталкиваются с повышенной рефрактерностью АВузла и поэтому проводятся по нормальному пути с увеличенной задержкой, тогда как время их проведения по аномальному пути не изменяется или возрастает незначительно. Таким образом, возбуждения с коротким интервалом сцепления могут повысить степень преждевременности возбуждения желудочков, что проявляется расширением комплекса QRS и укорочением интервала Н—V (пучок Гиса — желудочки). В редких случаях способность аномального пути к антероградному проведению зависит от направления подхода к нему волны возбуждения предсердий, поэтому преждевременное возбуждение желудочков может обнаруживаться только при программной стимуляции и со стороны коронарного синуса [29]. Выявление преждевременного возбуждения предполагает наличие циркуляции с вовлечением аномального пути.

Программная стимуляция предсердий обеспечивает получение информации о состоянии антероградного нормального пути проведения, которое у больных с ПНЖТ обычно превосходное. При циркуляции с участием аномального пути нормальный путь служит антероградным звеном замкнутой цепи и способен к повторному антероградному проведению возбуждения с небольшой длительностью циклов [30]. При циркуляции в АВузле один из его путей (обычно медленный) служит антероградным звеном замкнутой цепи и должен осуществлять повторное проведение в антероградном направлении [24, 31]. Хотя для поддержания предсердной тахикардии любого типа не требуется наличия антероградного нормального пути, такая тахикардия часто сопровождается проведением 1:1 по нормальному пути.

Наличие двойного антероградного пути в АВузле диагностируется в том случае, если при тестировании предсердий с помощью экстрастимулов определяются разрывы на кривых (А1—A2, H1—Н2 и А1—A2, А2—Н2) проведения через АВузел [13—18]. Такие разрывы появляются при проведении импульса от относительно поздних экстрастимулов по быстрому пути (относительно короткие интервалы A2—Н2), однако возбуждение, вызванное несколько более ранними экстрастимулами, блокируется в быстром пути и распространяется по медленному пути, вследствие чего интервал A2—Н2 резко увеличивается (рис. 10.3). Подобные кривые АВпроведения регистрируются у большинства больных с обычными вариантами АВузловой циркуляции. Однако у некоторых больных с тахикардией этого типа не удается выявить такие разрывы кривой по той причине, что эффективный рефрактерный период быстрого пути у них короче функционального рефрактерного периода предсердий или же время проведения по быстрому и медленному путям практически одинаково [32—34]. Таким образом, невозможность продемонстрировать разрывность кривых проведения по АВузлу не исключает диагноза АВузловой циркуляции. Кроме того, наличие подобных разрывов не является специфичным диагностическим признаком циркуляции по АВузлу, так как такие разрывные кривые наблюдаются у 5—10 % больных без АВузловой циркуляции, включая редких больных с циркуляцией, использующей аномальный путь, или с различными типами предсердной тахикардии [32, 35—37].



Рис. 10.3. Исследование с помощью эстрастимуляции предсердий у больного с раздвоением антероградного пути в АВузле и с АВузловой циркуляторной тахикардией (обычная разновидность).

На каждом из фрагментов (А—В) представлены ЭКГ в I отведении, а также электрограммы верхней части правого предсердия (ВПП) и пучка Гиса (ПГ). Вертикальные линии проведены с интервалом I с. Фрагмент A: A1—A2 = 270 мс; A2 проводится по быстрому пути (А2—Н2= 130 мс), поэтому синусовый ритм восстанавливается. Фрагмент Б: А1—А2=270 мс; Аг блокируется на быстром пути и проводится по медленному пути (A2—Н2= 300 мс), вызывая циркуляторную тахикардию. Фрагмент В: A1—A2=250 мс; Аг блокируется как на быстром, так и на медленном пути, синусовый ритм снова восстанавливается. Ае — отраженное возбуждение предсердий; МСИ — межстимуляционный интервал.

Если ПНЖТ вызывается во время программной стимуляции предсердий, необходимо определить, не связано ли ее возникновение с какойлибо специфической характеристикой АВпроведения. Инициация циркуляции с вовлечением аномального пути при возбуждении предсердий требует наличия блока аномального пути в антероградном направлении (нормализация комплекса QRS у больных с выраженным ранним возбуждением), а также достаточной задержки антероградного проведения возбуждения в желудочки по нормальному пути, что позволяет аномальному пути восстановить свою возбудимость [1, 6—9]. Критическая задержка возможна прежде всего в АВузле (увеличение интервала А—Н) или в дистальной части проводящей системы (увеличение интервала Н—V или функциональный блок ножки пучка Гиса, расположенной на той же стороне, что и аномальный путь) [8, 9, 38]. Индукция АВузловой циркуляции обычного типа при возбуждении предсердий требует антероградного блокирования быстрого пути и достаточной задержки проведения по медленному пути (критический интервал А—Н для восстановления возбудимости быстрого пути. Хотя обычно осуществляется проведение в желудочки, циркуляция в АВузле иногда вызывается при возбуждении предсердий, которое блокируется дистальнее пучка Гиса или даже проксимальнее этого пучка (предположительно в АВузловой ткани дистальнее пути циркуляции) [21]. Индукция необычного варианта циркуляции в АВузле при возбуждении предсердий требует антероградного блокирования медленного пути и распространения возбуждения по быстрому пути [39]. При антероградном проведении по быстрому пути антероградный блок медленного пути не проявляется и его существование может лишь предполагаться. Хотя синоатриальная циркуляция может быть вызвана парным возбуждением предсердий с коротким интервалом сцепления, стандартные электрофизиологические методы не позволяют выяснить необходимые для этого специфические характеристики внутрипредсердного проведения [25, 26]. Наличие или отсутствие АВпроведения несущественно для индукции синоатриальной циркуляции [26].

Значение специфического характера тахикардии, индуцированной при программной стимуляции предсердий, можно обобщить следующим образом: если тахикардия вызывается возбуждением предсердий, которое блокируется проксимальнее пучка Гиса, предполагается диагноз синоатриальной циркуляции возбуждения; такой характер индуцированной тахикардии лишь изредка наблюдается у больных с АВузловой циркуляцией и несовместим с циркуляцией, вовлекающей аномальный путь. Последний диагноз также исключается, если тахикардия вызывается возбуждением предсердий, которое блокируется дистальнее пучка Гиса. И наоборот, доказанная необходимость проведения по пучку Гиса для индукции тахикардии исключает диагноз синоатриальной циркуляции; если же требуется проведение через желудочки, можно исключить и циркуляцию в АВузле; остается единственный неотвергнутый диагноз — циркуляция возбуждения с вовлечением аномального пути. Если для вызова тахикардии явно необходима критическая величина интервала А—Н, то наиболее вероятен диагноз циркуляции в АВузле или циркуляции с участием аномального пути; если же индукции пароксизма способствует увеличение интервала Н—V или функциональный блок ножки пучка Гиса, то ставится диагноз циркуляции с вовлечением аномального пути.





Хотя изложенные выше соображения часто весьма полезны и в некоторых случаях позволяют поставить специфический диагноз, их практическое использование иногда затруднительно. Диагностическая ценность информации, получаемой при тестировании предсердий с помощью экстрастимулов, часто весьма ограничена [11]. Поскольку больные с ПНЖТ обычно имеют прекрасное антероградное проведение по нормальному пути, функциональный рефрактерный период предсердий у них часто бывает больше эффективного рефрактерного периода АВузла. Тахикардия вызывается наиболее тесно сцепленными предсердными экстрастимулами, которые проводятся с наибольшими интервалами Ач—Нч и A2—V2. Таким образом, часто остается неясным, от чего зависит индукция тахикардии — от наличия короткого интервала А\—Аа (предполагающего синоатриальную циркуляцию), длинного интервала А2—Н2 (предполагающего циркуляцию в АВузле) или длинного интервала А2—V2 (предполагающего циркуляцию с использованием аномального пути). В этой ситуации целесообразно проведение частой стимуляции предсердий [12]. Сначала определяется частота предсердной стимуляции, при которой в АВузле возникает блок второй степени типа 1, »после чего стимуляция с этой частотой повторяется обычно 30 или 40 раз. При этом интервал A1—A1 постоянен, но проведение последнего вызванного возбуждения изменяется. Некоторые из этих возбуждений блокируются в АВузле, часть импульсов проводится с короткими интервалами А—Н и A—V, другая часть — проводится с длинными интервалами А—Н и А—V. Подобная вариабельность позволяет определить, чем вызывается пароксизм тахикардии — блокированием возбуждения предсердий или его антероградным проведением и критическим интервалом А—Н или А—V.

Программная стимуляция желудочков Программная стимуляция желудочков включает тестирование желудочков с помощью одиночных экстрастимулов и стимуляцию желудочков с возрастающей частотой. Нанесение экстрастимулов осуществляется до тех пор, пока в какойлибо части желудочков отмечается рефрактерность, стимуляция с возрастающей частотой проводится до момента возникновения АВблока второй степени. Во время программной стимуляции желудочков у больных с ПНЖТ целесообразно провести ЭГрегистрацию в нескольких точках предсердий.

Программная стимуляция желудочков позволяет получить информацию о состоянии предсердножелудочкового проведения, которое у больных с ПНЖТ обычно оказывается превосходным. При циркуляции с вовлечением аномального пути этот путь является ретроградным звеном замкнутой цепи и способен к повторному ретроградному проведению с небольшой длительностью циклов [30]. При АВузловой циркуляции один из путей в АВузле (быстрый путь при обычном варианте) является ретроградным звеном замкнутой цепи и должен быть способным к многократному проведению в ретроградном направлении [31]. Для возникновения предсердной тахикардии по механизму синоатриальной циркуляции не требуется интактное ВАпроведение [26]. Таким образом, установление отсутствия ВАпроведения или возникновения ВАблока при низкой частоте стимуляции свидетельствует о наличии одного из вариантов предсердной тахикардии.

Если ВАпроведение оказывается в превосходном состоянии, необходимо определить, каким образом оно осуществляется — через нормальную проводящую систему или по аномальному пути. Когда для ретроградного проведения используется нормальный путь, наиболее раннее возбуждение регистрируется на ЭГ в нижней части правого предсердия около межпредсердной перегородки (электрограмма пучка Гиса) или на входе в коронарный синус [40]. Таким образом, если начало ретроградной активности предсердий определяется в другом месте, то предполагается существование ретроградно проводящего аномального пути [1, 9]. Хотя нормальная ретроградная последовательность активации свидетельствует о том, что ВАпроведение осуществляется через нормальную проводящую систему, эти данные совместимы и с проведением по аномальному пути, расположенному в перегородке.

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 22 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.