WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 22 |

Целесообразно исследовать временное соотношение ретроградной деполяризации пучка Гиса и ретроградной деполяризации предсердий. При экстрастимуляции желудочков с коротким интервалом сцепления зубец Н2. часто возникает после зубца V2 [41]. Если интервал V2—А2 удлиняется в той же степени, что и интервал V2—Н2, то пучок Гиса, вероятно, является частью пути ВАпроведения. И наоборот, если интервал V2—А2 остается относительно постоянным при увеличении интервала V2—Н2, так что зубец Н2 приближается или появляется даже позднее A2, тогда пучок Гиса не может быть частью пути, используемого для проведения возбуждения из желудочков в предсердия, и должен существовать ретроградно проводящий аномальный путь [1, 42].

Декрементное ВАпроведение, проявляющееся постепенным увеличением интервалов V—А по мере уменьшения длительности цикла стимуляции желудочков, предположительно присутствует, если возбуждение проходит через нормальную проводящую систему, и отсутствует при проведении по аномальному пути. Однако на практике ретроградное проведение по нормальной проводящей системе часто не определяется как декрементное, а ретроградное проведение по аномальному пути, хотя оно обычно и не является декрементным, иногда может быть таковым, что описано в ряде случаев [43, 44].

С клинической точки зрения весьма важно установить наличие или отсутствие ретроградно проводящего аномального пути. Если такой путь имеется, то вероятность диагноза циркуляции с вовлечением аномального пути очень высока. И наоборот, отсутствие аномального пути ретроградного проведения, как правило, исключает этот диагноз.

Для выяснения механизма развития пароксизмальной тахикардии определяются разрывы на кривых проведения V1—V2. и V2—А2. Иногда одна часть (быстрая или медленная) кривой отражает проведение по аномальному пути, а другая — по нормальному пути [9, 10]. В этом случае в точке разрыва часто наблюдается существенное изменение последовательности ретроградной активации предсердий. В других случаях разрывы на кривых V1—V2 и V2—А2 отражают наличие в АВузле двух (быстрого и медленного) путей ретроградного проведения, что служит субстратом для необычного варианта циркуляции в АВузле [23, 24]. Недавно было показано, что при переключении ретроградного проведения быстрого пути на медленный может отмечаться слабое изменение последовательности активации предсердий; проведение по медленному пути способствует относительно ранней активации левой стороны межпредсердной перегородки [42, 45]. В других случаях разрывы на кривых отражают лишь смещение V—Нпроведения с правой ножки пучка Гиса на левую ножку — находка, не имеющая диагностической значимости при определении механизма тахикардии [46].

Целесообразен также анализ специфических событий, связанных с индукцией ПНЖТ при программной стимуляции желудочков. Иногда у больных с синоатриальной циркуляцией проведение из желудочков в предсердия оказывается в превосходном состоянии, что позволяет достичь критического интервала А1—А2 при экстрастимуляции желудочков. В этом случае характерная картина начала пароксизма тахикардии состоит в том, что сразу за возбуждением предсердий (А2) следует его отраженное возбуждение (А3), которое может пройти в желудочки [26]. Если же при экстрастимуляции желудочков вызывается циркуляция в АВузле или циркуляция с вовлечением аномального пути, наблюдается иная картина начала тахикардии: сразу за А2 следует отраженное возбуждение желудочков (V3) и лишь затем — отраженное возбуждение предсердий (А3). Индукция необычного варианта АВузловой циркуляции при возбуждении желудочков требует ретроградного блокирования быстрого пути и проведения возбуждения по медленному пути с достаточной задержкой (критический интервал V—А), позволяющей быстрому пути восстановить свою возбудимость. Следовательно, такой диагноз предполагается в том случае, когда установлено наличие двух путей ретроградного проведения в АВузле и показано, что для инициации тахикардии требуется достижение критической величины (медленный путь) интервала V2—А2. Критическую величину интервала V—А, необходимую для инициации тахикардии этого типа, часто удается определить при многократном повторении стимуляции желудочков с высокой частотой, при которой возникает ВАблок второй степени типа 1.

Но даже при тщательной оценке характеристик тахикардии, индуцированной программной стимуляцией желудочков, обычно не удается дифференцировать циркуляцию с участием аномального пути и обычный вариант циркуляции в АВузле, так как в обоих случаях наиболее важные события оказываются скрытыми. Индукция циркуляции с вовлечением аномального пути требует ретроградного проведения по аномальному пути с одновременным ретроградным блокированием проведения в дистальной части АВузла (скрытое событие), тогда как для индукции обычного варианта АВузловой циркуляции необходимы ретроградное проведение по быстрому пути и ретроградное блокирование дистальной части медленного пути (скрытое событие). Однако для дифференциации этих двух типов тахикардии может успешно использоваться и другая информация, например данные определения последовательности ретроградной активации предсердий во время индукции тахикардии [9].



Наблюдение во время приступа тахикардии Возможность инициации и оценки ПНЖТ в электрофизиологической лаборатории является решающим фактором для выяснения механизма развития тахикардии. Если тахикардию не удается вызвать с помощью стимуляции, то предположительный (но не окончательный) диагноз можно поставить на основании присутствия аномального пути ретроградного проведения или двух путей антероградного проведения в АВузле. Обследование больных с ПНЖТ целесообразно начать с определения связи между Рволнами (или данными предсердных ЭГ) и комплексами QRS (рис. 10.4). При циркуляции с участием аномального пути обязательным является соотношение Рволн и комплексов QRS 1:1. Циркуляция в АВузле может продолжаться, несмотря на возникновение блока между замкнутым путем и предсердиями (явный ВАблок) или между замкнутым путем и желудочками (явный АВблок) [20—22,47]. При любом типе предсердной тахикардии антероградного проведения возбуждения в желудочки не требуется и обычным является развитие АВблока (пароксизмальная предсердная тахикардия с блоком).

Сказанное выше можно резюмировать следующим образом: продолжение приступа ПНЖТ, несмотря на возникновение АВблока, предполагает наличие предсердной тахикардии какоголибо типа, но оно совместимо и с любым вариантом циркуляции в. АВузле. Однако такая находка исключает диагноз циркуляции с вовлечением аномального пути. С другой стороны, продолжение ПНЖТ, несмотря на развитие ВАблока, предполагает диагноз циркуляции в АВузле (или тахикардия пучка Гиса).

Когда ПНЖТ характеризуется соотношением Рволн и комплексов QRS 1:1, целесообразно провести оценку временной связи между этими событиями (см. рис. 10.4) [1—5]. При циркуляции с участием аномального пути антероградное проведение по нормальному пути обычно требует больше времени, чем ретроградное проведение по аномальному пути. Поэтому Рволны обычно располагаются в первой половине интервала R—R (Р после QRS).

Рис. 10.4. Три типа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. На каждом фрагменте представлены ЭКГ во II отведении и электрограмма верхней части правого предсердия (ВПП). Вертикальные линии проведены с интервалом 1 с. А — циркуляция с использованием аномального пути проведения; отношение деполяризации предсердий и желудочков составляет I : 1, причем деполяризация предсердий наблюдается в первой половине интервала Р—R (Р после QRS). Б— циркуляция с участием АВузла (обычная разновидность); возбуждение предсердий происходит одновременно с возникновением комплексов QRS. В — предсердная тахикардия, продолжающаяся, несмотря на блокирование АВпроведения (звездочкой отмечено блокированное возбуждение предсердий).

При обычном варианте циркуляции в АВузле после антероградного проведения возбуждения по медленному пути ретроградное проведение по быстрому пути в предсердия происходит одновременно с антероградным проведением в желудочки через систему Гис — Пуркинье. Поэтому Рволны часто возникают одновременно с комплексами QRS, но могут появляться и несколько раньше или позже. При необычном варианте циркуляции в АВузле после антероградного проведения по быстрому пути антероградное распространение возбуждения по системе Гис — Пуркинье осуществляется быстрее, чем ретроградное проведение по медленному пути, поэтому Рволны обычно располагаются во второй половине интервала R—R (Р перед QRS). При любом типе предсердной тахикардии связь между Рволнами и комплексами QRS определяется частотой предсердного ритма и интервалом Р—R: Рволны обычно располагаются непосредственно перед комплексами QRS, но при учащенном предсердном ритме или АВблоке первой степени они могут возникать и после QRS.





Итак, если во время ПНЖТ Рволны возникают одновременно (или почти одновременно) с комплексами QRS, то наиболее вероятный диагноз — обычный вариант циркуляции в АВузле. Если Рволны следуют за комплексами QRS, то вероятен диагноз циркуляции с вовлечением аномального пути проведения или обычный вариант АВузловой циркуляции. Если же Рволны предшествуют комплексам QRS, то наиболее вероятен диагноз пред сердной тахикардии или необычного варианта циркуляции в АВузле. Однако эта последняя связь отмечается иногда и у больных при циркуляции с участием аномального пути (когда аномальный путь проводит медленно) [42].

Целесообразно также проанализировать последовательность активации предсердий во время приступа ПНЖТ. Нормальная ретроградная последовательность (первой деполяризуется нижняя часть межпредсердной перегородки) предполагает наличие циркуляции в АВузле, однако аналогичная последовательность может наблюдаться и при циркуляции с использованием аномального перегородочного пути или при предсердной тахикардии с эктопическим фокусом в нижней части межпредсердной перегородки [9]. И наоборот, аномальная последовательность ретроградной активации предсердий свидетельствует о присутствии циркуляции с вовлечением аномального пути или о наличии предсердной тахикардии. Последовательность активации предсердий и форма Рволны используются также для дифференциации циркуляции в синусовом узле и циркуляции в предсердиях [25, 26].

Появление или исчезновение функционального блока ножки пучка Гиса при ПНЖТ может дать ценную информацию, позволяющую поставить диагноз циркуляции с участием аномального пути. При тахикардии этого типа возникновение функционального блока ножки, расположенной с той же стороны, что и аномальный путь, сопровождается постепенным увеличением интервала V—А [7, 8, 48]. Это увеличение составляет менее 25 см, если аномальный путь располагается в перегородке, и более 35 мс — при его локализации в свободной стенке желудочков [49]. Поскольку возрастание интервала V—А может частично компенсироваться проведением по антероградному звену замкнутого пути (АВузел), может отмечаться незначительное соответствующее увеличение (или даже отсутствие такового) длительности цикла тахикардии [48—50]. Функциональный блок ножки пучка, располагающийся контрлатерально аномальному пути, не влияет ни на интервал V—А, ни на длительность цикла тахикардии. При циркуляции в АВузле или в случае предсердной тахикардии возникновение функционального блока любой из ножек не скажется на длительности цикла тахикардии.

Тестирование желудочков с помощью экстрастимулов во время пароксизма тахикардии также целесообразно при диагностике циркуляции с участием аномального пути. При тахикардии такого типа иногда удается продемонстрировать «перезапуск» предсердий с помощью экстрастимула желудочков, нанесенного в тот момент, когда пучок Гиса начинает использоваться для антероградного проведения [7, 8]. Эта находка говорит о том, что для ретроградного проведения использовался аномальный путь, который, вероятно, составляет часть замкнутой цепи. Невозможность перезапуска предсердий желудочковым экстрастимулом не имеет существенного диагностического значения. Это наблюдается не только в случае циркуляции в АВузле и при предсердной тахикардии, но и во многих случаях циркуляции с вовлечением аномального пути, особенно если частота тахикардии высока или место стимуляции желудочков удалено от аномального пути.

Введение лекарственных препаратов Введение препаратов часто имеет ограниченную ценность для диагностики специфического типа ПНЖТ. Расчет на то, что использование медикаментов поможет определить, каким образом осуществляется ВАпроведение — по нормальной проводящей системе или аномальному пути, редко оправдывается. Сердечные гликозиды, бетаблокаторы или верапамил обычно одинаково слабо влияют на рефрактерность аномального и нормального путей при проведении в ретроградном направлении [52—56]. Антиаритмические препараты I класса существенно увеличивают рефрактерность аномального и нормального путей, проводящих в ретроградном направлении [56—58].

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 22 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.