WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 22 |

Введение сердечных гликозидов, бетаблокаторов или верапамила способно дать полезную информацию благодаря повышению рефрактерности АВузла при антероградном проведении. Например, такое повышение рефрактерности может вызвать блокирование ранних предсердных экстрастимулов в АВузле, что позволит определить, насколько необходимо для инициации ПНЖТ антероградное проведение к пучку Гиса. Повышение рефрактерности может также потенцировать развитие АВблока во время предсердной тахикардии. Значение этих наблюдений обсуждалось в предыдущих разделах этой главы.

Использование лекарственных препаратов целесообразно также в том случае, когда, несмотря на наличие аномального пути или двух проводящих путей в АВузле, пароксизмальная тахикардия не может быть вызвана изза повышенной рефрактерности АВузла. В этой ситуации атропин или изопротеренол может уменьшить рефрактерность АВузла, позволив тем самым вызвать тахикардию [59].

Стратегия диагностики В предыдущих разделах этой главы обсуждались методы, которые могут применяться при диагностике наиболее часто встречающихся типов ПНЖТ. Однако проведение электрофизиологических исследований у больного с ПНЖТ не должно предусматривать лишь сбор информации в жестко заданной последовательности. Подобные исследования должны осуществляться достаточно гибко, с направленностью на получение информации, наиболее необходимой для постановки дифференциального диагноза в данный момент. Например, если проблема состоит в дифференциации синоатриальной и АВузловой циркуляции, то наиболее целесообразно проведение ритмической стимуляции предсердий с частотой, вызывающей блок второй степени в АВузле. И наоборот, такой подход не обеспечивает получения необходимой информации при дифференциальной диагностике между циркуляцией в АВузле и циркуляцией с вовлечением аномального пути проведения.

Иногда до начала электрофизиологических исследований не удается поставить предварительный дифференциальный диагноз. В этом случае исследования должны начинаться с программной стимуляции желудочков. Если ВАпроведение отсутствует, то весьма вероятен диагноз предсердной тахикардии. Если же оно функционирует, то наличие или отсутствие ретроградно проводящего аномального пути может определяться по последовательности ретроградной активации предсердий и по временной связи между деполяризацией пучка Гиса и деполяризацией предсердий. Если ретроградно проводящий аномальный путь может быть исключен, то целесообразно провести стимуляцию предсердий с высокой частотой для дифференциации синоатриальной и АВузловой циркуляции.

Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии Клинический спектр пароксизмальной наджелудочковой тахикардии довольно широк. Частота приступов у больных с ПНЖТ значительно варьирует. Более того, тяжесть симптомов во время ПНЖТ зависит от частоты тахикардии, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний сердца и от длительности приступа. Многие больные с редкими или хорошо переносимыми приступами не нуждаются в лечении. Однако в большинстве случаев необходимо проведение лечения с целью прекращения острого приступа тахикардии или предотвращения повторных приступов.

Купирование острого приступа Суть метода купирования острого приступа ПНЖТ можно пояснить на примере циркуляции с вовлечением аномального пути. Круговое движение возбуждения (и, следовательно, ПНЖТ) продолжается до тех пор, пока замкнутый путь, по которому проходит волна, остается возбудимым (рис. 10.5). Если волна на своем пути сталкивается с рефрактерной тканью и блокируется, круговое движение прерывается и приступ тахикардии прекращается (см. рис. 10.5). У больного с острым приступом тахикардии целью терапии является повышение рефрактерности антероградного звена пути (нормальный путь проведения) или ретроградного звена (аномальный путь), достаточное для блокирования циркулирующей волны [30]. Эти соображения справедливы и в случае АВузловой циркуляции, где целью лечения является увеличение рефрактерного периода в быстром или медленном пути в АВузле [31].



Для прекращения острого приступа ПНЖТ используется несколько различных методик. Первым обычно применяется воздействие на парасимпатическую нервную систему, например массаж каротидного синуса (или синуса Вальсавы) [60]. Такое воздействие может в достаточной степени повысить рефрактерность АВузла и остановить приступ тахикардии. Для повышения рефрактерности в одном из звеньев замкнутой цепи используется и внутривенное введение лекарственных препаратов. Верапамил, сердечные гликозиды и бетаблокаторы способны увеличить рефрактерность АВузла, а прокаинамид — рефрактерность аномального пути ретроградного проведения или ретроградно проводящего быстрого пути в АВузле (при обычном варианте АВузловой циркуляции) [56, 61]. В повседневной практике препаратом выбора является верапамил (внутривенное введение 5—10 мг), поскольку в 90 % случаев он позволяет в течение нескольких минут прекратить циркуляцию с вовлечением аномального пути или АВузловую циркуляцию, причем побочные эффекты наблюдаются очень редко [54, 55]. Эффективность внутривенного введения сердечных гликозидов, бетаблокаторов и прокаинамида в этой ситуации не установлена. Однако даже если эти препараты оказываются эффективными, они действуют обычно медленнее, чем верапамил.

Рис. 10.5. Проводящая система при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта (см. рис. 10.2).

А — циркуляция с использованием аномального пути. Б— циркуляторное движение волны блокируется в антеградном звене вследствие повышения рефрактерности АВузла. В — циркуляция импульсов блокируется в ретроградном звене в связи с повышенной рефрактерностью аномального пути проведения.

Приступы ПНЖТ обычно связаны с циркуляцией возбуждения, поэтому их можно прекратить с помощью стимуляции. Если место и частота стимуляции выбраны правильно, то вызванное возбуждение может проникнуть в замкнутую цепь и сделать ее рефрактерной [6, 11]. Для прекращения одиночного приступа ПНЖТ обычно требуется введение катетерного электрода. Однако разработка искусственных водителей ритма, запускаемых радиосигналом, сделала возможным использование постоянных электродов, вживленных в сердце и обеспечивающих прекращение повторяющихся приступов ПНЖТ [62]. Этот метод лечения применяется, как правило, у больных с невосприимчивостью (или непереносимостью) к существующим пероральным формам антиаритмических препаратов. До имплантации радиоуправляемого пейсмекера необходимо провести электрофизиологические исследования, позволяющие установить, что тахикардия действительно связана с циркуляцией возбуждения и предлагаемое положение электрода обеспечивает проникновение вызванного возбуждения в замкнутую цепь. Для купирования приступов ПНЖТ, очень плохо переносимых или рефрактерных к другим формам лечения, может применяться воздействие мощным импульсом постоянного тока.

О лечении больных с более редкими вариантами ПНЖТ известно относительно мало. Синоатриальную циркуляцию часто удается купировать с помощью массажа каротидного синуса [26]. Автоматическая эктопическая предсердная тахикардия обычно резистентна к медикаментозному лечению [28]. Однако в этой ситуации введение верапамила, сердечных гликозидов или бетаблокаторов может в достаточной степени повысить рефрактерность АВузла и нормализовать ритм желудочков (ППТ с блоком).

Предупреждение повторных приступов Некоторым больным с повторяющимися приступами ПНЖТ требуется лечение, направленное на предотвращение развития очередного приступа. В большинстве случаев перорально назначаются антиаритмические препараты для поддержания повышенной рефрактерности в какомлибо звене замкнутой цепи, что препятствует возникновению циркуляции. Применяемые с этой целью препараты включают сердечные гликозиды, бетаблокаторы, верапамил, прокаинамид, хинидин и дизопирамид. Любой из этих препаратов может оказаться эффективным, поэтому ни одному из них не отдается предпочтения [56, 61]. Верапамил, назначенный перорально для предупреждения повторных приступов ПНЖТ, не столь часто эффективен, как при внутривенном введении для купирования острого приступа [55].





Если повторяющиеся приступы ПНЖТ не сопровождаются тяжелыми симптомами, при выборе терапии разумнее всего использовать метод проб и ошибок. Поскольку любой из доступных антиаритмиков может быть эффективным, врачу следует начать с препарата (или комбинации препаратов), хорошая переносимость которого наиболее вероятна у данного больного. Поэтому пробную терапию часто начинают с сердечных гликозидов или бетаблокаторов, назначаемых отдельно или в комбинации. Если они оказываются неэффективными в предупреждении повторных приступов, можно назначить один из антиаритмических препаратов I класса. Использование метода проб и ошибок позволяет подобрать эффективную лекарственную терапию в разумные сроки.

Рис. 10.6. Записи, полученные при серийных электрофизиологических исследованиях с использованием препаратов у больного с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, обусловленной циркуляцией импульсов в АВузле (обычная разновидность).

На каждом фрагменте (А — Е) представлены ЭКГ во II отведении и электрограмма верхней части правого предсердия (ВПП). Пароксизмальная тахикардия вызывалась стимуляцией.предсердий (стрелки). Индуцированная тахикардия сохранялась > при контрольных исследованиях (А), после введения оуабаина (Б) и после введения пропранолола (В). При одновременном введении оуабаина и пропранолола (Г) вызванная тахикардия была неустойчивой вследствие блока антероградного проведения по медленному пути (последнее отраженное возбуждение предсердий (Е) не сопровождается комплексом QRS). После введения прокаинамида (Д) вызванная тахикардия также была неустойчивой, но на этот раз изза блока ретроградного проведения по быстрому пути (последний комплекс QRS не связан с предсердным эхо) [56].

Электрофармакологическое тестирование Вышеописанный метод проб и ошибок неприменим в тех случаях, когда повторяющиеся приступы ПНЖТ сопровождаются появлением выраженной симптоматики или же нечувствительны к нескольким лекарственным препаратам. В подобной ситуации возможно проведение электрофармакологического тестирования (рис. 10.6) [56, 61, 63]. Сначала осуществляется контрольное электрофизиологическое исследование для выяснения механизма развития тахикардии и подтверждения того, что приступ надежно индуцируется при программной стимуляции сердца. По окончании контрольного исследования устанавливают 6полюсный катетерный электрод, располагая его так, чтобы два дистальных полюса могли использоваться для стимуляции верхушки правого желудочка, а 4 проксимальных полюса — для регистрации активности и стимуляции со стороны правого предсердия. Затем последовательно вводятся имеющиеся антиаритмические препараты и проверяется их способность предотвращать повторное возникновение поддерживающейся тахикардии. Если препарат демонстрирует свою эффективность, обычно удается выяснить место его действия. Например, перорально введенный прокаинамид может предупреждать повторное возникновение циркуляции с участием аномального пути, существенно повышая рефрактерность ретроградного аномального пути. Повышение рефрактерности подтверждается определением значительного снижения максимальной частоты стимуляции желудочков, при которой сохраняется 1:1 ВАпроведение.

В большинстве случаев электрофармакологическое тестирование позволяет выявить один или несколько антиаритмических препаратов, способных предупреждать повторные приступы устойчивой тахикардии. Долговременное пероральное применение одного из этих препаратов обычно успешно предотвращает возобновление поддерживающейся ПНЖТ [56, 61]. Иногда в ходе такого тестирования не удается подобрать адекватный антиаритмик. В подобных случаях следует рассмотреть возможность хирургического лечения или проведения какойлибо трансвенозной аблятивной процедуры.

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 22 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.